Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ ВЕТВИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Дети с полной блокадой правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), как правило, — больные с органическим поражением сердца или коронарных сосудов. В далеко зашедших случаях хронического кардита, когда имеет место выраженный кардиосклероз, документируется полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса),. нередко сочетающаяся с блокадой левой передней ветви. Блокада правой ветви может быть следствием перенесенного ревматизма, миокардита, острого легочного сердца или обусловлена легочной гипертензией, кардиомиопатией, дегенеративными заболеваниями проводящей системы (рис. 98).
Преходящая блокада правой ветви имеет место при травматизации правых отделов сердца во время проведения кардиохирургических методов исследования. Относительно часто причиной блокады правой ветви является операция на открытом сердце (тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки) (рис. 99). Нередко блокада правой ветви сопровождает аномалию Эбштейна и реже — дефект межпредсердной перегородки. Очень редко, но все же встречается блокада правой ветви у совершенно здоровых детей (в общей популяции до 0,3 %). Видимо, такие дети в прошлом перенесли какое-то поражение сердца или страдают врожденным дефектом этой порции проводящей системы. Переход от нормальной электрокардиограммы к блокаде правой ветви, даже без появления других изменений ЭКГ, всегда следует рассматривать как признак органического поражения сердца.

Электрокардиограмма
Рис. 98. Электрокардиограмма Тани И., 4хj2 лет. Диагноз: хронический кардит. Полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка. Гипертрофия правого желудочка и правого предсердия.

Электрокардиограмма
Рис. 99. Электрокардиограмма Регины С., 12 лет. Блокада правой ветви после радикальной операции по поводу тетрады Фалло. На ЭКГ: ширина QRS = 0,13 с,

Хотя специальных прогностических исследований в популяции детей с блокадой правой ветви не проводилось, однако можно отметить, что судьба их различна. Все зависит от наличия или отсутствия сопутствующего заболевания, его тяжести. Если органическое заболевание сердца в настоящий период жизни ребенка отсутствует, то прогноз, как правило, благоприятный. Эти дети не чаще, чем в общей популяции, болеют, напротив, сочетание блокады правой ветви с органической сердечной патологией делает прогноз основного заболевания и жизни более серьезным.
Что касается связи электрокардиографических признаков блокады правой ветви с морфологическими изменениями в последней, имеется ряд работ, указывающих на высокую степень корреляции [Lev М. et al., 1970]. Эти авторы показали, что полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), диагностированная электрокардиографически, не всегда означает полный анатомический перерыв ее. Бывают случаи, когда ветвь поражена лишь частично, а на электрокардиограмме имеет место полная блокада. Видимо, оставшаяся часть страдает функционально и проводит импульс с замедлением такой степени, которое позволяет активизировать миокард правого желудочка через левые ветви. В последние годы [Okoroma Е. О. et al, 1975] стало известно, что блокада правой ветви может возникнуть при повреждении не только проксимального, но и дистального ее отделов. Более того, повреждение волокон проводящей системы сердца (Пуркинье), регионарно принадлежащих правой ветви, может быть также ответственным в механизме возникновения полной блокады.

ПРЕХОДЯЩАЯ И ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ ВЕТВИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)

Как правило, оба вида блокад проявляют себя при учащенном ритме сердечных сокращений. Однако существуют и так называемые брадизависимые блокады правой ветви (рис. 100). Преходящая блокада правой ветви может также иметь место при острых ситуациях (зондирование, острая сердечная недостаточность, миокардиты и др.) (рис. 101, а, б). В таких случаях речь идет об аберрантной желудочковой проводимости, т. е. о функциональной блокаде. Эктопические импульсы, возникающие в ответ на раздражение, достигают миокарда правого желудочка через левые ветви,
Электрокардиограмма
Рис. 100. Электрокардиограмма Тани С., 14 лет. Диагноз: пролапс митрального клапана. Преходящая брадизависимая блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка на фоне смены водителя ритма (синусовый ритм сменился атриовентрикулярным - последние три
цикла с правой блокадой).

Электрокардиограмма
Рис. 101. Электрокардиограмма Маши M., 3 лет. Диагноз: врожденный кардит:
а — полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (QRS = 0,14 с), б - электрокардиограмма, записанная через 2 сут. Блокады нет.
Электрокардиограмма
Рис. 102. Электрокардиограмма Лены П., 5 лет. Хронический кардит. Объяснение в тексте.
находящиеся во внерефрактерном периоде. Запаздывание в активации правого желудочка приводит к появлению электрокардиографического феномена блокады правой ветви. Однако аберрантная проводимость не всегда имеет форму блокады правой ветви. Высокая уязвимость правой ветви в проведении импульса, по мнению L. Schamroth (1971), обусловлена удлиненным потенциалом действия и соответственно продолжительной рефрактерностью ее фибрилл в сравнении с левыми ветвями.
В некоторых случаях имеет место смена блокад: вначале документируется, допустим, блокада левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса), которая в дальнейшем сменяется блокадой правой ветви.
В этом плане представляет интерес следующее наблюдение.
Девочка Лена П., 5 лет. Диагноз: хронический кардит с уменьшенной полостью левого желудочка. На электрокардиограмме (рис. 102,а): гипертрофия обоих предсердий, больше левого, полная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса), субэндокардиальная ишемия левого желудочка. Спустя месяц на электрокардиограмме (рис. 102, б) на  фоне того же  увеличения предсердий документируется полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »