Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Анализ электрокардиограмм - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММ
Элементы нормальной электрокардиограммы. Для проведения анализа необходимо знать об элементах, составляющих нормальную электрокардиограмму. Ориентация и величина электрического поля сердца на электрокардиограмме находят выражение в амплитуде зубцов (рис. 33, а) и их направленности (полярности) по отношению к изоэлектрической линии (рис. 33, б).
Нормальная электрокардиограмма состоит из зубцов и отрезков (сегментов) линий, горизонтально расположенных между ними. По предложению Эйнтховена на электрокардиограмме различают зубцы Р, Q, R, S, Т и U, сегменты PQ и R(S)T и интервалы PQ; QRS; Q - Т, Т - Р, R — R (рис. 34).
Зубец R всегда выше изоэлектрической линии (положительный), зубцы Р, Т и U в большинстве отведений положительные, зубцы Q и S всегда отрицательные. Как правило, зубцы Q, R, S объединяют в понятие комплекса, QRS, a QRST — желудочкового комплекса, так как они отражают периоды охвата возбуждением желудочков (QRS) и угасания возбуждения желудочков (S —Т и Т).
По очередности появления на кривой того или иного зубца комплекса QRS можно определить его значение. Первый отрицательный зубец обозначается зубцом Q; любой по амплитуде последующий положительный зубец обозначается зубцом R, все остальные негативные зубцы комплекса QRS являются зубцами S. В полифазных комплексах могут быть два и более зубца R и S (рис. 35). При этом, как это показано на рис. 35, зубец большей амплитуды (более 3 мм) обозначается заглавной буквой (R, S), а меньшей — строчными буквами (г, s). При наличии двух зубцов второй обозначается риской (штрихом) вверху справа от буквенного обозначения (R, R1, R11). Зубцы Р и Т могут быть двух- и трехфазными. При этом в скобках обозначается знаками ( + ) или ( —) структура и очередность амплитудной направленности (например Р (Н           ) или Т (—Ъ), если в первом случае первоначальное отклонение направлено вверх, а во втором вниз).
Сегмент TP соответствует периоду отсутствия разности потенциалов на поверхности человеческого тела и может быть принят за уровень изоэлектрической, или нулевой, линии (линия отсчета), как в норме, так и при патологии.
Амплитуда зубцов электрокардиограммы
Рис. 33. Амплитуда зубцов электрокардиограммы (а) и их направленность (б) по отношению к изоэлектрической линии. Зубец, направленный вверх от изоэлектрической линии, — положительный, вниз — отрицательный.
Рис. 34. Элементы нормальной электрокардиограммы.
Ркс. 35. Обозначения зубцов в полифазных комплексах QRS.
На рис. 36 представлены различные варианты зубцов Р и Т,. комплекса QRS и сегмента ST, наблюдаемые в клинике.
Варианты структуры зубцов
Рис. 36. Варианты структуры зубцов Р, Т, комплекса QRS и сегмента ST.
Амплитудное отклонение в каждом конкретном случае рассчитывается с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокардиографическую (диаграммную) бумагу. Расстояние между отдельными горизонтальными линиями на сетке бумаги равно 1 мм. Для правильного расчета амплитуд зубцов с помощью линейки устанавливается линия отсчета, расположенная на уровне изолинии соседних 2 — 3 сегментов ТР. Продолжительность зубцов и интервалов кривой определяется по вертикальным линиям, нанесенным на электрокардиографическую бумагу. Расстояние между тонкими вертикальными линиями также равно 1 мм. При движении ленты со скоростью 50 мм/с оно преодолевается за 0,02 с, а при скорости 25 мм/с за 0,04 с. Между двумя жирными вертикальными линиями заключено пять интервалов, равных 1 мм (0,02 или 0,04 с), и соответственно по времени это расстояние преодолевается за 0,1 с или за 0,2 с в зависимости от скорости движения ленты 50 мм/с или 25 мм/с.
На практике можно использовать различные приспособления для измерения высоты зубцов, продолжительности интервалов; линейка, измеритель, циркуль, ЭКГ-метр и др. Принято временные интервалы ЭКГ измерять во II стандартном отведении. Опыт многих электрофизиологических лабораторий, да и наш, показывает, что ориентироваться в ширине зубцов следует по тому отведению, где она наибольшая. А. 3. Чернов с соавт. (1971) считают, что измерение продолжительности зубца Р, интервала Р — Q и электрической систолы (Q — Т) лучше производить во II стандартном отведении, а интервала QRS в одном из правых прекардиальных (V2; V3).
Одним из важных показателей ЭКГ является частота ритма сердечных сокращений. Следует отметить, что длительная регистрация сердечных сокращений (в течение 5 — 6 мин) с последующим математическим анализом временной вариативности синусового ритма составляет самостоятельный раздел инструментальной диагностики — кардиоинтервалографию. Информация, заложенная в кардиоинтервалограмме, хотя не требует больших затрат времени для получения ее, содержит важные данные, во многом превосходящие по своей значимости для прогноза состояния, получаемые при других функциональных исследованиях. Это, по существу, одно из диагностических направлений с использованием электрокардиографии.
Частота сокращений сердца определяется по продолжительности одного сердечного цикла, т. е. необходимо определить время интервала R — R. Оно рассчитывается по расстоянию между зубцами R двух соседних циклов.
Таблица 2
Определение частоты сокращений сердца в 1 мин (ЧСС) но продолжительности сердечного цикла (интервалу R — R)


Длительность интервала R - R (с)

ЧСС

Длительность интервала R — R (с)

ЧСС

Длительность интервала R — R (с)

ЧСС

Длительность интервала R — R (с)

ЧСС

Длительность интервала R — R (с)

ЧСС

Длительность интервала R — R (с)

ЧСС

0,30

200,0

0,42

142,8

0,53

113,2

0,65

92,3

0,76

78,9

0,88

68,2

0,31

193,5

0,43

138,5

0,54

111,1

0,66

90,9

0:77

77.9

0,89

67,4

0,32

187,5

0,44

136,4

0,55

109,1

0,67

89,6

0,78

76,6

0,91

65,9

0,33

181,3

0,45

133,3

0,56

107,1

0,68

88,2

0.79

75,9

0,92'

65,1

0,34

176,5

0,46

130,4

0,57

105,3

0,69

86,9

0,80

75,0

0,93

64,5

0,35

171,4

0,47

127,7

0,58

103,4

0,70

85,7

0,81

74,1

0,94

63,8

0,36

166,6

0,48

125,0

0,59

101,7

0,71

84,5

0,82

73,2

0,95

63,1

0,37

162,2

0,49

122",4

0,60

100,0

0,72

83,3

0,83

72,3

0,96

62,5

0,38

157,9

0,50

120,0

0,61

98,5

0,73

82,2

0,84

71,4

0,97

61,9

0,39

153,8

0,51

117,6

0,62

96,5

0,74

81,1

0.85

70,6

0,98

61,2

0,40

150,0

0,52

115,4

0,63

95,2

0,75

80,0

0,86

69,8

0,99

60,6

0.41

146,6

 

 

0,64

93,8

 

 

0,87

68,9

 

 

Например, интервал R — R = 0,60 с, следовательно, за 1 мин (60 с) зарегистрируется 60:0,60= 100 интервалов R — R. Имеются специальные таблицы, где подсчитана частота сокращений сердца в 1 мин (табл. 2) при определенной продолжительности сердечного цикла.
При регулярном (правильном) ритме могут быть колебания интервалов R — R, - не превышающие 10%. При наличии аритмии определяется средняя продолжительность интервалов из возможно большего числа циклов, а также рассчитывается частота ритма при наибольшей и наименьшей продолжительности R — R.
Зубец Р характеризует охват возбуждением мускулатуры предсердий. Направление вектора Р практически совпадает с направлением вектора R и идет параллельно оси II стандартного отведения. Поэтому наибольшая амплитуда зубца Р определяется в этом отведении. Во всех отведениях за исключением aVR зубец Р положительный и лишь при изменении положения сердца он может стать отрицательным (в III стандартном отведении при горизонтальной электрической позиции и в aV L и aV F — при вертикальной). Форма зубца Р напоминает полуовал с гладкими контурами. Первым возбуждается миокард правого предсердия, а затем левого. Вектор правого предсердия направлен вперед, вправо, вниз, а левого — кзади, влево, вниз, почти перпендикулярно к горизонтальной плоскости. В связи с этим зубец Р в отведениях — V6 — малой амплитуды. При патологических состояниях вектор ЭДС предсердий меняет пространственное положение, что приводит к появлению большей амплитуды зубца Р в целом или части его. Вольтаж зубца Р больше в пищеводных отведениях. Направление средней электрической оси Р(АР) находится в секторе +45° ч- +60°. При гипертрофии левого предсердия АР отклоняется влево и при гипертрофии правого — вправо.
Ширина (продолжительность) зубца Р зависит от возраста детей (см. ниже) и в норме не превышает 0,09 — 0,10 с. При выраженной брадикардии продолжительность его увеличивается до 0,11 с, что при отсутствии других патологических признаков может быть принято за норму. Высота зубца Р не превышает 3 мм. При гипертрофии левого предсердия продолжительность зубца Р увеличивается (становится более 0,10 с), амплитуда его в I стандартном, а иногда одновременно и во II стандартном отведениях возрастает. Зубец Р приобретает двугорбую форму (Р — «mitrale»). В отведении Vb зубец Р становится двухфазным, с более продолжительной конечной отрицательной фазой. Нередко такой же двухфазный Р наблюдается в III отведении («предсердная левограмма»). Такая морфология зубца Р наблюдается у детей с хроническими миокардитами, при стенозе левого венозного отверстия, ряде врожденных пороков сердца.
При поражении правого предсердия продолжительность зубца Р практически не изменяется. Однако возрастает его амплитуда во II и III стандартных отведениях, отведении aVF и        («предсердная правограмма»). Эти изменения зубца Р известны, как «Р-pulmonale». Последнее встречается при врожденных пороках сердца (стеноз легочной артерии, стеноз или атрезия трехстворчатого клапана, транспозиция магистральных сосудов). Преходящий характер увеличения правого предсердия может быть при пневмонии или приступе бронхиальной астмы, физической нагрузке, недостатке 02 в крови, при обменной трансфузии крови и др. При увеличении обоих предсердий зубец Р и широкий, и высокий. Отрицательный Рх с АР^ + 120° — признак декстрокардии. Отрицательный Рц-ш-aVF при коротком Р — Q — ритм коронарного синуса. Отрицательный Pi_h_ih после комплекса QRS встречается при атриовентрикулярном ритме.
Интервал Р — Q(R) соответствует времени прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (предсердножелудочковая или атриовентрикулярная проводимость) и колеблется в норме в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р и до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q, до начала зубца 7? (рис. 34). Пределы нормальных колебаний интервала Р — Q у детей находятся между 0,11 и 0,18 с. Однако при выраженной тахикардии Р — Q интервал, равный 0,18 с, следует расценивать как некоторое замедление атриовентрикулярной проводимости.

В табл. 3 представлены максимальные значения длительности интервала Р — Q{R) в зависимости от возраста ребенка и частоты сердечных сокращений.
Замедление атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено вагус- ным влиянием, что легко диагностируется с помощью агроииновой пробы (см. ниже). Многие патологическрте состояния и болезни (ревматизм, некоторые врожденные пороки сердца, дифтерия и др., см. соответствующие разделы) характеризуются различной степенью выраженности замедления атриовентрикулярной проводимости.
Интервал Р — Q{R) может быть укороченным (менее 0,10 с), что обусловлено различными причинами: ускоренное проведение импульса, нарушенная иннервация, наличие дополнительного пути быстрого проведения между предсердиями и желудочками. Такое укорочение интервала Р — Q при сочетании с измененным комплексом ORS получило название синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW), а при наличии нормального комплекса QRS — синдрома короткого интервала Р — Q{R\ или синдрома Лауна — Ганона — Левина (LGL).
Комплекс (интервал) QRS отражает процесс распространения возбуждения по желудочкам. Комплекс этот состоит из трех групп разнонаправленных моментных векторов Q, R, S. Вектор Q формируется на 0,01—0,02 с и отражает ЭДС межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка (является средним вектором 0,01—0,02 с QRS). Вектор Q направлен вправо, вперед, вверх или вниз у детей старшего возраста. У детей периода новорожденности, согласно нашим вектор- электрокардиографическим исследованиям, вектор Q имеет другое направление: влево, назад, вверх или вниз (в V или VI октанты координатной системы). Затем направление моментного вектора Q постепенно меняется и к концу периода новорожденности он располагается в VII октанте, т. е. перемещается вправо, вверх, назад. Только к 3 — 4 мес внеутробной жизни его направление совпадает  с направлением моментного вектора Q детей старшего возраста. У недоношенных в зависимости от степени зрелости имеются свои особенности, которые описаны ниже.

Таблица 3
Максимальная длительность интервала Р —Q (R) в секундах в зависимости от возраста и частоты сердечного ритма [М. Гомирато Сандруччи и Г. Боно]


Частота ритма

Период новорожденности

10-30 дней

1-12 мес.

1-2 года

2-6 лет

6-12 лет

150-160

0,11

0,11

0,11

0,11

0,13

0.15

130-150

0,11

0,12

0,14

0,14

0,14

0,16

110-130

0,11

0,12

0,14

0,14

0,15

0,16

90-110

0,11

0.13

0,14

0,15

0,16

0.16

70-90

               

0,15

0,16

0,18

Преходящий глубокий зубец Q может быть при гиперкалиемии, приступе бронхиальной астмы, надпочечниковой недостаточности, гипогликемии, анемии или ишемии. Если стойкий глубокий зубец Q сочетается с увеличенным вольтажом зубца Rv., то это признак левожелудочковой гипертрофии.
Вектор R формируется на 0,03 — 0,05 с и отражает ЭДС миокарда свободных стенок левого и правого желудочков. Таким образом, это средний вектор 0,03 — 0,05 с QRS. Вектор R характеризует положение основной части пространственной векторной петли ({QRS}s). Обычно она располагается в зоне V октанта координатной системы, т. е. слева внизу. Вектор R направлен почти перпендикулярно оси отведения aVL и параллельно оси II стандартного отведения. Однако у детей первых дней и месяцев жизни в силу особых анатомо-физиологических соотношений правых и левых отделов сердца, он имеет другое направление: вправо, вперед.
В первые часы и сутки жизни ребенка имеет место увеличение зубца R в правых и средних прекардиальных отведениях, а затем постепенно (см. ниже) в последних уменьшается и увеличивается в левых, оставаясь наиболее высоким в отведениях V3-4.
Вектор S формируется на 0,06 — 0,07 с QRS и отражает ЭДС миокарда базаль- ных отделов сердца. Пространственно этот вектор ориентирован вверх, вправо у детей старшего возраста. У детей первых дней жизни он направлен вверх, влево, назад, а затем с возрастом постепенно занимаем указанное (правое) положение.
Комплекс QRS может иметь различную конфигурацию в зависимости от величины амплитуды составляющих его элементов, их продолжительности, сохранности и др. При этом учитывается соотносительная степень указанных изменений по отведениям. Выше на рис. 36 были показаны варианты комплекса QRS, которые встречаются при той или иной патологии. В оценке различных патологических состояний миокарда (гипертрофии, инфаркты, нарушения проводимости и др.) характеристика комплекса QRS имеет важное значение.
Сегмент (интервал) ST, как это показано на рис. 34, определяется от конца зубца S до начала зубца Т и во времени занимает не более 0,15 с. Он отражает период ранней реполяризации. Положение сегмента ST в норме совпадает с изоэлектрической линией в большинстве отведений. Возможно лишь незначительное смещение вверх (на 1 мм) или вниз (на 0,5 мм) от изолинии при сохранной форме зубца Т.
При различных патологических состояниях (см. ниже) наблюдается существенное смещение сегмента ST вниз или вверх. Дискордантное по отношению к основному зубцу комплекса QRS смещение сегмента ST обусловлено обычно вторичным нарушением реполяризации вследствие изменения деполяризации. Для первичных нарушений реполяризации характерно смещение сегмента ST вверх или вниз с сохранением прямолинейной формы или образованием выпуклости и часто с изменением зубца Т.
Следует отметить, что у здоровых детей 5 лет и старше приблизительно в 1—2% случаев (наши данные) имеет место своеобразный подъем сегмента ST выпуклостью, направленной книзу, сочетающийся с высокоамплитудным зубцом Т. Некоторые авторы [Аббакумов С. А., 1978, и др.] считают, что при этом имеет место также быстрое нарастание амплитуды зубца R в прекардиальных отведениях.
Речь. идет о своеобразном явлении, которое получило в электрокардиологии название синдрома преждевременной реполяризации желудочков. Этиология последнего не до конца ясна. Предполагают, что в основе его лежит быстрый обмен кальция.
Электрокардиограмма
Рис. 37. Электрокардиограмма Оли М., 9 лет. Синдром преждевременной реполяризации желудочков. Объяснение в тексте.
Нередко синдром преждевременной реполяризации желудочков служит предметом диагностических ошибок у взрослых (коронарная патология и др.). У детей этот синдром не описан. При тщательном изучении здоровья детей, у которых нами был документирован синдром преждевременной реполяризации желудочков, патологии не было обнаружено. Можно согласиться с мнением Myers с соавт. (1974), впервые описавших эти своеобразные электрокардиографические изменения, что синдром преждевременной реполяризации желудочков является вариантом нормальной электрокардиограммы. На рис. 37 показана нормальная электрокардиограмма с документированным синдромом преждевременной реполяризации желудочков. Сегмент STIUII, aVL, aVF, v3v6 приподнят.
Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации желудочков — окончание их возбуждения. Он имеет важное диагностическое значение. Продолжительность нормального зубца Т находится в интервале 0,12 — 0,18 с и зависит от возраста ребенка. Амплитуда его в отдельных отведениях колеблется в широких пределах. Так. в зависимости от положения электрической оси сердца он может быть положительным или отрицательным в III стандартном отведении или в отведении aVL. Вектор Т ориентирован в направлении вектора R, и, как правило, угол расхождения между ними не превышает 30—40". Однако у детей раннего возраста, особенно в периоде новорожденности, имеет место значительное расхождение пространственных векторов {R —T}s. У здоровых и доношенных новорожденных мы наблюдали ^"скордантное направление петель QRS и Т. У здоровых детей до 8 лет и старше могут наблюдаться отрицательные зубцы TVl_,. Следует отметить, что в отведениях : т конечностей большей величине зубца R соответствует большей амплитуды зубец Т.
этому принято считать не столько истинную величину зубца Т, сколько его соотношение с зубцом R. В среднем оно составляет 1:4; 1:3. Как мы отмечали, вменения зубца Т лежат в основе важных электрокардиографических заключений, хгтя теоретическая сущность их не до конца расшифрована. Известно, что больше поражений миокарда как при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, и вторичных, сопровождаются изменением зубца Т (миокардиты, инфаркты, перикардиты, гормонально-электролитные нарушения, дистрофии и др.). Ниже при описании различных патологических состояний мы более подробно остановимся на диагностическом значении тех или других изменений зубца Т. Здесь укажем, что к первичным изменениям зубца Т относят такие, которые выражаются изменением размеров и направления его без сочетания с изменениями комплекса QRS. Они могут быть связаны с ишемией миокарда, электролитным дисбалансом, эндокринными нарушениями.
Вторичные изменения зубца Т обусловлены деформацией комплекса QRS при блокадах, синдроме W PW, желудочковой экстрасистолии и др. Иногда эти изменения могут сочетаться.
Помогает отличить первичные изменения зубца Т от вторичных определение желудочкового градиента. Последний рассчитывается по формуле AQRS + AT = G.
Интервал Q — Т отражает электрическую систолу сердца: деполяризацию и реполяризацию желудочков. Продолжительность интервала в норме зависит от различных переменных величин: возраст, пол, частота сердечных сокращений, чистота вычленения зубца U. Поэтому измерение интервала Q —Т лучше производить в отведении с наиболее высоким зубцом Т (лучше во II стандартном или в' правых прекардиальных отведениях). При наличии синусовой аритмии этот интервал должен быть измерен не менее чем в 10 комплексах. Как показали экспериментальные исследования А. Ф. Самойлова, миокард желудочков в период Q — Т обладает абсолютной рефрактерностью, т. е. совпадает с электрической систолой желудочков и, следовательно, находится в прямой зависимости от продолжительности сердечного цикла (R —R) и частоты сердечных сокращений. Для определения должного интервала Q —Т при данной частоте ритма предложен ряд математических формул. Наибольшее признание получила формула Базетта (1918): S = kj/P, где S — длительность систолы (Q — Т), Р — соответствует длительности сердечного цикла (R — R) в секундах, к — эмпирически найденная константа, равная для новорожденных детей 0,42, для детей в возрасте 1—6 мес — 0,41, от 6 мес до 7 лет— 0,38 и после 7 лет - 0,39 [Новоселова Р. С., 1962; Шамсиев С. Ш., 1966]. Л. И. Фогельсон, М. В. Раскина-Брауде, Р. Э. Мазо у всех детей до 12 лет пользуются константой 0,38. Мы согласны с мнением последних, однако у детей периода новорожденности и до 6-месячного возраста следует при расчетах пользоваться константой 0,41.
На практике для вычисления должного интервала Q — Т используют специально составленные таблицы или диаграммы. Ниже приводим таблицу (табл. 4), заимствованную из монографии Р. С. Новоселовой для вычисления длительности систолы по Базетту и систолического показателя по Фогельсону — Черногорову. При пользовании таблицей в левом вертикальном столбце находят продолжительность сердечного цикла (R — R) и соответствующее ей число сердечных сокращений. В верхнем горизонтальном ряду находят число, соответствующее должной продолжительности электрической систолы (QRST) у данного больного. Место пересечения перпендикуляров, идущих от этих чисел, указывает должную величину систолического показателя в процентах (чтобы не загружать таблицу, систолический показатель обозначен через клетку). В этом же горизонтальном ряду квадратом обозначена нормальная величина систолического показателя при данном ритме для детей от 6 мес до 7 лет и кружком — для детей от 7 до 14 лет. Соответственно этой величине по вертикали находят норму продолжительности систолы для данного ритма.
В 1927 г. JI. И. Фогельсон и И. А. Черногоров для оценки состояния миокарда предложили вычисление систолического показателя (СП), выражающего процентное отношение систолы желудочков (QT) к продолжительности всего сердечного
цикла:
Таблица 4


Величина сердечного цикла (R-R), с

Число сердечных сокращений в 1 мин

Длительность систолы (по QRST), с

0,48

0,47

0,46

0,45

0,44

0,43

0,42

0,41

0,40

0,39

0,38

0,37

0,36

0,35

0,34

0,33

0,32

0,31

0,30

0,29

0,28

0,27

0,26

0,25

0,24

0,23

0,22

0,21

1,5

40

32

31

30

30

29

29

28

27

27

26

25

25

24

23

23

22

22

21

20

19

 

 

 

 

 

 

 

 

1,4

43

34

34

33

32

31

 

30

 

29

 

27

 

26

 

24

 

23

 

22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1,3

46

37

 

36

 

32

32

 

 

31

 

29

 

27

 

26

 

25

 

23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1,2

50

40

 

39

 

37

 

34

34

 

 

32

 

30

 

29

 

27

 

25

 

 

 

 

 

 

 

-

 

1,1

55

44

 

42

 

40

 

38

 

(37)

36

35

 

33

 

31

 

29

 

28

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1,0

60

48

 

46

 

44

 

42

 

40

37

38

 

36

 

34

 

32

 

30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,95

63

51

 

49

 

47

 

45

 

43

 

37

38

 

 

36

 

34

 

32

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,90

.67

54

 

52

 

49

 

47

 

45

 

43

41

40

 

38

 

36

 

34

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,85

70

57

 

55

 

52

 

50

 

48

 

45

 

43

41

 

 

38

 

36

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,80

75

60

 

.58

 

56

 

54

 

50

 

48

 

45

 

(42)

 

41

 

38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,75

80

65

 

62

 

59

 

56

 

54

 

51

 

49

 

46

44

43

 

41

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,70

85

69

 

67

 

64

 

61

 

58

 

55

 

52

 

49

 

(45)

44

 

 

41

 

 

 

 

 

 

 

0,65

92

74

 

71

 

68

 

65

 

64

 

59

 

56

 

53

 

50

48

46

 

44

 

 

 

 

 

 

 

0,606

100

80

 

77

 

74

 

70

 

67

 

64

 

60

 

57

 

■54 е

 

 

48

47

45

44

41

40

39

 

0,55

109

88

 

84

 

80

 

77

 

76

 

70

 

66

 

62

 

58

 

 

50

51

 

48

 

44

 

40

 

0,50

120

96

 

92

 

88

 

84

 

80

 

76

 

72

 

68

 

64

 

60

58

56

F1

 

50

 

46

 

42

0,45

133

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

85

 

80

 

77

 

72

 

66

 

 

 

(58)

56

53

 

 

 

0,40

150

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

75

 

70

 

(65)

63

60

 

55

 

0,35

170

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80

 

74

 

 

 

 

 

0,30

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отклонение систолического показателя у здоровых детей по сравнению с должной величиной не превышает 5% в обе стороны. Интервал Q —Т и СП — важные показатели электрокардиограммы. Укорочение интервала Q — Т наблюдается у детей с гипервитаминозом D, гиперкальциемией, при различных системных заболеваний.

Для вычисления длительности систолы по Базетту и систолического показателя по Фогельсону—Черногорову
Примечание. Норма систолического показателя в квадрате у детей от 6 мес до 7 лет, в кружке — у детей от 7 до 14 лет, в квадрате жирном — при совпадении величин в обеих возрастных группах; в квадрате пунктирном — у детей первого полугодия жизни.

заболеваниях, длительном употреблении препаратов наперстянки и др. Удлинение интервала Q — Т наблюдается при спазмофилии, инфекционно-аллергическом миокардите, гипертрофиях отделов сердца, токсическргх поражениях миокарда и после приема таких препаратов, как хинидин, новокаинамид.
Интервал Q — Т удлинен у здоровых детей в первые часы жизни и затем 7 на 1-й неделе уменьшается. Однако у детей с низкой массой тела удлинение интервала Q —Т остается на более продолжительное время. Удлинение интервала Q —Т в сочетании с укороченной механической систолой сердца на фонокардиограмме определяют как феномен энергодинамической сердечной недостаточности [Хегглин Р., 1965, и др.]. Сочетание удлиненного интервала Q — Т с синкопальными приступами составляет наследственный синдром Романо — Уорда (см. ниже), а при наличии также и врожденной глухоты — синдром Джевела — Нельсона.
Зубец U. Точного представления о генезе зубца U не существует. Эйнтховен связывал появление зубца U с персистирующей электрической активностью отдельных элементов желудочков. Е. Lepeschkin (1957) считает, что зубец U — это следовой потенциал, a Furbetta с соавт. (1968) настаивают на том, что происхождение его связано с запаздывающей реполяризацией папиллярных мышц. Есть мнение (В. Hoffman, P. Granefild), что зубец U отражает процесс реполяризации волокон проводящей системы сердца (волокон Пуркинье). Существуют и другие гипотезы.
Вектор U имеет такое же направление, что и вектор Т. Зубец U положительно направлен в отведениях I; И; aVF и левых прекардиальных. Зубец U может быть двухфазным. Высокоамплитудный зубец U имеет место во И стандартном и средних прекардиальных отведениях (однако он не превышает 5 мм). Он появляется спустя 0,01—0,03 с после зубца Т.
Увеличение зубца U наблюдается при гипертрофии миокарда желудочков, электролитном дисбалансе (гипокалиемии, гиперкальциемии), лекарственных отравлениях (дигиталис, хинидин), брадикардии и др.
Электрическая ось сердца (AQRS). Под электрической осью сердца следует понимать средний (результирующий) вектор QRS за период одной систолы желудочков. Электрическая ось, являясь суммарным выражением электрического поля сердца в записанный период, представляет диагностический интерес, и изучение этого нара- хМетра — обязательный компонент любой программы электрокардиографического исследования. Обычно у здоровых детей направление электрической оси сердца практически совпадает с анатомической.
Положение электрической оси сердца определяется во фронтальной плоскости, что может быть достигнуто с помощью отведений от конечностей. Геометрическое построение в треугольнике Эйнтховена или трехосевой системе, например по двум стандартным отведениям, позволяет определить направление и величину электрической оси сердца. Процедура такого геометрического построения показана на рис. 38.
В I и III стандартных отведениях производится алгебраическая суммация амплитудных значений зубцов. Например, в I стандартном отведении зубец R = 12 мм, а зубец S = 3 мм, тогда алгебраическая сумма составит R(+ 12 мм) + S( — 3 мм) = = R(+9 мм). Аналогично производится расчет в III стандартном отведении. Затем в треугольнике Эйнтховена, восстанавливая из середины линии каждого отведения перпендикуляр, находят центр — нулевую точку. От нулевой точки каждого отведения на линии отведения, согласно общепринятой полярности, откладывают вектор, модуль которого равен алгебраической сумме элементов QRS в конкретном отведении. Затем от конечной точки вектора одного отведения восстанавливают перпендикуляр до пересечения с перпендикуляром, восстанавливаемым из конечной точки в другом отведении. Точка пересечения перпендикуляров и есть конечная точка электрической оси сердца. Линия, соединяющая нулевую и конечную точки, есть электрическая ось сердца (на рис. 38 обозначена стрелкой). Для определения направления последней во фронтальной плоскости находят угол между электрической осью сердца и горизонтальной линией, проходящей через центр треугольника и параллельной оси I стандартного отведения. Общепринятое его обозначение zi а.

треугольник Эйнтховена
Рис. 38. Процедура построения по двум стандартным отведениям вектора электрической оси сердца и определение направления последней по углу а.
Рис. 39. Схематическое представление о взаимоотношении треугольника Эйнтховена с окружностью. Определение направления векторов во фронтальной плоскости (в том числе электрической оси сердца) в градусах.
Если треугольник вписать в окружность (рис. 39), центр которой и есть нулевая точка треугольника, то указанная горизонталь пройдет слева через 0е, а справа + 180°. На перпендикуляре к ней в точках пересечения с окружностью внизу будет + 90°, а вверху — 90°. На приведенном примере za = + 50°.
Нацравление электрической оси сердца можно рассчитать -по схеме Дъеда или модифицированной схеме W. Heck и J. Stoermer (рис. 40, а и б соответственно). Еще проще пользоваться таблицами Р. Я. Письменного (табл. 5, 6, 7). В предлагаемых им таблицах в крайнем вертикальном ряду слева указаны числа, соответствующие алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS I отведения (разность высоты R и глубины Q или S в мм), в верхнем горизонтальном ряду указаны числа, соответствующие той же величине QRS III отведения. Для определения величины z_a находят'в левом вертикальном столбце число, соответствующее вычисленной величине I отведения, а в верхнем горизонтальном ряду — число, соответствующее вычисленной величине III отведения. Место пересечения перпендикулярных столбцов от этих чисел указывает искомую величину z. а. При этом табл. 5 пользуются в тех случаях, когда сумма амплитуд зубцов I отведения имеет знак плюс, а III - минус, табл. 6 - когда I отведение дает — минус, III - плюс, табл. 7 — когда обе величины обозначены знаком плюс.
Различают горизонтальное, вертикальное и нормальное положение электрической оси сердца, отклонение электрической оси влево и вправо.
Если электрическая ось сердца находится в секторе + 30° —1-69° (рис. 41), то говорят о нормальном положении ее. Если электрическая ось сердца в секторе + 70 -т- +90°, то это вертикальное положение сердца. При расположении AQRS в секторе +91 -h +120 — имеет место отклонение ее вправо, а если а более + 120°, то это выраженное патологическое отклонение оси вправо. Точно так же рассматривается отклонение AQRS влево. При положении AQRS в секторе А + 29° -г- 0° — горизонтальное положение электрической оси; положение AQRS в секторе 0 -т—30° — отклонение влево и, наконец, положение AQRS в секторе — 30: -4—90 —всегда патологическое отклонение влево (см. рис. 41, б, в, г, д, е).
Т а б л и ц а 5

Вычисление степени отклонения электрической оси сердца

Величина комплекса QRS I отведения, направленного преимущественно вверх ( + ) (мм)

Величина комплекса QRS III отведения, направленного преимущественно вниз ( —) (мм)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Отклонение оси сердца в градусах

1

-30

-57

-70

-73

-78

-82

-83

-84

-85

-86

-86

-86

-86

-86

-87

-87

-87

-87

-87

-88

2

+ 5

-30

-47

-60

-65

-70

-73

-77

-78

-79

-81

-82

-82

-83

-83

-84

-84

-85

-85

-85

3

+ 10

-8

-30

-41

-51

-60

-63

-67

-70

-72

-74

-77

-77

-78

-79

-79

-80

-81

-81

-81

4

+ 20

+ 8

-13

-30

-38

-47

-54

-60

-63

-66

-69

-71

-73

-74

-75

-75

-77

-78

-78

-79

5

+ 20

+ 7

-5

-18

-30

сс

-45

-51

-56

-60

-62

-65

-67

-69

-71

-72

-74

-74

-75

-75

6

+ 22

+ 11

+ 2

-10

-19

-30

-36

-43

-49

-53

-57

-62

-62

-68

-68

-68

-70

-71

-72

-73

7

+ 23

+ 15

+ 5

-4

-13

-23

-30

-36

-42

-46

-51

-54

-57

-60

-62

-64

-66

-68

-69

-70

8

+ 24

+ 16

+ 10

+ 1

-7

-16

-22

-30

-35

-40

-45

-49

-52

-55

-58

-60

-62

-64

-65

-67

9

+ 24

+ 18

+ 11

+ 6

-3

-10

-17

-24

-30

-34

-39

-44

-47

-50

-53

-56

-58

-60

-61

-63

10

+ 25

+ 19

+ 13

+ 7

+ 1

-7

-13

-19

-24

-30

-35

-36

-42

-45

-49

-51

-54

-56

-58

-60

11

+ 25

+ 20

+ 15

+ 10

+ 4

-3

-9

-14

-20

-25

-30

-34

-38

-41

-44

-47

-50

-53

-54

-57.

12

+ 26

+ 21

+ 16

+ 11

+ 6

0

-5

-11

-16

-21

-25

-30

-34

-37

-41

-43

-46

-49

-51

-53

13

+ 26

+ 22

+ 17

+ 12

+ 8

+ 3

-2

-7

-12

-17

-22

-26

-30

-33

-37

-40

-43

-45

-48

-50

14

+ 27

+ 22

+ 18

+ 14

+ 10

+ 5

+ 1

-5

-9 "

-14

-18

-22

-26

-30

-33

-37

-39

-42

-44

-47

15

+ 27

+ 23

+ 20

+ 15

+ 12

+ 7

+ 3

-3

-7

-11

-15

-19

-23

-26

-30

-33

-36

-39

-42

-44

16

+ 27

+ 24

+ 20

+ 16

+ 13

+ 8

+ 4

0

-6

-8

-12

-16

-19

-23

-26

-30

-33

-36

-39

-41

17

+ 27

+ 24

+ 20

+ 17

+ 13

+ 10

+ 6

+ 2

-2

-5

-9

-14

-17

-20

-24

-27

-30

-33

-36

-38

18

+ 27

+ 24

+ 21

+ 18

+ 15

+ 11

+ 8

+ 3

0

-4

-7

-11

-14

-18

-20

-24

-27

-30

-33

-35

19

+ 27

+ 25

+ 21

+ 18

+ 15

+ 12

+ 9

+ 5

+ 2

-2

-5

-9

-12

-15

-18

-22

-25

-27

-30

-32

20

+ 27

+ 25

+ 22

+ 19

+ 17

+ 13

+ 10

+ 6

+ 3

0

-3

-7

-11

-13

-16

-19

-22

-25

-27

-30

Таблица 6
Вычисление степени отклонении электрической оси сердца


Величина комплекса QRS I отведения, направленного преимуществен по вниз (-)

Величина комплекса QRS III отведения, направленного преимущественно вверх ( +), (мм)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

И

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Отклонение оси сердца в градусах

1

+ 150

+ 120

+ 110

+ 105

+ 102

+ 99

+ 98

+ 97

+ 96

+ 95

+ 95

+ 94

+ 94

+ 94

+ 93

+ 93

+ 93

+ 93

+ 93

+ 92

2

+ 180

+ 150

+ 130

+ 120

+ 112

+109

+106

+ 102

+ 101

+ 100

+ 99

+ 99

+ 98

+ 97

+ 97

+ 97

+ 96

+ 96

+ 95

+ 95

3

+ 170

+ 168

+ 150

+130

+ 127

+ 120

+ 116

+ 112

+ 109

+ 107

+ 105

+ 104

+ 102

+ 102

+ 101

+ 100

+ 99

+ 99

+ 98

+ 98

4

-164

-179

+ 163

+ 150

+ 139

+ 131

+ 124

+ 120

+ 115

+ 113

+ 110

+ 109

+ 107

+ 106

+ 105

+ 104

+ 103

+ 102

+ 101

+ 101

5

-161

-175

+ 173

+ 161

+ 150

+ 140

+ 134

+ 128

+ 124

+ 119

+ 117

+ 114

+ 112

+ 110

+ 109

+ 108

+ 107

+ 106

+ 105

+ 104

6

-158

-170

+ 180

+ 168

+ 158

+ 150

+ 142

+ 136

+ 129

+ 125

+ 122

+ 120

+ 117

+ 115

+ 113

+ 112

+ 110

+ 109

+ 108

+ 107

7

-158

-167

-175

+ 175

+ 166

+ 157

+ 150

+ 143

+ 138

+ 138

+ 129

+ 125

+ 122

+ 120

+ 117

+ 116

+ 114

+ 113

+ 112

+ 110

8

-157

-164

-172

+ 180

+ 170

+ 164

+ 156

+ 150

+ 144

+139

+ 134

+ 131

+ 127

+ 124

+ 122

+ 120

+ 118

+ 116

+ 115

+ 113

9

-156

- 162

-169

-177

+ 176

+ 169

+ 161

+ 155

+ 150

+ 145

+ 140

+ 136

+ 132

+ 129

+ 126

+ 124

+ 122

+ 120

+ 118

+ 117

10

-155

-161

-168

-174

+ 180

+ 173

+ 167

+ 160

+ 155

+ 150

+ 145

+ 141

+ 137

+ 134

+ 131

+ 128

+ 126

+ 124

+ 122

+ 120

11

-155

-160

-165

-172

-177

+ 177

+ 171

+ 165

+ 160

+ 155

+ 150

+ 145

+ 141

+ 142

+ 135

+ 132

+ 130

+ 127

+ 125

+ 123

12

-154

-160

-164

-169

-175

+ 180

+ 174

+ 169

+ 164

+ 159

+ 154

+ 150

+ 146

+ 142

+139

+ 136

+133

+ 131

+ 132

+ 127

13

—154

-160

-163

-168

-173

-178

+ 177

+ 172

+ 167

+ 163

+ 158

+ 154

+ 150

+ 146

+ 143

+ 140

+ 137

+ 134

+ 132

+ 130

14

-154

-158

-162

-167

-171

-175

+ 180

+ 175

+ 170

+ 168

+ 161

+ 157

+ 153

+ 150

+ 146

+ 143

+ 140

+ 138

+ 135

+ 133

15

-154

-157

-161

-165

-169

-174

-178

+ 178

+ 173

+ 169

+ 164

+ 161

+ 157

+ 153

+ 150

+ 146

+ 144

+ 141

+ 138

+ 136

16

- 153

-157

-161

-164

-168

-172

-179

+ 180

+ 176

+ 172

+ 168

+ 164

+ 160

+ 159

+ 153

+ 150

+ 147

+ 144

+ 142

+ 139

17

-153

-156

-159

-163

-166

-169

-173

-178

+ 178

+ 174

+ 170

+ 166

+ 163

+ 159

+ 156

+153

+ 150

+ 147

+ 144

+ 142

18

-153

-156

-159

-162

-166

-169

-173

-177

+ 180

+ 176

+ 172

+ 169

+ 166

+ 162

+ 159

+ 156

+ 153

+ 150

+ 147

+ 145

19

-153

-155

-159

-162

-165

-168

-171

-175

-178

+ 178

+ 175

+ 171

+ 168

+ 165

+ 162

+ 158

+ 156

+ 153

+ 150

+ 147

20

-153

 

-158

-160

-164

-167

-170

-173

-177

+ 180

+ 176

+ 173

+ 170

+ 167

+ 164

+ 161

+ 158

+ 155

+ 152

+ 150

Таблица 7
Вычисление степени отклонения электрической оси сердца

Величина комплекса QRS I отведения направленного преимущественно вверх ( + ) (мм)

Величина комплекса QRS III отведения, направленного преимущественно вверх ( + ) (мм)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Отклонение оси сердца в градусах

1

+ 60

+ 70

+ 75

+ 78

+ 81

+ 82

+ 83

+ 84

+ 85

+ 85

+ 86

+ 86

+ 86

+ 86

+ 87

+ 87

+ 87

+ 87

+ 87

+ 87

2

+ 50

+ 60

+ 67

+ 71

+ 74

+ 76

+ 78

+ 79

+ 80

+ 81

+ 82

+ 82

+ 83

+ 83

+ 84

+ 84

+ 84

+ 85

+ 85

+ 85

3

+ 43

+ 54

+ 60

+ 65

+ 68

+ 71

+ 73

+ 75

+ 76

+ 77

+ 78

+ 79

+ 80

+ 81

+ 81

+ 82

+ 82

+ 82

+ 83

+ 83

4

+ 41

+ 5(j

+ 56

+ 60

+ 64

+ 67

+ 69

+ 71

+ 73

+ 74

+ 75

+ 76

+ 77

+ 78

+ 78

+ 79

+ 80

+ 80

+ 80

+ 80

5

+ 39

+ 46

+ 52

+ 57

+ 60

+ 63

+ 66

+ 68

+ 69

+ 71

+ 72

+ 73

+ 74

+ 75

+ 76

+ 77

+ 77

+ 78

+ 79

+ 79

6

+ 37

+ 44

+ 49

+ 53

+ 57

+ 60

+ 63

+ 65

+ 67

+ 68

+ 70

+ 71

+ 72

+ 73

+ 74

+ 75

+ 76

+ 76

+ 77

+ 77

7

+ 36

+ 42

+ 47

+ 51

+ 55

+ 57

+ 60

+ 62

+ 64

+ 66

+ 67

+ 69

+ 70

+ 71

+ 72

+ 73

+ 74

+ 75

+ 75

+ 76

8

+ 35

+ 41

+ 45

+ 49

+ 53

+ 55

+ 58

+ 60

+ 62

+ 64

+ 66

+ 67

+ 68

+ 69

+ 70

+ 71

+ 72

+ 73

+ 73

+ 73

9

+ 35

+ 40

+ 44

+ 47

+ 51

+ 53

+ 56

+ 58

+ 60

+ 62

+ 63

+ 65

+ 66

+ 67

+ 68

+ 69

+ 70

+ 71

+ 71

+ 72

10

+ 34

+ 39

+ 43

+ 46

+ 49

+ 52

+ 55

+ 57

+ 59

+ 60

+ 62

+ 63

+ 65

+ 66

+ 67

+ 68

+ 69

+ 70

+ 70

+ 71

11

+ 34

+ 38

+ 42

+ 45

+ 48

+ 50

+ 52

+ 55

+ 57

+ 59

+ 60

+ 62

+ 63

+ 64

+ 65

+ 66

+ 67

+ 68

+ 69

+ 70

12

+ 34

+ 38

+ 41

+44

+ 47

+ 49

+ 52

+ 53

+ 55

+ 57

+ 59

+ 60

+ 62

+ 63

+ 64

+ 65

+ 66

+ 67

+ 68

+ 68

13

+ 34

+ 38

+ 40

+ 43

+ 46

+48

+ 50

+ 52

+ 54

+ 56

+ 57

+ 59

+ 60

+ 61

+ 63

+ 64

+ 65

+ 65

+ 67

+ 67

14

+ 33

+ 37

+ 40

+ 42

+ 45

+ 47

+ 49

+ 51

+ 53

+ 54

+ 56

+ 58

+ 59

+ 60

+ 61

+ 62

+ 63

4

15

+ 33

+ 36

+ 39

+ 41

+ 44

+46

+48

+ 50

+ 52

+ 53

+ 55

+ 56

+ 56

+ 59

+ 60

+ 61

16

+ 33

+ 36

+ 38

+ 41

+ 43

+ 45

+ 47

+ 49

+ 51

+ 52

+ 54

+ 55

+ 57

+ 58

17

+ 33

+ 35

+ 38

+ 40

+ 43

+45

+ 47

+ 49

+ 50

+ 51

+ 53

+ 54

18

+ 33

+ 35

+ 38

+ 40

+ 42

+ 44

+ 46

+ 47

+ 49

+ 50

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

+ 32

+ 35

+ 37

+ 39

+ 42

+ 43

+ 45

+ 47

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

+ 32

+ 35

+ 37

+ 39

+ 41

+ 43

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схемы для определения направления электрической оси сердца
Рис. 40. Схемы для определения направления электрической оси сердца:
а — схема Дьеда. б — модификация схемы по W. Heck и J. Stormcr.
Направление электрической оси сердца зависит от многих факторов (возраст ребенка, гипертрофия отделов сердца, положение его в грудной клетке, блокада одной из левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и др.). У здоровых детей 3 — 14 лет направление электрической оси находится в пределах +30-г- +70°. У детей первых дней жизни и в возрасте от 1 мес до 3 лет направление электрической оси сердца находится в секторе +70° -г- +100° (подробно при описании нормальной ЭКГ).
Тесно связанным с направлением электрической оси сердца является вопрос об его электрической позиции. Последнее предложено F. Wilson с сотр. в 1944 г. и в дальнейшем нашло отражение в работах других исследователей [Goldberger Е., 1953, и др.]. Однако попытку охарактеризовать «электрическую позицию сердца» нельзя считать удачной.
F. Wilson предлагает различать шесть электрических позиций сердца (табл. 8).
Таблица 8
Электрические позиции сердца
[Wilson F., 1932]


Позиции

Признаки

Горизонтальная

Сходство комплексов QRS в отведениях VL и V5_6; VF и V1-2; угол а менее +30

Полугоризонтальная

Сходство комплексов QRS такое же, как при горизонтальной электрической позиции; комплекс QRS в VF малой амплитуды; угол а ъ +30г

Промежуточная

Сходство комплексов QRS в отведениях VL, VF, V5_6; угол а= ^+50°

Вертикальная

Сходство комплексов VF и V5_6; VL и Vj_2; угол а « +90

Полувертикальная

Сходство комплексов такое же, как при вертикальной позиции; комплекс QRS в VL малой амплитуды; угол а « +70

Неопределенная

Сходство комплексов QRS отсутствует

По методу Гольдбергера определение электрической позиции производится по однополюсным отведениям от конечностей. При повороте сердца по ходу часовой стрелки вокруг сагиттальной оси имеет место вертикальная электрическая позиция. В этих случаях в отведении aVL комплекс QRS имеет вид или Af, т. е. QS или rS. При повороте сердца в противоположную сторону вокруг сагиттальной оси (против хода часовой стрелки) имеет место горизонтальная электрическая позиция сердца и в отведении aVL комплекс QRS имеет вид к или к , т. е. qR или qRs и т. д.       "V -уг
степени отклонения электрической оси сердца во фронтальной плоскости
Рис. 41. Различные степени отклонения электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Объяснение в тексте.

а — при горизонтальном положении электрической оси сердца, б — при вертикальном положении электрической оси сердца.
Рис. 43. Переходная зона в прекардиальных отведениях. Объяснение в тексте.
Формирование комплекса QRS в отведениях от конечностей
Рис. 42. Формирование комплекса QRS в отведениях от конечностей:

Мы не останавливаемся на особенностях комплексов QRS в других отведениях. Отметим, что метод Гольдбергера имеет существенные недостатки, основным из которых следует считать, что при некоторых патологических состояниях нельзя составить представление об электрической позиции сердца. Поэтому определение электрической позиции сердца вряд ли имеет преимущества перед определением z. а, т. е. направления электрической оси сердца.
Направление электрической оси сердца может меняться в широких пределах. Поэтому в плане анализа электрокардиограмм важно знать, какие структурные изменения претерпевает при этом комплекс QRS. Незначительные отклонения электрической оси сердца в ту или другую сторону могут иметь место у совершенно здоровых детей.
При горизонтальном положении электрической оси сердца на электрокардиограмме документируется Rj > Rn > Rm. Кроме того, определяется достаточно глубокий Shi, высокий RaVL, зубцы Тш и Рш изоэлектричные или отрицательные (рис. 42, а). При одновременном повороте сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси регистрируется qb aVL. При резком повороте сердца против часовой стрелки имеет место относительно глубокий QavL-
При вертикальном положении электрической оси сердца на ЭКГ определяется RiZ-Rhi, высокий RaVF и относительно глубокий Siavl (рис. 42,6). Указанные изменения комплекса QRS не всегда связаны с патологическими изменениями в сердце и могут быть обусловлены положением сердца в грудной клетке или экстракардиальными факторами.
Переходная зона. При анализе электрокардиограммы следует учитывать такой показатель, каким является «переходная зона». Последняя определяется отведением, в котором зубцы, отражающие один процесс (например R и S), имеют экви- фазный характер, т. е. по обе стороны изоэлектрической линии они равной амплитуды (рис. 43). На данном рисунке переходная зона имеет место в отведении У3. Происхождение переходной зоны обусловлено соответствующим поворотом сердца вокруг продольной оси и обнаруживает себя в момент перпендикулярного (или почти перпендикулярного) положения среднего вектора QRS или Т к горизонтальной или фронтальной плоскости. У здоровых детей старшего возраста «переходная зона» QRS, как правило, определяется в отведениях V3 — У4. При изменении соотношения векторных сил переходная зона перемещается в противоположную сторону. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных электродов и наоборот. Можно наблюдать постепенный или скачкообразный варианты формирования переходной зоны.
Следует заметить, однако, что самостоятельного значения в диагностике показатель «переходная зона» не имеет. Например, при бивентрикулярной гипертрофии миокарда смещения переходной зоны не наблюдается. Но в сочетании с другими диагностическими признаками определение смещения «переходной зоны» имеет определенный вес.
Si, н, m-тип электрокардиограммы. Так обозначается кривая, если в грех стандартных отведениях определяется зубец S, амплитуда которого равна или больше амплитуды R и комплекс QRS имеет форму RS без зубца Q. При этом нередко отмечаются также низковольтная кривая и rSr'vr Вектор во фронтальной плоскости направлен вверх вправо. Такой тип ЭКГ имеет место в небольшом числе наблюдений (0,5—1%) у здоровых детей, относительно часто у больных с хронической и острой пневмонией, при некоторых врожденных пороках сердца и др.
Si, ii, ш-тип электрокардиограммы обусловлен поворотом сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади. Диагностическое значение SUI.  электрокардиограммы возрастает при внезапном его появлении. При тяжелых формах острой пневмонии мы наблюдали аналогичные изменения. Некоторые авторы [Grant R., 1957] указывают на S-тип в сочетании с уширенным комплексом QRS как на признак гипертрофии левого желудочка с внутрижелудочковой блокадой.
НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ О НОМЕНКЛАТУРЕ ТЕРМИНОВ И ФОРМЕ электрокардиографических ЗАКЛЮЧЕНИЙ
Вряд ли можно считать законченным раздел анализа электрокардиограммы, не коснувшись вопроса терминологии. Унификация электрокардиографического языка в настоящее время продиктована научно-практической необходимостью. Прежде всего речь идет о накоплении большой и все увеличивающейся информации. Сбор последней невозможен без формализованной карты, а составление ее требует единой терминологии. Кроме того, развивающиеся международные связи в области кардиологии, обмен информацией, использование компьютеров, расширение фронта экспериментальных и электрофизиологических исследований еще раз подтвердили необходимость терминологической унификации.
Все это привело к созданию групп ВОЗ, задачей которых явились упорядочение терминологии и классификация электрокардиографических понятий (1977 — 1978 гг.). Все чаще в периодической печати появляются работы ведущих специалистов с предложениями создать единую электрокардиографическую номенклатуру и дать единое толкование встречающимся феноменам, основанное на научных фактах. Естественно на всех вопросах этого важного раздела электрокардиографии мы не сумеем остановиться, но некоторые постараемся осветить.
Прежде всего зубец или волна, интервал или сегмент? Хотя этот вопрос не обсуждался экспертами ВОЗ и МОФК (Международное общество и федерация кардиологов),   однако необходимость в этом есть. Нельзя не согласиться с Г. Я. Дехтярём (1966), что отрезки ЭКГ, изучаемые по их продолжительности, должны называться интервалами (Р —Q, Q —Т, Т —Р, R —R, QRS). Измерение интервалов производится в секундах.
Все отклонения кривой по вертикали (вверх или вниз от изоэлектрической линии) должны называться зубцами (Р, Q, R, S, Т, U). Измерение их производится в мм или мВ. Если амплитуды зубцов по обе стороны изоэлектрической линии равны, то такая электрокардиографическая кривая называется эквифазной. Горизонтальные отрезки ЭКГ, смещающиеся вверх или вниз от изоэлектрической линии, (R(S)T, PQ, TU), следует называть сегментами.
Гипертрофия, перегрузка, гиперфункция, преобладание, перенапряжение? Гипертрофия желудочка или миокарда желудочка (предсердия)? Эти вопросы обсуждались нами еще в 1972 г. В случаях длительно регистрируемых показателей, указывающих на гипертрофию отделов сердца, следует говорить о ней. Необходимо применять термин «гипертрофия» (перегрузка) при первичной или разовой записи электрокардиограммы. Вместе с тем нельзя не согласиться с возможностью появления временной интенсификации в работе сердца, что, естественно, приводит к появлению своеобразных изменений на электрокардиограмме. Последние были использованы Е. Cabrera, J. Monroy (1952) в качестве критериев перегрузок (подробно см. ниже). При наличии динамики показателей может быть использован термин «перегрузка». Этот термин не заменяет термина «гипертрофия». Перегрузка может выявляться до развития гипертрофии или на ее фоне. Что касается других терминов (гиперфункция, преобладание, перенапряжение), то их применение вряд ли оправдано в клинической электрокардиографии, так как они не имеют электрокардиологического обоснования. И, наконец, гипертрофия желудочка или миокарда желудочка? Конечно, предпочтительно последнее название.
В настоящее время экспертами ВОЗ и МОФК были определены термины, связанные с различными нарушениями сердечного ритма. Среди них выделены приемлемые термины, их синонимы и нерекомендованные. Нельзя не согласиться, что эпонимичность должна быть сохранена за феноменами и синдромами с исторически доказанными фактами. Поэтому вряд ли оправданно, например, «синдром укороченного интервала Р —R» обозначать фамилиями трех или шести авторов и т. п. На некоторых терминах необходимо кратко остановиться.
Аберрантное проведение — aberrant conduction — нарушение распространения импульса через нормальный или предположительно нормальный путь проведения, вызывающее изменение кривой ЭКГ.
Антероградное (ортоградное) проведение — anterograde (orthograde) conduction — проведение импульса в нормальном направлении (от синусового узла в предсердия, атриовентрикулярный узел и далее в желудочки).
Аритмия — arrhytmia — любой сердечный ритм, отличающийся от регулярного синусового.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада — atrioventricular (AV) block — задержка или непрохождение импульса из предсердий в желудочки.
Атриовентрикулярная диссоциация — atrioventricular dissociation — независимая активация предсердий и желудочков импульсами различного происхождения, не обусловленная ортоградной блокадой.
Атриовентрикулярное соединение — atrioventricular junction — область проводниковой системы, включающая атриовентрикулярный узел и неразветвляющуюся часть предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Бигеминия — bigeminy — повторное возникновение двух относительно близко расположенных во времени импульсов, сопровождающихся обычно последующим более длинным интервалом.
Блокада — block — задержка прохождения импульса или его непрохождение.
Блокада ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) — bundle branch block — задержка проведения импульса или его непрохождение внутри ножки пред- сер дно-желудочкового пучка (Гиса).
Блокада ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) полная — bundle branch block complete — отсутствие проведения импульса по одной из ветвей пучка либо выраженная задержка его прохождения. Активация желудочка происходит через коллатеральный пучок (интервал QRS- или более 0,12 с).
Блокада ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) неполная — bundle branch block incomplete — задержка проведения импульса в ветви указанного пучка, в результате чего происходит задержка активации соответствующего желудочка.
Блокада ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) перемежающаяся — bundle branch block intermittent — с периодами нормального проведения.
Блокада ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) постоянная — bundle branch block permanent — постоянно регистрируемая блокада, включая любую частоту ритма.
Блокада передней левой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) — fascicular block (left) anterior — задержка активации переднебоковой стенки левого желудочка в связи с задержкой или непроведением импульса по передней левой ветви указанного пучка.
Блокада задней левой ветви — fascicular block (left) posterior — электрокардиографическое понятие, в основе которого лежит блокада- задней левой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), обусловливающая задержку активации задней стенки левого желудочка.
Блокада входа — entrance block — замедление или отсутствие вхождения импульса в область, где генерируется импульс другого водителя ритма.
Блокада выхода — exit block — задержка прохождения импульса или его неспособность достигнуть или возбудить участок миокарда, окружающий водитель ритма.
Блокада Мобитца I типа — Mobitz type I block — см. «блокада II степени, тип I».
Блокада Мобитца II типа — Mobitz type II block — см. «блокада II степени, тип II».
Блокада II степени — second-degree block — нарушение проводимости, в результате которого не каждый импульс полностью распространяется из места его возникновения на примыкающий отдел сердца. Этот термин следует применять при постоянном формировании импульсов.
Блокада II степени, тип I (Венкебаха) — second-degree block, type I (Wenckebach) — перемежающееся нарушение проведения импульса, при котором блокированному импульсу предшествует удлинение времени проведения относительно времени проведения первого импульса.
Блокада II степени, тип II (тип II Мобитца) — second-degree block, type II (Mobitz type II) — перемежающаяся блокада распространения импульса вслед за проведенными импульсами с постоянным временем проведения.
Блокада III степени, или полная блокада — third-degree or complete block,— полное прекращение проведения импульса, обычно сопровождающееся независимой и замедленной активацией камеры сердца, находящейся дистальнее места блокады.
Брадикардия — bradycardia — три или более последовательно возникающих импульса из одного и того же водителя ритма с частотой, не достигающей нижней границы частоты, присущей этому .водителю в норме.
Блокада 1 степени — first-degree block — задержка (замедление) проведения при отношении 1:1, необходимо определить время проведения (интервал Р — Q).
Абсолютный рефрактерный период (АРП) — absolute refractory period — период в сердечном цикле, во время которого сердце не поддается возбуждению.
Водитель ритма (пейсмекер) — pacemaker — группа сердечных мышечных волокон, которые вызывают одну или несколько активаций. С точки зрения электрофизиологии, применение этого термина не ограничивается рамками какой-либо анатомически определенной группы клеток. Водитель ритма эктопический, или вспомогательный (pacemaker cctopic, or subsidery),—любой водитель ритма, находящийся вне синоатриального (синусового) узла. Водитель ритма первичный (pacemaker primary) — синусовый узел.
Выпадение проведения — gap in conduction — период в сердечном цикле, на протяжении которого проведение отсутствует, хотя проведение импульса, характеризующегося большей или меньшей степенью преждевременности, возможно.
Выскакивание импульса или разряда — escape (impulse or discharge) — до двух последовательно возникающих импульсов (синоатриальных, предсердных, атриовентрикулярного соединения или желудочковых) от одного и того же (а иногда и различных) водителя ритма как результат задержки образования или распространения ожидаемого импульса от основного водителя ритма (замещающий импульс).
Выскакивающий ритм — escape rhythm — три или более последовательно выскакивающих импульса (замещающий ритм).
Желудочково-предсердная блокада — ventriculoatrial (VA) block — задержка проведения или ненрохождение импульса из желудочков в предсердия.
Двойной ритм — dual rhythm — и независимое существование двух ритмов.
Задержка внутрипредсердного проведения — intraatrial conduction delay — задержка проведения импульса внутри предсердий (из одного предсердия в другое), вызывающая аномальное расширение и (или) деформацию зубца Р на электрокардиограмме.
Захват импульса — capture — обычно преждевременная активация либо предсердий (предсердный захват) ретроградно проведенным желудочковым импульсом или импульсом из атриовентрикулярного соединения, либо желудочков (желудочковый захват) антероградно проведенным наджелудочковым импульсом. Возникновение захвата в тот момент, когда предсердия и желудочки уже частично активированы импульсом из другого водителя ритма, приводит к появлению смешанного или сливного комплекса — называется частичным или неполным захватом.
Интервал сцепления — coupling interval — временное соотношение между двумя определенными составляющими двух сердечных циклов, которые, вероятно, связаны (сцеплены) между собой.
Интерполяция — interpolation — феномен, при котором преждевременный импульс (обычно эктопического происхождения) возникает между двумя последовательными импульсами другого водителя ритма, которые проводятся к отделу сердца, где образуется преждевременный импульс.
Неполная (частичная) блокада — incomplete (partial) block — общее понятие, включающее блокаду I и II степени.
Остановка сердца — arrest — прекращение электрической активности всего сердца (или его части). Следует отличать остановку сердца от паузы в электрической активности сердца, вызванной блокадой выхода.
Отношение проведения — conduction ratio — отношение числа образовавшихся импульсов к числу проведенных импульсов.
Обозначение записи потенциалов и интервалов на электрограмме сердца (ЭГС) — designation of cardiac electrogramm defflections. Запись потенциалов обозначается в соответствии с областью, откуда исходит электрическая активность: SAN(CAY) — запись потенциала синоатриального узла,
AVN(ABY) — запись потенциала атриовентрикулярного узла,
А(ПС) — запись потенциала предсердия,
Н(ПГ)—запись потенциала предсердно-желудочкового пучка (Гиса), У(Ж) — запись потенциала желудочков, ЯВ(ПНП Г) — запись потенциала правой ножки предсердно-желудочкового пучка
(Гиса),
ЬВ(ЛНП Г) — запись потенциала левой ножки предсердно-желудочкового пучка
(Гиса),
Р — А — интервал от наиболее раннего момента появления зубца Р в любом из синхронно записанных отведений электрокардиограммы до появления А на ЭГС,
Р — Н — интервал от наиболее раннего момента появления зубца Р в любом из синхронно записанных отведений электрокардиограммы до появления Н на ЭГС,
А —Н—интервал от появления А до появления Н на ЭГС,
Н — Y — интервал от появления Н до появления У на ЭГС, Н — Q(HR) — интервал от появления Н на ЭГС до наиболее раннего появления
зубца Q или R в любом из синхронно записанных отведений электрокардиограммы.
Интервалы RB —Y, RB —Q и LB — Y, LB — Q,—определяются тем же способом, что и интервалы HY и HQ соответственно.
Переменные (альтернирующие) ритмы — alternating rhythms — образование импульсов в двух или нескольких различных отделах сердца, причем один ритм сменяется другим.
Продольная диссоциация — longtudinal dissociation — наличие неодинаковой способности к проведению и возбуждению в двойных проводящих путях, имеющих проксимальные и дистальные соединения. Один путь (J3) характеризуется удлиненным рефрактерным периодом и высокой скоростью проведения, другой (а) имеет обратные характеристики.
Многофокусный (многоформный) ритм — multifocal (multiform) rhythm — наджелудочковый или желудочковый ритм, характеризующийся различной длительностью циклов и морфологией зубцов 'активации. Многоформная конфигурация зубцов может указывать на многофокусное их происхождение, хотя это и не является непременным условием.
Множественный ритм — multiple rhythm — одновременное и независимое существование двух или нескольких ритмов.
Неспецифическая. внутрижелудочковая блокада — Nonspecific intraventricular block — любой тип нарушения внутрижелудочковой проводимости, который нельзя полностью объяснить наличием блокады в специфической проводящей системе.
Парасистолия — parasystole — ритм, представляющий собой парную активацию одной из камер сердца, в которой один из водителей ритма (парасистолический фокус) защищен от разряжающего действия другого (основного) водителя ритма. Последний обычно поддерживает преобладающий ритм.
Преждевременное возбуждение — preexcitation — возбуждение определенной камеры сердца или ее части до распространения импульса, который проводится по нормальной проводящей системе. Морфология волны возбуждения может быть и нормальной.
Преждевременный импульс — (активация, комплекс или разряд) — premature impulse (activation, complex or discharge) — активация, предшествующая ожидаемому разряду из основного источника ритма. Этот термин относится к экстрасистолам, эхоритму, захватам и манифестирующим активациям от парасистолического водителя ритма. Преждевременный импульс обычно имеет эктопическую природу (кроме захватов желудочков).
Реципрокный или возвратный импульс — reciprocal or reentrant impulse — одно возвратное распространение возбуждения.
Реципрокный ритм — reciprocation — длительное риентри (круговое движение возбуждения), вызывающее ряд последовательных быстро повторяющихся активаций какой-либо камеры сердца.
Риентри — re-entry (возвратный ход возбуждения) — феномен, при котором сердечный импульс совершает круговое движение и возвращается к области его возникновения или идет по направлению к ней. Риентри может вызывать одну или несколько активаций всего сердца или какого-либо его отдела либо оставаться скрытым.
Рефрактерный период — refractory period — период в сердечном цикле, во время которого выявляется отсутствие или изменение реакции проводящей системы и миокарда на стимуляцию.
Ретроградное проведение — retrograde conduction — проведение сердечного импульса в противоположном нормальному направлении; этот термин обычно используют для характеристики вентрикулоатриального проведения.
Синдром укороченного интервала Р — R — short Р — R syndrome — форма преждевременного возбуждения желудочков , при котором интервал Р —R составляет менее чем 0,12 с, а комплекс QRS обычно нормальный, т. е. имеет такую же конфигурацию, как и при нормальном проведении синусового ритма.
Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта — Wolf — Parkinson — White (WPW- syndrome) — возникновение возвратным возбуждением наджелудочковой пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии при наличии феномена WPW.
Трепетание — flutter — быстрая и регулярная электрическая активность предсердий или желудочков, которая характеризуется отсутствием (по крайней мере в одном отведении ЭКГ) изоэлектрической линии между предсердными или желудочковыми комплексами (волнами), в зависимости от того, в каких отделах сердца имеется трепетание.
Тахикардия — tachycardia — три или более последовательных импульса, исходящих из одной камеры сердца с частотой, превышающей 100 сокращений в минуту.
Ускоренный ритм — accelerated thythm — три или более последовательно возникающих импульса от одного эктопического водителя ритма при частоте менее 100 импульсов в минуту, но больше собственной частоты данного водителя ритма.
Уязвимый период — vulnerable period — относительно короткий период в пред- сердных или желудочковых циклах, во время которого активация вызывает повторное нарушение ритма или фибрилляцию. Уязвимая фаза в желудочковом цикле обычно соответствует восходящей и верхушечной части зубца Т.
Фасцикулярная блокада - fascicular block - это электрокардиографическое (электрофизиологическое) понятие, в основе которого лежит нарушение проведения в одной из ветвей, левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Фибрилляция — fibrillation — нерегулярная, беспорядочная электрическая активность предсердий или желудочков. При предсердной фибрилляции отсутствуют зубцы Р и кривая представляет собой нерегулярные предсердные волны, которые непрерывно меняются по форме, длительности, амплитуде и направлению. При желудочковой фибрилляции невозможно определить комплекс QRS и зубец Т, желудочковые волны непрерывно меняются' по форме, длительности, высоте и направлению.
Феномен Вольфа — Паркинсона — Уайта (ВПУ) — Wolf— Parkinson — White (WPW-pattern) — преждевременное возбуждение желудочков через дополнительный и аномальный путь, соединяющий предсердия с желудочками. Возбуждение через дополнительный путь вызывает на ЭКГ укорочение интервала Р —R, появление Д-волны и расширение комплекса QRS.
Диссоциация предсердий — atrial dissociation — спаренный предсердный ритм, при котором два синхронно действующих водителя ритма не влияют на активность или ритмичность функционирования.
Эхо — echo — возвращение импульса в область его образования, обозначается соответственно предсердное или желудочковое эхо. Путь возвратного возбуждения может находиться как в той камере, в которой возникает импульс, так и в других отделах сердца.
Экстрасистола — extrasystole — преждевременный импульс, который обычно свидетельствует о фиксированной и, возможно, причинной связи с предыдущей активацией одной и той же камеры сердца.
В заключение приводим термины, не рекомендуемые экспертами ВОЗ: ускоренное проведение, антеградное проведение, арборизационная блокада, двухпуч- ковая блокада, брадиаритмия, блокада ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса) двусторонняя, хаотический ритм, деполяризация, фибрилляция — трепетание, полублокада левая передняя, полублокада левая задняя, блокада высокой степени, идиофокальная тахикардия, интерференция, нарушение интрамурального проведения, синдром Лауна — Ганона — Левина, однопучковая блокада, блокада миофибрилл, непароксизмальная тахикардия, пристеночная блокада, пароксизмальная предсерд- ная тахикардия, периинфарктная блокада, псевдосливное сокращение, возвратная экстрасистола, обратное сцепление, замедленная тахикардия, тахиаритмия, трехпуч- ковая блокада, блуждающий водитель ритма, эффект Введенского.
Таким образом, проделанная экспертами ВОЗ и МОФК работа по унификации терминологии в электрокардиографии полезна и своевременна, однако не со всеми положениями можно до конца согласиться, особенно в практике.
Электрокардиографическое заключение
Прежде всего следует отметить, что электрокардиография не ставит диагноз. При всей признанности электрокардиографии, ее облигатности и все большем внедрении практически во все области клинической и экспериментальной медицины метод этот остается важным дополнительным, особенно ценным при сопоставлении с клинической картиной болезней. Это объясняется неспецифичностью (за редким исключением — феномен WPW и др.) изменений электрокардио- граммы. Равнозначные электрокардиограммы могут быть получены при различных заболеваниях. Так, например, высокий зубец R в правых грудных отведениях — нормальный показатель у новорожденных, а у детей старшего возраста указывает на патологию. При некоторых патологических состояниях электрокардиограмма может не давать отклонений, вместе с тем у клинически здоровых детей могут иметь место явные изменения электрокардиографической кривой. В том и другом случае переоценка электрокардиографических данных может привести к ошибочному диагнозу, а у более старших детей в ряде случаев и к ятрогении. Трудность интерпретации изменений электрокардиограммы, особенно при сложных формах нарушения ритма, относительно малое знакомство врачей-педиатров с основами метода и недостаток специальной литературы привели к минимальному использованию электрокардиографии в детских лечебно-профилактических учреждениях. Этому в какой-то степени способствовало сокращение числа кабинетов и врачей, занимающихся электрокардиографическим обследованием детей. Все это, естественно, привело к отсутствию стандартизованных бланков, форм учета и отчетности электрокардиографических исследований. Вместе с тем необходимость в этом очевидна. Электрокардиографический бланк — это не только формальный листок с прикрепленными ЭКГ-лентами, но прежде всего — документ с регламентированной программой регистрации и анализа электрокардиограмм. В нем должны быть графы, где указаны название кабинета, адрес и номер телефона, фамилия врача-электрокардиолога, порядковый номер в журнале протокола, фамилия лечащего врача и диагноз больного или цель направления больного на исследование, а также характер проводимой терапии, какой по счету раз записывается электрокардиограмма и где. Затем по порядку: фамилия, имя и отчество больного, пол, возраст. Одновременно должна быть графа, где описываются условия записи электрокардиограммы (в покое, лежа, сидя, после физической, лекарственной нагрузки и т. д.) или другие важные моменты. Потом следует констатирующая часть (анализ ЭКГ): ритм, частота сердечных сокращений, интервал R —R, Р —Q и др.
Затем дается заключение.- Содержание последнего не должно быть многословным и в нем необходимо прежде всего логически согласовать выявленные изменения с направляющим диагнозом лечащего врача. Учитывая факт значительного накопления эмпирического электрокардиографического материала, принцип, которого, на наш взгляд, следует придерживаться, такой: укладывается ли данная ЭКГ в вариант возрастной нормы или в возможный вариант такой-то патологии. Если последнее сомнительно или электрокардиограмма соответствует ряду патологических состояний, то желательно их перечислить. Например, электрокардиограмма укладывается в вариант нормы ребенка первого года жизни; или электрокардиографические изменения укладываются в синдром гипокалиемии. В заключении не должно быть категорических клинических выводов и т. д. Большие погрешности имеют место при оценке зубца Т и желании придать изменениям его этиологический смысл. Так, появляются заключения с указанием на  «коронарогенный» или «ишемический» характер изменений. Следует помнить, что в основу заключения следует вкладывать электрофизиологическую интерпретацию выявленных отклонений. В любых случаях изменения зубца Т обусловлены метаболическими нарушениями (или отклонениями), генез последних может быть различным: гормональные, нейрогуморальные, электролитные и др. Даже в случаях нейроциркуляторной дистонии (ваготонии, симпатикотонии, смешанной формы) электрофизиологическая сущность изменений, внешним показателем которых является электрокардиограмма, сводится к метаболическим нарушениям, соответствующим клиническим понятиям «дистрофии» различной степени выраженности. В случаях глубоких отклонений в морфологии зубца Т врач электрокардиографического кабинета может в конце заключения предложить проведение той или иной пробы, знание которых — важный компонент эрудиции врача. У здоровых детей пубертатного периода
и у подростков мы нередко встречаемся с очень высокими или низкими зубцами Т. Все это вызывает ряд недоумений или диагностических ошибок. В первом случае речь может идти о высокой степени ваготонии, а во втором — о выпаженной симпатикотонии. Достаточно в последнем случае провести пробу с индералом (см. ниже), как изменения зубца Т исчезают. Вместе с тем следует помнить, что в диагностике ряда нарушений, особенно ритмической деятельности сердца, привилегия остается за электрокардиографией.
               
ЗНАЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НАГРУЗОЧНЫХ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРОБ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

Диагностическую информацию электрокардиографического исследования в ряде случаев можно увеличить за счет регистрации электрокардиограммы в динамике или проведением нагрузочных или лекарственных проб.
Повторные записи электрокардиограмм позволяют утвердиться в стабильности «сомнительных» находок, помогают в оценке проводимой терапии, установлении сроков реабилитации больных и др. Повторные регистрации электрокардиограмм назначаются индивидуально. Это зависит от многих причин: острота процесса, контроль за действием лекарственных препаратов, выполнение нагрузочных проб, динамическое наблюдение в ходе заболевания, профилактические осмотры и т. д. Желательно в каждом детском стационаре регистрировать электрокардиограмму в день поступления больного, на высоте процесса и при выписке. В отдельных случаях сроки сокращаются.
Идеальным следует считать (а так, видимо, и будет) такое положение, когда даже клинически здоровому ребенку в каждый период детства регистрировалась бы электрокардиограмма. Опыт нашей клиники показывает, что регистрация электрокардиограммы каждому из поступивших больных в соматическое некардиологическое отделение выявляет в 10—15% случаев те или другие отклонения электрокардиографической кривой. Так, были «случайно» обнаружены синдром WPW, синдром укороченного Р —Q, экстрасистолия, удлиненный интервал Q —Т и др,



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »