Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Вопрос электрокардиографической диагностики неполной блокады обеих левых ветвей вообще и у детей в частности продолжает дискутироваться. В некоторых монографиях, касающихся электрокардиографической диагностики у детей [Шамсиев С. Ш., 1966; Резник Б. Я. и др., 1972; Steeg С. et al., 1977; Garson А. et al., 1980; Сандруччи M. и Боно Г., 1966 и др.], или не обсуждается вопрос о неполной блокаде левой ножки, или написано несколько строк. Не очень четко сформулирована электрокардиографическая диагностика этого вида блокады и во многих других руководствах по клинической электрокардиографии [Лемперт Г. Л., 1963; Тумановский М. Н. и др., 1970; Дехтярь Г. Я., 1972; Чернов А. 3. и др., 1979]. D. Sodi-Pallares с сотр. (1950) изучали неполную блокаду левой ножки у людей и доказали с помощью внутрисердечной регистрации электрокардиограммы, что у них имеет место смена направления септального вектора, аналогично тому, что бывает при полной блокаде левой ножки. Они же высказали мнение о том, что электрокардиографическим выражением нарушенного проведения импульса при неполной блокаде левой ножки является зазубренность зубца R и отсутствие зубца Q в I, aVL, V5_6 отведениях.
Диагностические критерии неполной блокады обеих левых ветвей предсердно- желудочкового пучка (Гиса) могут быть представлены следующим образом:
Отсутствие зубца Q в I, aVL и левых прекардиальных отведениях.
Зазубренность или выемки на восходящем колене зубца R в этих же отведениях..
Удлинение времени внутреннего отклонения в левых прекардиальных отведениях. ;
Уширение интервала QRS до 0,10 — 0,11 с (может быть и в норме).
Можно отметить ряд факультативных признаков неполной блокады обеих ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Среди них такие как смещение сегмента ST; сглаженность зубца Т в левых прекардиальных отведениях. D. Sodi-Pallares с сотр. делят неполную блокаду левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) на три степени. Вряд ли такая детализация оправдана, тем более, что III степень неполной блокады практически не отличается от полной.
В клинических условиях бывает очень трудно отличить неполную блокаду обеих левых ветвей от гипертрофии миокарда левого желудочка. Вместе с тем доказана корреляция между анатомическими изменениями в левой ножке при неполной блокаде ее и электрокардиографическими критериями [Unger Р. N. et al., 1968].
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ И БЛОКАДА ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И БЛОКАДА ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ
Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка при сочетании с блокадой обеих левых ветвей трудна, ибо ненормальный ход активации стушевывает .или искажает признаки гипертрофии. Как правило, клиницисты устанавливают диагноз гипертрофии в таких случаях скорее на основании логического заключения, чем обосновывают его критериями. D. Cokkinos с соавт. (1971), изучая электрокардиограмму у 79 больных с перемежающейся блокадой левой ножки и гипертрофией миокарда левого желудочка, сравнили вольтаж комплекса QRS и положение электрической оси сердца до и после возникновения блокады. Авторы пришли к выводу, что два эти признака при наличии блокады не помогают диагностировать гипертрофию левого желудочка. Видимо, и другие признаки не могут быть использованы в диагностике левожелудочковой гипертрофии. Последняя должна быть построена с учетом данных клиники, тем более, что эти больные, как правило, страдают органическими поражениями сердца, среди которых такие, которые, несомненно, ведут к гипертрофии миокарда левого желудочка.
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА И БЛОКАДА ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Диагностика правожелудочковой гипертрофии при блокаде левой ножки крайне затруднительна. В качестве критерия правой гипертрофии могут быть использованы такие признаки, как наличие Si и (или) Sy5_6. Иногда имеет место сочетание
признаков блокады обеих левых ветвей в прекардиальных отведениях с ненормальным отклонением AQRS во фронтальной плоскости вправо.
БЛОКАДА ПРАВОЙ ВЕТВИ И ЛЕВОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Такой вид сочетанной блокады является наиболее частым как у взрослых, так и у детей. Учитывая, что блокадный процесс одновременно охватил правую и левую переднюю ветви, активация миокарда осуществляется через левую заднюю ветвь. Поэтому по времени первоначально активизируется задняя стенка левого желудочка, затем переднебоковая (слабозамедленный процесс — на 0,02 с) и, наконец, транссептальпо (слева направо) миокард правого желудочка (выраженное замедление — на 0,04 с и более). Следовательно, ориентация первоначальных векторов QRS отражает изолированную блокаду левой передней ветви, а терминальных соответствует блокаде правой ветви.
Для диагностики сочетанной блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и левой передней ветви следует пользоваться следующими критериями:
Интервал QRS до 0,10 — 0,12 с для детей до 14 лет и более 0,12 с для старших возрастов.
Выраженное отклонение AQRS влево, более —30 (особенно сильно отклонены векторы QRS первых 0,07 с).
Широкий и зазубренный комплекс QRSVi_v.r, имеющий форму RSR', или
rsR', или rSR', или RR' с удлинением времени внутреннего отклонения в V!.
Электрокардиограмма
Рис. 108. Электрокардиограмма Тамары Д., 8 лет. Объяснение в тексте.

Небольшой амплитуды зубец г в отведениях II, III, aVF.
Определение отклонения AQRS во фронтальной плоскости лучше производить по большей начальной части QRS (первые 0,06 — 0,08 с), по qRr и rSm (без учета конечного si и гш).
Клиническое значение такой сочетанной блокады у детей усматривается в том, что объективизируется статус тяжелого больного. Обычно такой вид блокады встречается у детей с хроническим кардитом или тяжелыми электролитными нарушениями. Нередко одновременное нарушение проводимости по правой и передней левой ветви сопровождает глубокие лекарственные поражения сердца (случайные отравления) или имеет место в терминальном периоде у реанимационных больных.
Из других заболеваний следует отметить некоторые врожденные пороки сердца (атриовентрикулярная коммуникация, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло и др.), кардиомиопатии, пороки клапанов аорты и др.
Как показали электрофизиологические исследования, при некоторых врожденных пороках (атриовентрикулярная коммуникация) сочетанная блокада правой и левой передней ветвей имеет относительный характер и обусловлена преждевременной активацией заднебазальной зоны левого желудочка (J. Haft et al.).
Анатомические и электрокардиографические корреляции у детей, страдавших этой двухпучковой блокадой, проводились лишь в единичных наблюдениях. Однако создается впечатление о существовании такой связи.
У взрослых прогноз при сочетанной блокаде правой и левой передней ветви, как правило, плохой, тем более, что этот вид блокады рассматривается как предшественник полной поперечной блокады [Lasser R. et al., 1968; Томов Л; и Томов Ил., 1979, и др.]. Эти и другие авторы указывают на то, что полный блок развивался почти в 43% таких наблюдений и среди них имеет место высокая летальность (до 59%). Опыт автора и коллег-педиатров позволяет считать, что дети с такой сочетанной блокадой относятся к категории тяжелых и крайне тяжелых больных, прогноз жизни которых весьма серьезный.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »