Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
Г лава 8
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ СИНДРОМАХ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Как правило, предвозбуждение желудочков обусловлено наличием функционирующих дополнительных проводящих путей, о которых было сообщено в 1-й главе.
Мы подчеркиваем слово «функционирующих», ибо анатомические дополнительные проводящие пути гораздо чаще встречаются, чем, например, в клинике документируются синдромы предвозбуждения желудочков. К последним относят феномен и синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW), синдром LGL (Lown — Gating — Levine) или (что одно и то же) синдром CLC (Clerc — Levy — Cristescо). Эти последние, согласно предложению экспертов ВОЗ и других кардиологических обществ, именуются синдромом укороченного Р — Q (см. гл. 3). К синдрому предвозбуждения относят также атипичные синдромы WPW: предвозбуждение типа Махайма и скрытый синдром WPW.

СИНДРОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА (WPV)


Впервые синдром WPW был описан в 1930 г. Вольфом, Паркинсоном и Уайтом. Нередко можно встретить и другие его названия: синдром желудочкового предвозбуждения, синдром пучка Кента, синдром аномального атриовентрикулярного возбуждения, синдром ускоренной атриовентрикулярной проводимости, антесистолия и др.
Синдром WPW — электрокардиографический диагноз. И так как электрокардиограмма регистрируется далеко не у каждого ребенка, истинная частота его неизвестна. Кроме того, непостоянный характер синдрома WPW еще более снижает истинную частоту его. Важно отметить и тот факт, что синдром WPW может наблюдаться у некоторых детей только в периоде новорожденности и(или) первом году жизни, а затем более не документируется в течение всей жизни Все эти моменты естественно влияют на определение истинной частоты синдром WPW у детей. Поэтому в литературе фигурируют различные цифры от 0,04 ж 0,31%. В популяции детей с подозрением на врожденный порок сердца синдром WPW встречается в 0,5 % случаев. В зависимости от электрокардиографически картины различают синдром WPW типа А, В и С.
У новорожденных преимущественно встречается синдром WPW типа А. Тип г как правило, сочетается с врожденными пороками сердца и имеет более постоянна характер.
Как уже было сказано, различают феномен WPW и синдром WPW. Под последним понимают сочетание феномена WPW с повторными пароксизмами наджелудочковой тахикардии, развивающимися по механизму re-entry. Поэтому важно знать об истинной частоте тахикардий. Однако установить се практически невозможно. Около половины детей в популяции обладателей феномена WPW страдают пароксизмальной тахикардией, а у детей в возрасте до года, страдающих пароксизмальной тахикардией, феномен WPW обнаруживается в 20 — 50% случаев.
При синдроме WPW не всегда удается определить этиологический фактор. Однако нередко имеют место семейные случаи синдрома WPW и даже есть указание на то, что он наследуется доминантно. Последнее основано на данных электрофизиологических исследований членов семей, где обнаружен синдром WPW.
Синдром WPW нередко у детей сочетается с другими сердечными аномалиями. Так, при болезни Эбштейна синдром WPW, преимущественно тип В, документируется в 10% наблюдений. Нередко находят синдром WPW при корригированной транспозиции магистральных сосудов в сочетании с инверсией атриовентрикулярных клапанов, при атрезии трехстворчатого клапана, при декстрокардии, при кардиомиопатиях, фиброэластозе. Довольно часто синдром WPW сочетается с неврологическими и психическими нарушениями.
Электрокардиографические критерии синдрома (феномена) WPW следующие:
Укороченный (менее 0,10 с) интервал Р —Q(R).
Ненормальный комплекс QRS с продолжительностью более 0,10 — 0,12 с.
Наличие А-волны.
Вторичные ST — Т-изменения.
Частое сочетание с пароксизмальной тахикардией или тахиаритмией.
Интервал Р —R, как правило, менее 0,10 с. Крайне редко он составляет
0,06 с и меньше. Однако в отдельных наблюдениях интервал Р —R может быть нормальным и даже удлиненным. Такой вариант синдрома WPW может иметь место в некоторых случаях при движении импульса по волокнам Махайма. При отсутствии сердечных заболеваний зубец Р нормальной конфигурации. Если эктопический пейсмекер расположен в коронарном синусе или нижних отделах предсердий, то может документировать отрицательный зубец Р в отведениях И, III, aVF.
Комплекс QRS обычно более 0Л0 с и отмечается обратная, зависимость с интервалом Р —R: чем короче последний, тем шире интервал QRS. При более раннем предвозбуждении желудочков комплекс QRS значительно деформирован и резко увеличена его продолжительность.
А-Волна — наиболее важный ЭКГ-признак синдрома WPW. Продолжительность волны около 0,04 — 0,08 с. Обычно она документируется во всех отведениях. В тех случаях, когда вектор ее направлен перпендикулярно оси отведения, волна А не обозначается. Это бывает иногда в отведениях от конечностей.
Используя морфологию комплекса QRS с прекардиальных отведениях, F. Rosenbaum с сотр. выделили два типа синдрома WPW.
Тип А — А-волна и комплекс QRS направлены вверх во всех прекардиальных (Vi — V6) отведениях (рис. 177).
Тип В — А-волна и основной зубец комплекса QRS направлены вниз в отведениях V] 2 и вверх в левых прекардиальных отведениях (рис. 178).
Как было отмечено выше, еще различают синдром WPW тип С. А-Волна отрицательная в левых прекардиальных отведениях и положительная в правых прекардиальных отведениях вплоть до отведения V4.
Некоторые авторы еще описывают синдром WPW тип Д: в отведениях II, III, aVF, V], V4_6 комплексы QS, волна А отрицательная в отведениях II, III, aVF и и изоэлектрическая в V4_6. Комплексы QRS и волна А направлены кверху в отведениях I, aVL, У2_з.
Последние два типа синдрома WPW мы в своей практике не встречали и описания случаев в доступной педиатрической литературе па нашли.
Электрокардиограмма - Синдром WPW
Рис. 177. Электрокардиограмма Данилы Р., 4 лет. Синдром WPW тип А.

Синдром WPW тип В
Рис. 178. Электрокардиограмма Эллы М., 6 мес. Синдром WPW тип В.
В некоторых случаях отклонение Д-волны вниз может быть ошибочно воспринято как зубец Q, а высокий зубец R в Vi — как признак правожелудочковой гипертрофии.
Изменения сегмента ST и зубца Т. Необычный ход активации желудочков при синдроме WPW приводит к вторичным изменениям процесса реполяризации. Чаще всего имеет место дискордантность сегмента ST и зубца Т к А-волне и основному направлению комплекса QRS. При типе А сегмент ST смещен книзу и зубец Т отрицательный в правых прекардиальных отведениях. При типе В имеет место такая же картина в левых прекардиальных отведениях. Эти изменения на-
Несколько слов об анатомических и электрофизиологических корреляциях. В настоящее время считают, что синдром WPW — есть результат эмбриологически неправильного развития атриовентрикулярного кольца. В норме. атриовентрикуляр- ное кольцо (annulis fibrosis) представляет собой щит из фиброзной ткани, разделяющий предсердие и желудочек. У больных с синдромом WPW имеет место врожденное расщепление фиброзного кольца. Расщепление представлено своеобразными мышечными мостиками, известными как дополнительные проводящие пути. Эти мышечные мостики могут возникнуть в правой (трехстворчатый клапан), левой (двухстворчатый клапан) стороне атриовентрикулярного кольца или в области межжелудочковой перегородки. В частности, М. Lev у 17 из 22 больных, страдавших синдромом WPW, при изучении серийных срезов атриовентрикулярного кольца и проводящей системы нашел мышечные мостики. При типе А имеют место левосторонние дополнительные проводящие пути, а при типе В — правосторонние. Нередко обнаруживаются сочетанные дополнительные проводящие пути.
Электрофизиологические исследования при синдроме WPW показали, что при предвозбуждении свободной стенки левого желудочка моментный вектор 0,20 мс направлен вправо, а при предвозбуждении свободной стенки правого . желудочка или межжелудочковой перегородки — влево [Jonkin A. et al., 1971].
Особое место в диагностике синдрома' WPW должно найти применение лекарственных препаратов. Вопрос этот еще требует изучения. Однако известно, что такие препараты, как прокаинамид, лидокаин, хинидин, аймалин и др., снижают проводимость через обходной путь и улучшают атриовентрикулярную проводимость [Gallagher J. et al.5 1978].



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »