Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Гипертрофия обоих предсердий - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ
Гипертрофия обоих предсердий у детей встречается относительно часто. Как правило, биатриальная гипертрофия имеет место при одновременном поражении ми трального и трикуспидального клапанов, при дефектах межпредсердной перегородки и некоторых других комбинированных врожденных пороках сердца (например, при транспозиции магистральных сосудов с дефектом межпредсердной перегородки и др.). Кроме того, биатриальное увеличение — частый спутник хронических кардитов. Диагностика биатриальной гипертрофии сложнее изолированной, так как стушевывается основной электрокардиографический закон — биоэлектрическая асимметрия, но легче, чем диагностика бивентрикулярной гипертрофии. Последнее объясняется тем, что в зубце Р инициальная часть соответствует активации правого, а терминальная — левого предсердия.

Электрокардиограмма
Рис. 76. Электрокардиограмма Андрея С., 9 лет. Объяснение в тексте.
Можно выделить следующие признаки биатриальной гипертрофии у детей:
а)            двухфазный Pv (Н—). Амплитуда инициального отклонения более 1,5 мм и несколько меньше (1 мм и более) — терминального. Однако ширина отрицательной волны PV] достаточно большая и составляет иногда 0,03 — 0,04 с;
б)           высокий уширенный и расщепленный зубец Р в отведениях от конечностей и прекардиальных. При этом в отведениях II, III, aVF и правых прекардиальных (V2V3) он остроконечный, высокий (отражение активации правого предсердия), а в отведениях I, II, aVL и левых грудных — уширенный -и расщепленный (отражение активации левого предсердия);
в)            увеличенная амплитуда (2 мм и более) зубца Р в отведениях от конечностей при уширении его в этих же отведениях до 0,12 с и более;
г)            индекс Макруза, равный 1 или 1,6, при одновременном уширении зубца Р и удлинении интервала Р —R.
Сочетание указанных признаков позволяет с наибольшей вероятностью поставить диагноз биатриальной г ипертрофии. Следует отметить, что специфичность приведенных признаков неодинаковая. Наиболее достоверным следует считать первый. Степень корреляции этих признаков с различными вариантами биагриального увеличения (масса, давление, объем) требует еще уточнения.
Для иллюстрации приводим следующий пример.
Мальчик Андрей С., 9 лет. Диагноз: хронический кардит. На электрокардиограмме (рис. 76), наряду с изменениями желудочкового комплекса, признаки гипертрофии обоих предсердий: почти эквифазная графика PV] (амплитуда начальной фазы резко увеличена и
почти равна амплитуде большой отрицательной терминальной фазы), уширенный Pi,ii,aVL,v5_6 и одновременно остроконечный и симметричный Р в отведениях aVF, V2V3.
Все это указывает на биатриальную гипертрофию.

ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ

Основой адекватного гемодинамического эффекта является нормально функционирующий миокард желудочков, синхронизм сокращения обеих камер. Различные факторы, влияющие на метаболизм миокарда, а также создающие сопротивление движению тока крови или меняющие его направление, обеспечивают условия более интенсивной работы желудочка и в конечном счете приводят к гипертрофии его. Гипертрофический процесс усиливает биоэлектрическую асимметрию, что определенным образом отражается на графике кривой электрокардиограммы. В идеальных случаях изменения желудочкового комплекса сводятся только к увеличению амплитуды зубцов комплекса QRS, что наблюдается редко и при начальных стадиях. Как правило, увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS сопровождается одновременным их уширением, что указывает па сочетание гипертрофии с изменениями в миокарде (нарушение метаболизма, проводимости и др.). У детей различного возраста гипертрофия миокарда желудочков встречается довольно часто и нередко диагностика ее, особенно в раннем периоде детства, представляет существенные трудности. Выше было также отмечено, что диагностика гипертрофии миокарда желудочков сложнее диагностики увеличения предсердий, ибо здесь меньше улавливается асинхронизм активации левого и правого отделов. Диагностический акцент ставится на основании хронотопографической оценки желудочковых векторов. Число этих векторов чрезвычайно велико и вряд ли в практической деятельности целесообразно их изучение. В условиях анализа векторкардиограмм не представляет трудности оценка векторов возбуждения желудочков каждой 0,005 или 0,01 с. В электрокардиографии это сложнее и общепринятым следует считать изучение трех основных моментных векторов, отражающих последовательность активации миокарда желудочков: перегородочный, или начальный (0,015 с), левожелудочковый или просто желудочковый (0,04 — 0,045 с) и базальный (0,064 с) векторы. Пространственно в норме каждый вектор имеет определенное направление: вектор 0,015 с ориентирован вправо, вперед, вверх или вниз у детей старшего возраста (петля QRS во фронтальной плоскости записывается против хода часовой стрелки) и влево, вперед, вверх или вниз у детей раннего возраста (петля QRS во фронтальной плоскости записывается по ходу часовой стрелки); вектор 0,04 —0,045'с направлен влево вниз (назад) у детей старшего возраста и вправо вверх или вниз у новорожденных. Наконец, вектор 0,064 с также в зависимости от возраста и положения сердца в грудной клетке может иметь два направления вправо: вверх и назад  или влево — вверх — назад. Первый вектор соответствует зубцу Q электрокардиограммы, второй — R и третий — S.
Следует отметить, что целесообразно пользоваться термином «гипертрофия миокарда желудочков» в отличие от предсердий, ибо изменения на электрокардиограмме довольно тесно коррелируют с увеличением мышечной массы. Таким образом, электрокардиографические признаки гипертрофии в своей основе связаны с асимметрией гипертрофического процесса, структурными изменениями в миокарде и электрической позицией сердца. Следует также отметить, что в общем электробалансе сил гипертрофированного миокарда основу составляет ЭДС субэпикардиального слоя. Поэтому все наблюдаемые изменения практически отражают электроситуацию преимущественно этого отдела.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »