Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Проба с физической нагрузкой - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты

ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Обследование в клинике больных.и здоровых контингентов детей в состоянии покоя позволяет обнаружить лишь явные изменения в миокарде. Физическая нагрузка, вызывая напряжение сердечной мышцы, помогает выявить скрытые и ранние формы патологии, что определяет интерес к проведению пробы. Однако методологическая сторона этой процедуры в педиатрии не отработана. Среди предложенных проб с дозированной физической нагрузкой можно выделить: а) ступенчатые пробы (two step-test проба Мастера и др.), б) велоэргометрию, в) исследование на тредмилле, г) лестничную пробу.
Каждая из указанных проб имеет преимущества и недостатки. Однако общепризнанным считается, что пробы на велоэргометре и тредмилле должны оцениваться выше других. . Прежде всего потому, что при этих пробах стандартизована (дозирована) нагрузка и, во-вторых, в процессе нарастания нагрузки возможно регистрировать электрокардиограмму. Другие виды нагрузочных проб (сесть — встать, приседания, махи с вытянутыми руками и Др.),  не позволяющие точно дозировать физическую нагрузку, потеряли значение и могут употребляться лишь для ориентировочных исследований.

Проба Мастера очень распространена и широко (из-за удобств) применялась в терапевтических клиниках у взрослых. Суть пробы заключается в том, что больной в течение I 1/2 мин поднимается на двухступенчатую лестницу (высота каж-дой ступеньки 22,5 см) определенное количество раз в зависимости от возраста, массы и пола. Можно предложить больному провести двойную пробу (3 мин) в зависимости от его самочувствия. Имеются специально разработанные для этой пробы нагрузочные пределы (табл. 9).
Таблица 9
Определение физической нагрузки (числа восхождений па лесенку) для проведения пробы
Мастера в зависимости от иола, возраста и массы детей


Масса (кг)

Число

восхождений на лесенку за 1 '/г мин

Масса (кг)

Число

восхождений на лесенку за 1'/, мин

5-9 лет

10- 14 лет

15-19 лет

5-9 лет

10-14 лег

15-19 лет

18-22

35

36 (33)

(33)

41-45

24

29 (27)

28 (26)

23-26

33

35 (33)

32 (32)

46-49

22

27 (25)

27 (25)

27-30

31

33 (32)

31 (30)

50-53

20

26 (23)

27 (25)

-31-35

28

30 (29)

30 (29)

54-58

18

24 (22)

25 (22)

36-40

26

30 (28)

29 (28)

59-63

16

23 (20)

24 (20)

Примечание. В скобках приведены данные для девочек.
Пробу выполняют с прикрепленными к конечностям электродами. После окончания ее регистрируют электрокардиограмму в положении лежа. Лучше запись электрокардиограммы начинать с прекардиальных отведений, ибо в них чаще отмечаются те или другие отклонения. Затем повторно электрокардиограмму записывают еще через 2, 4, 6, 10 pi 15 мин. Проба считается положительной: если сегмент ST смещается вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более или появляется аритмия. Тахикардия рассматривается как физиологическая реакция организма на нагрузку. Такие изменения электрокардиограммы, как укорочение интервала Q —Т пропорционально возросшему числу сердечных сокращений, некоторое увеличение амплитуды зубцов Рц-иь динамика зубца Т в результате изменения тонуса вегетативной иннервации или гипервентиляции во внимание не принимаются.
Проба на велоэргометре. Укажем еще раз, что проба на велоэргометре имеет ряд преимуществ: можно установить адекватный уровень физической нагрузки; электрокардиографический контроль во время проведения ее, что позволяет своевременно прекратить пробу или увеличить нагрузку.
Существует мнение [Лупанов В. П. и Быков И. И., 1979], что коэффициент эффективности в положении лежа при проведении велоэргометрической нагрузки возрастает (23,7 — 29%) по сравнению с положением больного сидя (15,9—19,9%).
Нами разработан уровень физической нагрузки на велоэргометре для детей в возрасте от 5 до 15 лет. После проведенного клинико-электрокардиографического анализа материала (анализ электрокардиограммы, измерение артериального давления с фиксацией «максимального подскока», учет «времени установившегося состояния», продолжительность восстановительного периода и др.) были выведены средние возрастные нагрузки (табл. 10). Целесообразно вводить непрерывно возрастающие (в процессе проведения пробы) нагрузки, ибо перестройка сердечно-сосудистой системы на новый уровень функционирования также проходит период адаптации. Скорость вращения педалей должна находиться в интервале 50 — 65 об/мин, что, согласно техническим условиям, позволяет точно получить заданную мощность. Электроды для записи электрокардиограммы накладываются на общепринятые позиции, кроме электрода левой ноги. Последний перемещается к нижнему краю реберной дуги по сосковой линии. При этом графика электрокардиографической кривой существенно не меняется (отмечается небольшое увеличение зубцов Рц-ш-аур)-
В графе «нагрузка в Вт» у детей 8 — 10 лет в числителе обозначено 12,5 вт— 15 — 20 с, что означает в первые 15 — 20 с нагрузку производить в 12,5 Вт,
Таблица 10


Возраст (годы)

Время проведения пробы (мин)

Скорость вращения педалей (об/мин)

Нагрузка (Вт)

Возраст (годы)

Время проведения пробы (мин)

Скорость вращения педалей (об/мин)

Нагрузка (Вт)

5-7

5

50-55

12,5 Вт

11-12

5

60-65

12,5-75 с

8-10

5

55-60

12,5 Вт - 15-20 с 25 Вт

 

50 Вт 12,5 Вт - 10 с

 

 

 

 

13-15

5

60-65

25 Вт - 10 с 50 Вт

Нагрузки при проведении велоэргометрическнх проб у детей а затем (знаменатель) в оставшееся время пробу выполнять с нагрузкой в 25 Вт. Аналогичное обозначение отмечается и в группе детей 11 — 12 лет. В последней группе нагрузка возрастает трижды (10 с по 12,5 Вт, 10 с по 25 Вт и наконец 50 Вт).
В процессе проведения пробы электрокардиограмма регистрируется каждую минуту. Проба считается положительной при смещении сегмента ST ниже или выше изолинии на 1 мм и более и (или) появлении аритмии. Время восстановительного периода равно 5 мин.
Проба с блокадой холинергических рецепторов (атропиновая проба). Она нашла широкое применение в нашей клинике. С целью проведения пробы используют 0,1 % раствор атропина сульфата. Вводят его внутривенно медленно в 5 мл изотонического раствора из расчета 0,1 мл атропина на год жизни ребенка, но не более 1,0 мл. Запись электрокардиограммы производят непосредственно после введения препарата и в зависимости от задачи исследования в различные сроки после нее. Однако лучше регистрировать электрокардиограмму через каждые 3 — 5 мин в течение первых 30 мин. В некоторых случаях целесообразно записывать электрокардиограмму на длинной ленте в течение 5 — 6 мин в одном или двух отведениях (II стандартное и Vi_2).
Другие методы введения атропина (подкожно, внутримышечно) менее удачны, ибо не всегда можно уловить время наступления реакции. Проба с атропином у детей может быть использована в качестве .дополнительного теста при дифференциации функционального и органического нарушения атриовентрикулярного проведения и оценки различных нарушений ритмической деятельности сердца. Особенно большую ценность приобретает атропиновая проба в выявлении синдрома слабости синусового узла (см. ниже). Следует, однако, помнить, что в 3 — 5% случаев имеет место не совсем адекватная реакция на атропин. Поэтому при отсутствии эффекта следует использовать электростимуляцию и другие методы.
Противопоказанием к проведению пробы являются: синусовая и эктопическая тахикардия, политопные экстрасистолы.
Ниже приводим пример положительной пробы с атропином.
Андрей Л., 14 лет, поступил в клинику в связи с имевшими место нарушениями сердечною ритма и переходом под наблюдение в подростковый кабинет.
На электрокардиограмме (рис. 44, а) атриовентрикулярный ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков на фоне синусовой аритмии с неполной атриовентрикулярной диссоциацией. После внутривенного введения 0,1 % раствора атропина сульфата (1 мл) на 30-й минуте ритм выровнялся (рис. 44, б). Положительная атропиновая проба.
Положительной считается проба, если имевшие место изменения на ЭКГ исчезают, что доказывает связь нарушений ритма сердца с ваготоиией.
Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов. С этой целыо используются обзидан, индерал или анаприлин в зависимости от возраста (детям 5 — 7 лет дают—10 мг, 8 — 12 лет — 20 мг, 13 — 15 лет — 20 —40 мг) и с учетом массы тела.
Электрокардиограмма
Рис. 44. Электрокардиограмма Андрея Л., 14 лет во II стандартном отведении. Объяснение
в тексте.

Электрокардиограмма
Рис. 46. Электрокардиограмма того же юноши, что и на рис. 45. Проба с калием:
Электрокардиограмма
Рис. 45. Электрокардиограмма Сергея Н.. 14 лет во II стандартном отведении. Проба с обзиданом:
а — до пробы, б - через 60 мин после приема обзидана. Объяснение в тексте.
а — ЭКГ до приема калия, б — ЭКГ через 60 мин после приема.
Препарат принимают в измельченном виде, запивая теплой водой. Электрокардиограмма регистрируется до (исходная) и спустя 30 — 60 — 90 мин после приема препарата.
Проба применяется в качестве дифференциально-диагностического геста между функциональными и органическими поражениями миокарда. Она считается положительной при исчезновении электрокардиографических признаков изменений в миокарде (возрастание амплитуды зубца Т,   смещения сегмента ST и др.) и оценивается по характеристике указанных показателей.
Противопоказанием к проведению пробы с обзиданом у детей следует считать нарушения атриовентрикулярной и синоатриальной проводимости. резкую брадикардию, респираторные аллергозы с наклонностью к бронхоспазмам, сахарный диабет. Ниже приводим пример положительной пробы с обзиданом.
Сергей Н., 14 лет. Диагноз: нейроциркулягорная дистония по симпатико-тоническому типу. На электрокардиограмме (рис. 45, а) зубцы Т на уровне изолинии. С целью дифференциации органического и функционального генеза этих поражений миокарда проведена проба с обзиданом. На рис. 45, б (после дачи 40 мг обзидана) зубец Т высокой амплитуды. Проба положительная, указывает на функциональный генез изменений зубца Т.
Проба со стимуляцией бета-адренергических рецепторов. Для проведения данной пробы используются изопротеренол, изадрин и другие препараты. Л. А. Бутченко с соавт. (1978) подробно описывают данную пробу у спортсменов и рекомендуют ее для дифференциации функциональных и органических изменений в миокарде. Они же приводят в соответствие с литературными данными две последовательные фазы изменений конечной части желудочкового комплекса: I фаза (1—2 мин)— тахикардия, снижение амплитуды зубца Т, смещение сегмента ST книзу и др.; II фаза (2 — 3 мин) — выравнивается и увеличивается амплитуда зубца Т, приближается к изолинии сегмент ST, укорачивается интервал Q —Т и др. Такие изменения на ЭКГ наблюдаются при внутривенном введении препарата. При этом авторы рекомендуют вводить внутривенно взрослым 1 мкг за 30 с, если пульс не учащается, то продолжают'дробное введение препарата по 2 — 3 мкг.
Мы в своей практике использовали бета-адренергическую стимуляционную пробу в исключительных случаях по следующей методике. Прежде всего использовали изадрин для перорального применения. Пробу проводили в случаях врожденных А В блокад в любом возрасте, даже у детей периода новорожденности. Расчет препарата производили в зависимости от возраста: до 1 года— 1 мг, 1—3 года—1,5 —2 мг, 4 — 7 лет — 2 — 2,5 мг, 8 — 12 лет —2,5 —3,5 мг, 13—15 лет — 5 мг. Дети старшего возраста принимали препарат сублингвально. Начало действия препарата контролировали по учащению пульса каждые 10 мин. Регистрировалась исходная электрокардиограмма, а после приема изадрина ЭКГ' снималась через каждые 10 мин в течение 1—2 мин. Тест с изадрином у детей необходимо применять чаще всего только в случаях поперечных блокад сердца с целью дифференциации функциональной и органической депрессии атриовентрикулярной проводимости. Кроме того, нередко удавалось не только участить ритм желудочковых сокращений, но изменить соотносительную разницу в активации предсердий и желудочков.
Калиевая проба. Цель использования калиевой пробы сводится к дифференциации функциональных и органических изменений в миокарде. При функциональных отклонениях или при дистрофических изменениях в миокарде после приема солей калия восстанавливается положительный зубец Т, что свидетельствует о нормализации процесса реполяризации. Меняющиеся зубцы Т под влиянием принятого калия М. С. Кушаковский и К. Н. Медведева (1972) назвали «калийчувстви- гельными» или «калийзависимыми».
Порядок проведения пробы у детей такой. Спустя 11 /2 — 2 ч (не натощак) после приема пищи ребенку дают перорально калия хлорид, смешанный с 2 — 3 столовыми ложками воды из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела. Вначале записывается исходная электрокардиограмма, а затем она записывается снова через каждые 30 мин в течение 2 ч.
Проба считается положительной, если в,течение указанного периода восстанавливаете я направление вектора Т (зубец Т становится положительным, нормальной высоты), увеличивается его модуль (рис. 46,а,6).
Пробу не следует проводить при почечной недостаточности, сердечной декомпенсации, желудочно-кишечных нарушениях, гиперкалиемии и документированных органических поражениях миокарда.
Предложено много других проб с использованием электрокардиографии в качестве индикатора (нитроглицериновая, эрготаминовая, резерпиновая, гипоксическая и др.). Однако в педиатрических лечебно-профилактических учреждениях они не нашли применения, поэтому мы на них не останавливаемся.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »