Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Электрокардиография при частной патологии - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
Г л а в а 9
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА


Врожденные пороки сердца представляют собой сложную проблему, в которой соприкасаются интересы специалистов различных направлений. Однако в ней выделяются вопросы диагностики, особенно ранней. Нельзя не согласиться с В. И. Бу- раковским и Б. Н. Константиновым (1970) в том, что для клиницистов наиболее досадным должен быть факт, что более чем у 50 — 60% детей с врожденными пороками, погибших на первом году жизни, имелись технически устранимые пороки. Во многом этому «досадному» факту способствуют не до конца разработанные критерии диагностики врожденных пороков сердца, и в частности электрокардиографические.
Точное число врожденных пороков сердца неизвестно. Однако в литературе последних лет, по данным ряда авторов, врожденные пороки сердца находят в 1,9% всех вскрытий [Банкл Г., 1980]. Вместе с тем, по сведениям клиницистов, процент прижизненной диагностики врожденных пороков сердца значительно ниже и составляет от 0,21 % до 0,81 % [Gardiner J., Keith V., 1951, и др.]. Интересно, что с каждым годом количество выявленных детей с врожденными пороками сердца увеличивается. Видимо, не столько увеличилось истинное число больных с такой патологией, сколько улучшилась диагностика врожденных пороков.
Наибольшее количество смертей в популяции детей с врожденными пороками сердца приходится на первый год жизни (67 %), особенно на первые 6 мес. Следовательно, и разработка диагностики врожденных пороков сердца должна быть направлена с учетом представленных данных.

ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ


Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) среди врожденных пороков сердца, по данным Института сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР им. А. Н. Бакулева, составляет 23,7% (дети до 3 лет) и 19,6% (более старшие) [Колоскова Л. В., 1976].
ДМЖП, как явствует из названия, представляет собой порок, основой которого является наличие отверстия той или иной величины между желудочками. ДМЖП может быть единственным пороком или сочетаться с другими сердечными аномалиями. Дефект локализуется в мембранозной или мышечной порциях межжелудочковой перегородки. Клинически наибольший интерес представляет дефект в мембранозной части перегородки. Что касается дефекта в мышечном отделе перегородки (болезнь Толочинова — Роже), то при   нем, как правило, не наблю- :_е.ся нарушения гемодинамики (отверстие во время систолы желудочков резко сокращается и практически сброса крови не наблюдается). Гемодинамические напряжения при дефекте в мембранозной части перегородки проявляются рано и после снижения легочно-сосудистого сопротивления начинается лево-правый сброс rr 31;. Это приблизительно соответствует 2 —3-му месяцам внеутробной жизни.
Величина сброса артериальной крови в полость правого желудочка зависит от двух причин: а) размера дефекта и б) градиента сосудистого сопротивления шалого и большого круга кровообращения. По степеням нарушения гемодинамики в соответствии с выраженностью легочной гипертензии при ДМЖП В. И. Бурс.   с соавт. (1975) разработана классификация, согласно которой различают 4 гемодинамических варианта.
изолированный дефект межжелудочковой перегородки
Рис. 181. Электрокардиограмма Алексея Ф., 2 лет 6 мес. Диагноз: изолированный дефект межжелудочковой перегородки. Объяснение в тексте.

изолированный дефект межжелудочковой перегородки
Рис. 182. Электрокардиограмма Аллы А., 6 лет. Диагноз: изолированный дефект межжелудочковой перегородки. Объяснение в тексте.
левого предсердия (широкий, двугорбый зубец PuuvlX признаки левожелудочковой гипертрофии (глубокий зубец Q, высокий зубец R и высокоамплитудый зубец Т в левых прекардиальных отведениях). Глубокий зубец Qy5 указыЕз
на гипертрофию оставшейся части межжелудочковой перегородки. Иногда в стадии развития легочной гипертензии на ЭКГ документируются комплексы  или rR', или R, или RS в правых прекардиальных отведениях, что указь:г на комбинированную перегрузку обоих желудочков. Нарушений ритма и проводимости в этой стадии ДМЖП, как правило, не наблюдается.
Ребенок Алексей Ф., 2 лет 6 мес. Диагноз: изолированный дефект межжелудочковой перегородки.
Электрокардиограмма
Рис. 183. Электрокардиограмма Алеши Ф., 6 мес. Диагноз: изолированный дефект межжелудочковой перегородки. Объяснение в тексте.
Давление в правом желудочке 45/24 мм рт. ст., в легочной артерии — 45/17 мм рт. ст., в аорте при одновременной записи 120/65 мм рт. ст. Сброс крови слева направо на уровне желудочков в объеме 3,5 л/мин (55% от минутного объема малого круга кровообращения). II вариант гемодинамических нарушений.
На электрокардиограмме (рис. 181): ритм синусовый правильный, 100—110 сокращений мин (R —R = 0,60 с); P-Q = 0,14 с; QRS = 0,07 с; Q--T = 0,28 с (N = 0,26 с);   + 3'; горизонтальное расположение электрической оси сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, объемная перегрузка правого желудочка (SjSjjSjjj — тип кривой, RSr'Vj у7).
В случаях крайних форм II варианта гемодинамических нарушений, наряду с  определением признаков комбинированной гипертрофии желудочков, может документироваться отклонение электрической оси сердца вправо и др.
Девочка Алла А., 6 лег. Диагноз: изолированный дефект межжелудочковой перегородки, явление в правом желудочке 72/25 мм рт. ст., в легочной артерии 64/20 мм рт. ст.;
легочных капиллярах 25/18 мм рт. ст.; в левом предсердии 24/8 мм рт. ст. и в левом ж елудочке 106/8 мм рт. ст., сброс крови на уровне желудочков слева направо 60% от -мутного объема малого круга кровообращения. Показатели укладываются в верхние пре- iz Ъ1 варианта гемодинамических нарушений.
На электрокардиограмме (рис. 182): ритм синусовый (незначительная аритмия), число l вращений 86-77 в 1 мин (R - R = 0,70-0,78 с); P-Q = 0,18 с; QRS = 0,10 с; Q- Т = .33 — 0,34 с (N = 0,32 — 0,34 с), z.a = +90°, двугорбый Рщ с увеличенной амплитудой тер- v ::сальной части, комплекс rSR' в правых прекардиальных отведениях, увеличенная ампли- ,:а зубца R в левых прекардиальных отведениях и глубокий зубец S, в отведениях V2 — V3, высокие зубцы TII>V2__V6- Признаки гипертрофии и перегрузки обоих желудочков, признаки Ьнпертрофии левого предсердия.
III вариант гемодинамических нарушений характеризуется отчетливыми признаками комбинированной перегрузки и гипертрофии миокарда обоих желудочков, > сличением обоих предсердий, имеет место нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимостей. Существенной разницы в электрокардиографических показателях в зависимости от Ill-a и Ш-б вариантов не отмечается.
Ребенок Алеша Ч., 6 мес. Диагноз: изолированный дефект межжелудочковой перегородки. Давление в легочной артерии 90 мм рт. ст., в аорте 114 мм рт. ст. Сброс крови уровне желудочков слева направо составляет 70 % минутного объема малого круга кровообращения. Ш-а вариант нарушения гемодинамики.
На электрокардиограмме (рис. 183); ритм синусовый, правильный, 176 сокращений в 1 мин
R = 0,36 с); Р — Q = 0,13 с; QRS = 0,06 с; Q - Т = 0,20 с (N = 0,23 с), = + 106°.
ДМЖП и открытый артериальный проток
Рис 184. Электрокардиограмма Сережи Б., 11 мес. Диагноз: ДМЖП и открытый артериальный проток. Объяснение в тексте. .
ДМЖП в сочетании с аортальной недостаточностью
Рис 185 Электрокардиограмма Димы Б., 2 лет 3 мес. Диагноз: ДМЖП в сочетании с аортальной недостаточностью. Объяснение в тексте.

изолированный вторичный ДМПП
Рис. 186. Электрокардиограмма Наташи И., 7 лет. Диагноз: изолированный вторичный ДМПП. Объяснение в тексте.
кровообращения увеличивается легочно-сосудистое сопротивление, развиваются легочная гипертензия и гипертрофия миокарда правого желудочка.
Электрокардиография в диагностике данного порока имеет большое значение и во многом помогает дифференцировать вторичный ДМПП от первичного (атриовентрикулярной коммуникации). Наиболее характерными электрокардиографическими находками при вторичном ДМПП следует считать неполную блокаду правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), отклонение AQRS вправо и признаки правожелудочковой гипертрофии.
При неосложненных формах порока на ЭКГ зубец Р обычно нормальный. При повышении легочного сопротивления зубец Р становится высоким и пикообразным в отведениях II, aVF и VV Увеличение правого предсердия документируется приблизительно у 75 больных. В случаях, когда осложнений не отмечается, имеет место гипертрофия правого наджелудочкового гребешка, что приводит к появлению позднего вектора, направленного вправо и вперед (высокий R' в правых прекардиальных отведениях). Поэтому для ДМПП характерен комплекс rSR' в отведениях V, _•> (иногда RSR'). По мере нарастания легочной гипертензии вектор R' увеличивается, а комплекс QRSVl приобретает форму rR', qR или R. Изменения эти
следует рассматривать не как неполную блокаду правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), а как электрокардиографическое отражение гипертрофии выводного тракта правого желудочка.
Как правило, спустя несколько месяцев после хирургической коррекции порока модуль вектора R' резко уменьшается, в то время как при блокадах правой ветви этого не происходит. Недостаточная регрессия величины вектора R' после операции указывает на неполное закрытие дефекта или изменения в сосудах бассейна легочной артерии.
Направление электрической оси сердца, как правило, лежит в секторе +60 -г 4-+ 150е. Отклонение AQRS влево всегда подозрительно на наличие первичного дефекта межпредсердной перегородки или сочетание вторичного ДМПП с другой аномалией. L. Krovitz и соавт. (1979), например, указывают, что в 10% случаев вторичного ДМПП имело место отклонение AQRS влево и что во всех этих наблюдениях септальный дефект сочетался с пролапсом митрального клапана. Нам такое сочетание не встречалось. Однако в единичных наблюдениях отклонение электрической оси сердца влево имело место.
изолированный вторичный ДМПП
Рис. 187. Электрокардиограмма Сережи P., 8 лет. Диагноз: изолированный вторичный ДМПП. Объяснение в тексте.

 

Аритмии, и в частности фибрилляция предсердий, у детей при вторичном ДМПП не встречаются. Приблизительно у 1/3 больных можно выявить замедление атриовентрикулярной проводимости. В литературе описываются случаи полной атриовентрикулярной блокады, синдром WPW и др. [Gasul В., 1966; Watson Н., 1968].
Девочка Наташа И., 7 лет. Диагноз: изолированный вторичный ДМПП. Давление в правом предсердии 10/5 мм рт. ст.; в правом желудочке — 40/0 — 4 мм рт. ст., в легочной артерии — 35/10 мм рт. ст. Сброс крови слева направо на уровне предсердий = 58 %. На электрокардиограмме (рис. 186): ритм синусовый правильный, частота — 88 сокращений в 1 мин (R — R = 0,68 с); Р — Q = 0,16 с (NM = 0,13 с); QRS = 0,05 с, Q-T = 0,36 с (N = 0,32 с), zia=+124. Расщепленный зубец RHI, комплекс rSR' в отведении V}; остроконечный,
 
Таким образом, на электрокардиограмме отчетливо выступают признаки гипертрофии выводного тракта правого желудочка, правого предсердия и относительное замедление атриовентрикулярной проводимости.
Мальчик Сережа Р., 8 лет. Диагноз: изолированный вторичный ДМПП. Давление в правом предсердии 9/3 мм рт. ст.; в правом желудочке 60/0 — 2. мм рт. ст.; в легочной артерии 27/16 мм рт. ст.; в аорте 145/75 мм рт. ст. Градиент давления правый желудочек — легочная артерия 33 мм рт. ст. — функциональный стеноз легочной артерии.
На электрокардиограмме (рис. 187): ритм синусовый правильный, тахикардия до 100 сокращений в 1 мин (RR = 0,60 с). PQ = 0,16 с (NM = 0,13 с); QRS = 0,07 с; QT = 0,36 с (N = 0,30 — 0,32 с); z_a=+130; остроконечный зубец Рц, aVF, полифазный комплекс. На фоне относительного замедления атриовентрикулярной проводимости четкие указания на гипертрофию миокарда правого желудочка.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »