Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Атриовентрикулярные блокады - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ
Под этим названием объединяется ряд нарушений атриовентрикулярной проводимости. Среди последних различают функциональную атриовентрикулярную блокаду и истинную, или органическую. По степени нарушения проводимости принято их делить на неполные блокады и полные. Неполные, в свою очередь, представлены блокадами I и II степеней, а полную атриовентрикулярную блокаду еще называют блокадой III степени.
В последние годы благодаря развитию внутрисердечных электрофизиологических исследований стало возможным установить локализацию дефекта проводимости. Последняя может располагаться непосредственно в стволе Гиса, проксимальнее или дистальнее его. Однако в литературе последних лет [Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981, и др.] приводятся 5 типов атриовентрикулярных блокад в зависимости от уровня блокирования импульса в атриовентрикулярной проводящей системе, каждый из которых может достигать различной степени выраженности нарушения. Среди них такие, как внутрипредсердный, узловой атриовентрикулярный, инфранодальный, который, в свою очередь, представлен интрагисовским и инфрагисовским типами.
При внутрипредсердной блокаде документируется удлинение Р —А-интервала. т. е. от начала зубца Р поверхностной электрокардиограммы до первоначального отклонения (А) на гисограмме. На поверхностной электрокардиограмме имеет место увеличение продолжительности интервала Р —Q(R) до 0,20 с и более. Однако такой тип атриовентрикулярной блокады в педиатрической практике почти не встречается.
Узловая атриовентрикулярная блокада диагностируется по удлиненному интервалу А —Н на гисограмме (в норме он составляет 60—140 мс). При интрагисовской блокаде (т. е. собственной блокаде прсдсердно-желудочкового пучка — Гиса) регистрируется удлинение проводимости по предсердно-желудочковому пучку (Гиса), что находит свое выражение в увеличении В —Н времени на гисограмме (в норме оно составляет 15 — 20 мс).
—V на гисограмме (в норме он колеблется в пределах 35 — 55 мс).
Мы кратко остановились на данных электрофизиологических исследований и представили их лишь с целью демонстрации возможностей топической диагностики нарушенной атриовентрикулярной проводимости. В силу инвазивности внутрисердечных электрофизиологических исследований они проводятся в специализированных отделениях специально обученным персоналом и широкого практического применения не имеют. Поэтому все дальнейшие рассуждения и демонстрации кривых будут базироваться на данных, полученных с помощью поверхностной электрокардиографии.
Все степени атриовентрикулярной блокады могут быть преходящими и персистирующими. Это обусловлено тем, что степень дефекта проводимости в атриовентрикулярном соединении может меняться.

Функциональная атриовентрикулярная блокада


Этот вид блокады обусловлен рядом функциональных расстройств, ведущих к ухудшению атриовентрикулярной проводимости. Обычно нарушаются электрофизиологические свойства специализированной сердечной ткани в области атриовентрикулярного узла. Анатомического дефекта нет. Распознается данная блокада по соотносительной разнице интервалов R—R и Р —Р: первый менее продолжительный по сравнению со вторым. Встречается данный феномен при различных острых ситуациях, на высоте заболеваний. Самостоятельного значения он не имеет, лечения не требует и проходит с выздоровлением.

Истинная атриовентрикулярная блокада


Как отмечено выше, данная блокада может быть трех степеней.
Атриовентрикулярная блокада I степени (замедление атриовентрикулярной проводимости). У детей атриовентрикулярная блокада I степени встречается довольно часто. Педиатры наблюдают ее при повышенном тонусе п. vagi, различных воспалительных процессах, в начальной стадии ревматического процесса, при некоторых инфекционных заболеваниях (краснуха, эпидемический паротит, скарлатина, дифтерия). Нередко атриовентрикулярная блокада I степени документируется при врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, тотальный аномальный дренаж легочных вен, болезнь Эбштейна).
Атриовентрикулярная блокада I степени может быть семейной особенностью.
Встречается она также при длительном приеме препаратов дигиталиса и документируется в послеоперационном периоде.
Электрокардиографическими признаками атриовентрикулярной блокады I степени являются: 1) ритм предсердий правильный, 2) каждый зубец Р перед QRS и связан с ним, 3) интервал Р — Q (R) удлиненный (более 0,18 — 0,20 с) или более возрастной нормы у детей младшего возраста.
Обычно продолжительность интервала Р —Q(R) не превышает 0,40 с. Однако описаны случаи с более удлиненным интервалом Р — Q(R) — до 0,60 с. Степень удлинения интервала Р —Q(R) может меняться у одного и того же ребенка в течение одной записи электрокардиограммы (рис. 165).
На представленной ЭКГ (ребенок Дима Б., 13 лет) во II стандартном отведении отчетливо документируется различная степень удлинения интервала Р —R при учащенном синусовом ритме (RR—0,50 с). Интервал Р —R может укорачиваться- при увеличении частоты сердечных сокращений и становится более продолжительным во время урежения пульса. Выраженное спонтанное изменение интервала Р —R чаще всего встречается у детей без клинических признаков заболевания сердца или у спортсменов (пример, приведенный на рис. 165). При органических заболеваниях сердца удлинение интервала Р —Q(R) более постоянное. Иногда на электрокардиограмме документируется наслаивание или резкое сближение предшествующего зубца Т с последующим зубцом Р. Это может быть или при выраженной тахикардии (рис. 166), или при значительном замедлении атриовентрикулярной проводимости и при их сочетании.
При проведении внутрисердечных электрофизиологических исследований у детей с атриовентрикулярной блокадой I степени  замедление проводимости импульса определяется в атриовентрикулярном узле, что документируется удлинением интервала А —Н на гисограмме.
Атриовентрикулярная блокада I степени
Рис. 165. Электрокардиограмма Димы Б., 13 лет. Атриовентрикулярная блокада I степени, с постепенно увеличивающимся интервалом Р —Q

Электрокардиограмма
Рис. 166. Электрокардиограмма Эльвиры Ш., 3 лет 8 мес, в отведениях II, III, Vr
Частота сокращений 176 в 1 мин. Слияние зубцов Т и Р. Зубец Ру двухфазный (—ь). Интервал Р — Q(R) = 0,20 с. Заключение: предсердная тахикардия с замедлением атриовентрикулярной проводимости.
Электрокардиограмма
Рис. 167. Атриовентрикулярная блокада II степени I типа с периодами Самойлова — Венкебаха
4: 3 (из 4 синусовых импульсов 3 возбудили желудочки).
Редко  обнаруживается увеличение продолжительности интервала Р —А или В —Н. В литературе описывается в единичных наблюдениях увеличение времени Н —V, которое считают в этих случаях ответственным за появление увеличенного интервала Р —R. Следовательно, полной корреляции между локализацией нарушенного проведения импульса и удлинением Р —R-интервала, согласно данным внутрисердечных электрофизиологических исследований, установить не удается. У больных с I степенью атриовентрикулярной блокады в сочетании с блокадами ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса) замедление может возникнуть в любом из отделов атриовентрикулярной системы.

Электрокардиограмма
Рис. 168. Электрокардиограмма Олега Д., 5 лет. Объяснение в тексте.
Атриовентрикулярная блокада II степени (неполная А —В блокада). Этот тип А — В блокады характеризуется транзиторным блокированием суправентрикулярного импульса. Часть импульсов от синусового узла или предсердий не достигает желудочков, что обусловливает аритмию и брадикардию. На электрокардиограмме при этом документируются изолированные зубцы Р (без следующих за ними желудочковых комплексов). Количественная разница числа предсердных комплексов (зубец Р) по отношению к желудочковым (QRST) обозначается коэффициентом соотношений: 3:2 или 4:1 и т.д., где первая цифра указывает на количество предсердных сокращений, а вторая — проведенных в желудочки. Таким образом, часть импульсов проводится в желудочки, другая часть блокируется, т. е. имеет место частичная или неполная А —В блокада.
II степень атриовентрикулярной блокады у детей встречается примерно в тех же случаях, что и I степень.
Различают два типа атриовентрикулярной блокады II степени:
тип — более частый, его называют периодикой, или феноменом Самойлова — Венкебаха. Некоторые авторы обозначают его термином «тип I по Mobitz».
тип — наблюдается реже. Называется также «тип II по Mobitz».
Атриовентрикулярная блокада II степени I типа с периодами Самойлова-Венкебаха.
Электрокардиографическими критериями атриовентрикулярной блокады II степени I типа с периодами Самойлова-Венкебаха следует считать следующие:
Прогрессивное увеличение интервала Р —R до блокирования одного пред- сердного сокращения.
Прогрессивное укорочение интервала R—R до тех пор, пока не блокируется зубец Р и выпадает один желудочковый комплекс.
Интервал R —R, включающий блокированный зубец Р, короче суммы двух интервалов Р —Р.
Интервал R—R, следующий за паузой, длиннее интервала R —R, предшествующего паузе (рис. 167).
В типичных случаях периодики Венкебаха увеличение интервала Р —R наибольшее при втором проведенном сокращении после паузы, что обусловлено увеличением рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения вслед за паузой. Затем интервал Р — R продолжает увеличиваться, но степень прироста его продолжительности уменьшается. Последнее находит объяснение в эффекте уравновешенности укороченной продолжительности предшествующего цикла в ответ на увеличенную рефрактерность атриовентрикулярного соединения после длинной паузы.
На рис. 168 .представлена ЭКГ (во II стандартном отведении) ребенка Олега Д., 5 лет, с картиной атриовентрикулярной блокады II степени I типа с периодами Самойлова-Венкебаха. На иллюстрации видно прогрессирующее увеличение интервала Р —R от 0,14 до 0,18 с, с 0,19 до 0,20 с, а затем документируется блокированный зубец Р. Поэтому проводимость определяется соотношением 5:4 (первый период Самойлова-Венкебаха). Во 2-м и 3-м периодах соотношение всех импульсов к проведенным в желудочки — 3:2.
Предсердная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой высокой степени
Рис. 169. Предсердная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой высокой степени
(типа Mobitz II). Объяснение в тексте.
Наибольший прирост интервала Р —R имеет место во втором цикле, что также характерно для данного типа блокады. Интервал R —R до паузы короче интервала R —R после нее (0,40 и 0,46 с соответственно). Из этой же иллюстрации видно, что интервал R—R, включающий блокированный зубец Р, короче двух интервалов Р — Р (0,80 и 0,82 с соответственно). Здесь из названных критериев отсутствует только второй, и это можно объяснить тем, что данная блокада развилась на фоне синусовой тахикардии (Р —Р —0,40 с).
Тяжесть нарушения в проведении импульса при рассматриваемом типе блокады определяется соотношением зубца Р и комплекса QRS. Так, при соотношении 3:2 или 5:4 (наш пример) 2 из 3 и 4 из 5 импульсов проводятся от предсердий к желудочкам. Чем больше импульсов блокируется, тем выше степень неполной А — В-блокады (тяжелее нарушение).
Иногда встречаются атипичные формы блокады с периодикой Самойлова — Венкебаха. Например, отсутствует прогрессивное удлинение интервала Р — R и нет укорочения интервала R —R. Однако после блокированного зубца Р всегда следует цикл с коротким интервалом Р —R. В некоторых случаях наибольший прирост интервала Р —R документируется перед блоком. Наиболее частой причиной таких феноменов является синусовая аритмия, изменяющая интервал R —R, а он вторично влияет на интервалы R —Р и Р —R. Кроме того, ответственным за подобное явление может быть меняющийся тонус п. vagi.
Электрофизиологические внутрисердечные исследования показали, что у детей чаще всего атриовентрикулярная блокада локализуется в атриовентрикулярном узле, значительно реже — в стволе Гиса или его ветвях.
Атриовентрикулярная блокада II степени II типа (Mobitz тип II). Этот вид нарушения проводимости отличается от предыдущего тем, что нет прогрессирующего удлинения интервала Р — R, предшествующего А —В-блокаде и выпадению комплекса QRS. Обычно в этих случаях дефект проведения импульса локализуется ниже атриовентрикулярного узла и только в единичных наблюдениях в самом узле. Прогноз в плане восстановления нормального ритма хуже, чем при I типе (Самойлова — Венкебаха). Причина возникновения блокады Mobitz -II у детей остается не до конца известной. Как правило, тип Mobitz II диагностируется у детей с выраженными изменениями в миокарде или при преимущественном глубоком поражении проводящей системы сердца. Видимо, атриовентрикулярная блокада II степени типа Mobitz II встречается чаще, чем диагностируется, и нередко является предметом ошибочных электрокардиографических заключений. В последние годы высказывается мнение о том, что механизмы, ответственные за формирование блокад Mobitz I и II схожи и, следовательно, их можно считать «различной степенью одного процесса».
Электрокардиографические признаки блокады Mobitz II следующие:
Периодически наблюдающиеся блокированные зубцы Р.
Атриовентрикулярная блокада высокой степени
Рис. 170. Атриовентрикулярная блокада высокой степени (типа Mobitz 11/2:1/). Объяснение
в тексте.
В проведенных сокращениях интервал Р —R постоянный. Интервал Р —R проведенных сокращений может быть нормальной продолжительности или несколько удлиненным. Однако он остается постоянным, за исключением небольшого укорочения интервала Р —R в сокращении, идущем вслед за блокированным циклом, что указывает на улучшение проводимости после блокад. В некоторых случаях этот укороченный интервал Р —R возникает вследствие выскакивающих сокращений или без них. Поэтому при коэффициенте 3 :2 бывает- иногда очень трудно дифференцировать эти два тина неполной А —В-блокады (I и II типы). Ориентиром во всех случаях должен быть интервал Р —R (постоянная его продолжительность). При длительной регистрации электрокардиограммы можно иногда у детей уловить переход к рассматриваемому типу атриовентрикулярной блокады. На рис. 169 представлена такая ЭКГ. Неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени с чередующимся коэффициентом предсердно-желудочкового проведения (2:1, 3:1 и 4:1) заканчивается (комплексы 6, 7 и 8) блокадой 2:1 с постоянным интервалом P-R (0,15 с).
У детей в большинстве наблюдений (2/3) встречается атриовентрикулярная блокада типа Mobitz II с обычным (неуширенным) комплексом QRS.
На рис. 170 представлена электрокардиограмма с типичной картиной атриовентрикулярной блокады II степени тип Mobitz II. Документируется увеличенной продолжительности, но постоянный интервал Р —R —0,22 с на фоне брадикардии (50 — 52 сокращения в 1 мин у ребенка 6 лет) и в соотношении предсердно- желудочкового проведения 2:1.
В этих случаях блокада обычно локализуется проксимально по отношению к предсердно-желудочковому пучку (Гиса) или в нем. Однако в ]/з наблюдений блок располагается дистальнее ствола предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и тогда на электрокардиограмме документируется сопутствующая блокада двух ветвей.
На рис. 171 представлена электрокардиограмма девочки Тани Б., 8 мес, с врожденным кардитом. Регистрируется атриовентрикулярная блокада II степени тип Mobil/ II с предсердно-желудочковым коэффициентом 2:1, брадикардия 50 — 58 сокращений в 1 мин) и блокада правой ветви предсердно- желудочкового пучка (Гиса) (QRS = 0,10 — 0,11 с).

Рис. 171. Электрокардиограмма Тани Б., 8 мес.
Объяснение в тексте.
В заключение обсуждения с данном виде нарушения проводимости ритма сердца следует заметить, что далеко не во всех случаях нарушенной атриовентрикулярной проводимости с пред- сердно-желудочковым коэффициентом 2: 1 можно различить блокаду II степени тип I от блокады II степени тип II. В таких случаях необходимо записать электрокардиограмму на длинной ленте и воспользоваться атропиновой пробой. При типе I обычно имеет место уменьшение степени блокады, а при типе II признаки блокады остаются стабильными.
В ряде монографий по электрокардиографии выделяется еще тип неполной А—В-блокады высокой степени или прогрессирующей блокады. В таких случаях коэффициент предсердно-желудочкового проведения составляет 3:1 и выше, наблюдаются желудочковые захваты и доминантный ритм поддерживается вспомогательным пейсмекером. Однако отличить прогрессирующую блокаду II степени от типа Mobitz II весьма затруднительно и удается это только по сравнению интервала Р — R редко документируемых (нужна запись на длинной ленте) захваченных сокращений. Если интервал Р — R вариабелен, то, вероятнее всего, речь идет о типе I, а при постоянной его продолжительности — о типе II.
Трудности в диагностике атриовентрикулярной блокады II степени возникают, когда имеют место блокированные предсердные экстрасистолы. На рис. 172 представлена электрокардиограмма ребенка Захара М., 5 лет, страдавшего ин- фекционно-аллергическим миокардитом (I и III стандартные отведения, скорость движения ленты — 25 мм/с). На фоне умеренно ускоренного синусового ритма (107 сокращений в 1 мин) документируются блокированные предсердные экстрасистолы (бпэ). Интервал R —R в таких случаях равен 0,80 с (75 сокращений в 1 мин). Блокированный зубец Р сливается с зубцом Т и невозможно изучить его морфологию. Кстати, измененная морфология зубца Р — один из дифференциально- диагностических признаков при установлении блокированных предсердных экстрасистол. Однако в этом случае, кроме чисто клинических данных, помогают утвердиться в диагнозе блокированной предсердной экстрасистолии учащенный ритм (для атриовентрикулярной блокады характерна брадикардия), короткий интервал сцепления с предшествующим комплексом (Р — РЭКстр)> изменение продолжительности интервала Р —Р (РЖстР — Р > Р —Р > Р —Рэкстр)* наличие неполной компенсаторной постэкстрасистолической паузы и быстрый переход к синусовому ритму.
Электрокардиограмма
Рис. 172. Электрокардиограмма Захара M., 5 лет. Объяснение в тексте.
Нередко просматривается блокированный зубец Р. Причиной этому служит слияние зубца Р непроведенных сокращений с зубцом Т предшествующего комплекса. В таких случаях, особенно если имеет место удлиненный интервал Р — R, ставится диагноз: синусовая брадикардия и (или) атриовентрикулярная блокада I степени. Поэтому во всех эпизодах выраженной брадикардии у детей необходимо тщательно изучить графику кривой в отведении где лучше всего идентифицируются зубцы Р. Важно помнить еще о зубце U, который (особенно в прекардиальных отведениях) может быть ложно воспринят как блокированный зубец Р В таких случаях помогает атропиновая проба. Под действием атропина зубец U исчезает.
Атриовентрикулярная блокада III степени, или полная атриовентрикулярная блокада. Конечно, нельзя не согласиться с А. 3. Черновым и М. И. Кечкером, что приставка «степень» к полной блокаде не подходит. Само слово блокада выражает суть нарушения — перерыв в проведении импульса. Однако, учитывая, что книга предназначена педиатрам, которые пользовались различной литературой по электрокардиографии, где были использованы многочисленные обозначения данного вида блокады, мы показали читателю, что речь идет об одном и том же виде блокады.
При этой форме нарушения проводимости ни один импульс из предсердий не достигает желудочков и ни разу на электрокардиограмме не документируются «захваты». Другими словами, регистрируются независимые сокращения предсердий и желудочков. Последние активируются вспомогательным пейсмекером, расположенным дистальнее места блокады. Он может локализоваться в атриовентрикулярном соединении, предсердно-желудочковом пучке (Гиса) и его ветвях. Если полная блокада расположена во всех основных ветвях гисовской системы, то ее называют полной трехпучковой блокадой или полной атриовентрикулярной блокадой дистального уровня.
При полной атриовентрикулярной блокаде частота сокращений / желудочков у детей обычно составляет менее 70 в 1 мин. Следует различать врожденные поперечные блокады сердца и приобретенные. У детей преимущественно встречаются врожденные формы (1 :20 ООО новорожденных). Однако при отдельных видах патологии рожениц (коллагенозы) частота врожденных полных атриовентрикулярных блокад сердца значительно выше и составляет 10 на 593 новорожденных [Esscher Е., Scott J., 1979].
Этиология полных атриовентрикулярных блокад у детей не до конца выяснена. Видимо, речь идет о полиэтиологичности данного вида нарушения проводимости. Определенную роль играют внутриутробные инфекции (вирусные поражения, особенно вирус Коксаки), дефект и перерыв специализированной ткани. Иногда причиной могут быть опухоли сердца, фиброэластоз и др. Имеются сообщения о семей- ноунаследованной форме полной атриовентрикулярной блокады. Исследования М. Michaelsson, М. Engle (1972) показали, что из 599 случаев врожденной" поперечной блокады у детей в 30 % случаев имели место структурные дефекты в атриовентрикулярном соединении, обусловленные L-транспозицией магистральных сосудов. При последней в процесс вовлечены атриовентрикулярный узел и желудочки, поэтому пейсмекер локализуется в стволе Гиса, обеспечивая появление на электрокардиограмме комплекса QRS суправентрикулярной формы и нормальной ширины.
Приобретенные поперечные блокады, как правило, имеют уширенный и иногда деформированный комплекс QRS, что дает основание считать локализацию желудочкового пейсмекера ниже ствола Гиса.
Иногда врожденная поперечная блокада себя не проявляет кдинически и врачи, не зарегистрировавшие электрокардиограмму, воспринимают ребенка как здорового (с брадикардией). Однако в ряде случаев имеет место довольно выраженная клиническая симптоматика: головокружение, потеря сознания (приступы Морганьи — Эдамса — Стокса) или их эквиваленты, особенно по ночам. Нередко (по данным М. Lev, около 10%) больные с полной поперечной блокадой сердца безуспешно лечатся у невропатологов. Среди этой группы больных чаще регистрируется внезапная смерть. По статистике [Michaelsson М., Engle М., 1972" внезапная смерть в группе детей с частотой желудочковых сокращений более 55 в 1 мин и предсердий менее 140 в 1 мин зарегистрирована в'4,3% случаев. При более редком ритме желудочков и более высоком предсердий процент внезапной смерти повышается до 29.
Приобретенные поперечные блокады чаще всего встречаются после операций на сердце.
Электрокардиографические критерии полной атриовентрикулярной блокады следующие :
Независимая предсердная и желудочковая активность (зубцы Р в своем ритме, комплексы QRST — в своем).
Ритм предсердий более частый, чем желудочков. При этом предсердный ритм может быть синусовым или эктопическим (предсердным).
Желудочковый ритм поддерживается или ритмом из атриовентрикулярного соединения, или идиовентрикулярным пейсмейкером (из ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и волокон проводящей системы (Пуркинье).
У больных с синусовым ритмом и полной поперечной блокадой интервалы Р —Р и R —R постоянные (Р —Р короче, R —R длиннее), но зубец Р не связан с комплексом QRS, т. е. интервалы Р —Q(R) разные.
На рис. 173 представлена электрокардиограмма ребенка Люды Б., 3 мес, с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой. Документируется независимый синусовый ритм сокращений предсердий (158 сокращений в 1 мин) и атриовентрикулярный ритм сокращений желудочков (39 сокращений в 1 мин). Интервалы Р —Р и R —R постоянные (запись синхронная, скорость 50 мм/с). Интервалы Р —R разные. Комплекс QRS узкий, не аберрантный.
При наличии синусовой аритмии интервал Р —Р при полной А —В-блокаде может быть различной продолжительности. На рис. 174 представлена электрокардиограмма девочки Любы С., 4 мес, с врожденной полной А — В-блокадой и синусовой аритмией. Атриовентрикулярный ритм желудочков стойкий (68 сокращений в 1 мин). Интервал Р —Р колеблется в пределах 0,48 — 0,62 с.
Приблизительно в 1/3 всех наблюдений полной А —В-блокады у детей имеет место вентрикулофазная синусовая аритмия.
При сочетании поперечной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий желудочковый ритм остается регулярным. Это сочетание называется феноменом (синдромом) Фредерика.
Электрокардиограмма
Рис. 173. Электрокардиограмма Люды Б., 3 мес. Объяснение в тексте.

Электрокардиограмма
Рис. 174. Электрокардиограмма Любы С., 4 мес. Объяснение в тексте.
Если пейсмекер желудочковых сокращений расположен высоко, в атриовентрикулярном соединении, то, кроме нормального по форме и ширине комплекса QRS, на эту локализацию указывают положительная Hai рузочная проба и вагальная стимуляция (учащается число сокращений). Если же ритм сокращений желудочков исходит из более дистальных участков системы Гиса или из желудочков (волокон проводящей системы сердца — Пуркинье), то подобный эффект получить не удается. Проведенные электрокардиографические исследования подтвердили указанную корреляцию между локализацией блокады и приведенными выше данными.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »