Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Стеноз аорты - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
СТЕНОЗ АОРТЫ
Под этим названием описываются различные аномалии на разных уровнях левого желудочка и выходящей аорты, препятствующие току крови. Наиболее частой формой аномалий считается стеноз аортального клапана (70%) [Band Н., 1980]. Стеноз аорты встречается в 2 — 5% среди врожденных пороков сердца. Гемодинамические нарушения обусловлены не только и не столько сужением просвета аорты, сколько степенью изменений в сердечной мышце.
врожденный клапанный стеноз аорты
Рис. 195. Электрокардиограмма Андрея К., 3 мес. Диагноз: врожденный клапанный стеноз аорты. Видно отклонение вектора Т влево. Гипертрофия левого желудочка).
По мнению ряда авторов, даже при сужении просвета аорты на 60 — 70 % от исходного уровня минутный объем кровообращения сохраняется нормальным и не сопровождается значительным повышением давления в полости левого желудочка, если мышца сердца не изменена. Поэтому нормальная электрокардиограмма не исключает тяжелого стеноза. Электрокардиограмма в диагностике стеноза аорты больше помогает у детей до 10-летнего возраста, чем у более старших. У этих больных имеет место корреляция между тяжестью обструкции и положением вектора Т во фронтальной плоскости. Чем больше стеноз, тем больше отклоняется вектор Т влево (против хода часовой стрелки), нередко достигая 40°. Тогда и угол расхождения векторов QRS — Тфр превосходит 100 (рис. 195). Нередко определяется «strain» форма желудочкового комплекса в левых прекардиальных отведениях (смещение вниз сегмента ST, инверсия зубца Т):
При легких степенях стеноза имеет место глубокий зубец SVl и высокий зубец Rv. 6. Одним из начальных признаков поражения миокарда могут быть высокие зубцы Т в левых прекардиальных отведениях. Эти и другие изменения конечной части желудочкового комплекса в отведениях от конечностей встречаются реже. Следует заметить, что дети со стенозом аорты нуждаются в динамическом электрокардиографическом наблюдении, ибо при прогрессировании тяжести порока возрастает риск возникновения внезапной смерти.

СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ


Стеноз легочной артерии встречается приблизительно в 2—10% от всех врожденных пороков сердца [Бураковский В. И., Константинов Б. А., 1970; Band Н., 1980, и др.].
Нарушения гемодинамики при этом пороке обусловлены градиентом между систолическим давлением в правом желудочке и легочной артерией ниже места сужения. Если градиент давления высокий, то быстро наступает дилатация правого желудочка и развивается недостаточность кровообращения. Это бывает при значительной степени стеноза, и указанные явления недостаточности кровообращения документируются в первые месяцы после рождения ребенка. Чаще встречается нерезкая степень стеноза, и только с возрастом она становится относительно выраженной. В этих случаях недостаточность кровообращения развивается торпидно   и миокард правого желудочка успевает адаптироваться к все возрастающему препятствию. Перегрузка правого желудочка приводит к относительной недостаточности трикуспидального клапана, увеличению правого предсердия и сбросу крови справа налево на уровне предсердий. Последнее составляет важнейшую особенность гемодинамики при изолированном стенозе легочной артерии у детей первых месяцев жизни [Бураковский В. И., Константинов Б. А., 1970].
При умеренных степенях обструкции электрокардиограмма может быть нормальной или имеет место незначительное отклонение электрической оси сердца вправо. В этих же случаях документируется неполная блокада правой ветви предсердно- желудочкового пучка (Гиса), что указывает на замедление проводимости по правому желудочку. Степень тяжести порока коррелирует с такими электрокардиографическими показателями, как признаки гипертрофии правых отделов сердца. При крайне тяжелых случаях документируется форма «strain» в отведениях Vj, V3R, V2 (снижение сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т), а также уширенный и увеличенной амплитуды зубец Pv п. Имеет место высокая степень корреляции между высотой Rv и систолическим давлением в правом желудочке при стенозе легочной артерии.

Рис. 196. Электрокардиограмма Тани М., 1 года - мес. Диагноз: стеноз легочной артерии. Объяснение в тексте.
стеноз легочной артерии
Однако не всегда отмечается такая корреляция и следует учитывать еще ряд электрокардиографических признаков (R/S в отведениях Vj и V5: время внутреннего отклонения в Vj; направление AQRS; изменения сегмента ST и зубца Т). Иногда первым и единственным признаком правожелудочковой гипертрофии -могут быть положительные зубцы Т в правых прекардиальных отвелениях. Прогрессирующие изменения электрокардиографических показателей указывают на необходимость проведения оперативного лечения. У детей периода новорожденности может документироваться электрокардиограмма с признаками нерезко выраженной левожелудочковой гипертрофии.
Девочка Таня М.. 1 года 3 мес. Диагноз: изолированный стеноз легочной артерии. Давление в правом предсердии 18/6 мм рт. ст.; в правом желудочке 132/6 — 24 мм рт. ст., инфундибулярном отделе правого желудочка 30/12 мм рт. ст. При одновременном замере давления в правом желудочке и a. femoralis соответственно 150/6 — 24 и 90/48 мм , рт. ст. Градиент правый желудочек — легочная артерия — 111 мм рт. ст.
На электрокардиограмме (рис. 196) документируется резкое отклонение электрической оси сердца вправо (z.a=+150°), гипертрофия предсердий, особенно правого, перегрузка правого желудочка.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »