Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Нарушения синусового ритма - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
НАРУШЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА
СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ
Отличительной особенностью синусовой аритмии считается вариативность интервала Р —Р (R—R) в пределах более 10% от средней продолжительности. Синусовая аритмия может быть у совершенно здоровых детей и при любом сердечном заболевании. Синусовая аритмия, согласно нашим кардиоинтервалографическим исследованиям, как правило, исчезает при экстремальных и других необычных состояниях (инфекционные болезни, состояние после выздоровления и др.) и обусловлена меняющимся тонусом отделов вегетативной нервной системы.
Следует различать в основном два вида синусовой аритмии: дыхательную и не связанную t актом дыхания.
Дыхательная, или респираторная, аритмия распознается по связи ее с актом дыхания: на высоте вдоха частота сердечных сокращений увеличивается и на выдохе — уменьшается. Генез дыхательной аритмии не до конца выяснен. Существует точка зрения, согласно которой дыхательная аритмия обусловлена рефлексогенными влияниями (центральными и периферическими). Периферические рефлексы включают импульсацию, исходящую из прессорных рецепторов каротидного синуса и дуги аорты, а также рефлексогенной зоны Бейнбриджа. Центральные рефлексы исходят от вазопрессорных и вазодспрессорных центров и стимулируются дыхательным центром.
Электрокардиограмма
Рис. 110. Электрокардиограмма Юры Г., 7 лет. Объяснение в тексте.

Электрокардиограмма
Рис. 111. Электрокардиограмма Саши Л., 10 лет. Объяснение в тексте.
Существует другое мнение, согласно которому основной пейсмейкер блуждает по синусовому узлу, обусловливая появление аритмии.   .
Дыхательная аритмия чаще проявляет себя при брадикардии и, как правило,  исчезает при частом ритме во время проведения атропиновой пробы, что является ее диагностическим тестом.
Реже встречается нереспираторная синусовая аритмия. Механизм ее возникновения неизвестен. Она чаще наблюдается при различных заболеваниях сердца и, возможно, связана с приемом лекарственных препаратов (дигоксин и др.), а также может быть обусловлена повышенным внутричерепным давлением.
Мальчик Юра Г., 7 лет. Диагноз: энцефалогенная кардиопатия; невроз навязчивых движений. На электрокардиограмме (рис. 110) отчетливая форма синусовой аритмии, не связанная с актом дыхания. Интервал R-R колеблется в пределах 0,74 с —1,18 с. Синусовая аритмия нереспираторного генеза.
Нерегулярный синусовый ритм встречается при атриовентрикулярных блокадах II —III степеней. При этом интервал R — Р, связанный с комплексом QRS, короче, чем изолированный (без комплекса QRS между Р —Р). Феномен этот обусловлен механическим эффектом желудочковых сокращений и .называется вентрикуло- фазной синусовой аритмией. После нагрузки или проведения атропиновой пробы интервалы Р —Р в ряде случаев выравниваются.
На рис. 111 представлена электрокардиограмма мальчика Саши JI., 10 лет, с атриовент- рикулярной блокадой III степени в 12 обычных отведениях и во II стандартном (внизу) после выполнения физической нагрузки. Интервал Р — Р, связанный с комплексом QRS, равен 0,68 с, а изолированный — 0,88 с (I отведение). После физической нагрузки ритм становится стабильным с постоянным интервалом Р — Р, равным 0,72 с,—феномен вентрикулофазной синусовой аритмии.
Электрокардиограмма
Рис. 112. Электрокардиограмма при миграции водителя ритма внутри синусового узла. Объяснение в тексте.
Последняя встречается приблизительно в половине наблюдений за детьми, страдающими полной атриовентрикулярной блокадой. В этих случаях ответственным механизмом в возникновении вентрикулофазной синусовой аритмии считают срабатывающий рефлекс Бейнбриджа из-за несколько увеличенного внутрипредсердного давления во время систолы желудочков. Клинического значения вентрикулофазная синусовая аритмия не имеет.
Синусовая аритмия может также быть обусловлена предсердной экстрасистолией.
Описания заслуживает феномен мигрирующего (блуждающего) водителя ритма внутри синусового узла. Сущность этого явления заключается в том, что синусовый пейсмейкер может менять свою локализацию внутри узла от сокращения к сокращению. В результате возникают изменения амплитуды и морфологии зубца Р и реже — продолжительности интервала Р —Q(R).
Во время быстрых сокращений амплитуда зубца Р больше, а интервал Р —Q(R) длиннее, что указывает на более высокое расположение водителя ритма в синусовом узле, и, наоборот, когда последний локализуется ниже, амплитуда зубца Р меньше и укорачивается интервал Р — Q (R) (рис. 112). Последнее документируется при относительно редком ритме. Однако во всех случаях миграции водителя ритма внутри синусового узла зубец Р остается положительным в отведениях I, II, aVF, а интервал Р —Q(R) по продолжительности не выходит за границы нормальных значений.
Блуждающий пейсмейкер хможет симулировать респираторную синусовую аритмию, что дало повод считать его ответственным в ее возникновении. Однако при респираторной синусовой аритмии интервал Р —Q(R) не изменяет своей продолжительности и она связана с актом дыхания.
Таким образом, основным диагностическим критерием синусовой аритмии является нерегулярный, постоянно варьирующий интервал Р —Р и R —R или только Р--Р (в случаях атриовентрикулярной блокады).



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »