Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Миокардиодистрофии - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
Вряд ли можно отрицать факт существования миокардиодистрофий. Учение о дистрофии миокарда принадлежит Г. Ф. Лангу и создано было им более 49 лет назад. На основании психохимических и электронно-микроскопических исследований в настоящее время доказано наличие морфологического субстрата при миокардиодистрофиях [Рапопорт Я. Л., Саркисов Д. Е. и др., 1978]. Последняя представляет собой самостоятельное или сопутствующее заболевание, обусловленное экстракардиальными факторами, и отражает метаболические нарушения в миокарде. Миокардиодистрофия возникает при различных заболеваниях и состояниях (анемии и другие болезни крови, эндокринные болезни, хронические заболевания почек, легких, болезни обмена, хронические нарушения питания, острое и хроническое физическое перенапряжение и др.). Нередко миокардиодистрофии описываются под различными названиями, в частности «миокардиопатии» и др. Однако еще в 1936 г. Г. Ф. Ланг указывал на то, что «миокардиопатия» — термин, не дающий никакого представления о характере поражения миокарда, и потому нас удовлетворить не может. Мы должны стремиться к терминологии, возможно точно определяющей суть соответствующих явлений. В этом же году Г. Ф. Ланг писал о том, что в электрокардиографическом методе кроются еще громадные возможности более глубокого изучения патологии миокарда и распознавания различных биохимических его изменений, представляющих для клиники наибольший интерес.
Нередко сердечная недостаточность — это внешнее проявление дистрофии миокарда. Вместе с тем существуют формы дистрофии миокарда, которые только улавливаются в тех или иных отклонениях на электрокардиограмме. Объяснить суть последних возможно лишь при правильном синтезе факторов, полученных в клинике и при электрокардиографическом исследовании. Изменения эти напоминают таковые при коронарной недостаточности, так как в основном касаются конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST, зубцов Т и U. Эти отклонения на ЭКГ могут иметь в генезе диффузные изменения миокарда или локальные. Как правило, такие изменения ЭКГ еще называют неспецифическими. Однако последние могут иметь место при физиологических состояниях, а также наблюдаться при
различных патологических состояниях, включая как коронарогенные, так и некоронарогенные поражения миокарда. Проводить грань между ними, основываясь только на данных электрокардиограммы, — ошибочная позиция. Необходимы корреляция с клиническими данными и запись серийных электрокардиограмм.
Специальные исследования, направленные на изучение дистрофии миокарда у детей, не проводились. Однако имеется много работ, так или иначе освещающих эту проблему. Речь идет о состоянии миокарда или сердечно-сосудистой системы при различных заболеваниях, патологических состояниях, что, по сути, и есть обсуждение вопроса миокардиодистрофии в клинике детских болезней. Вопрос этот рассматривается также при оценке сердца молодых спортсменов. Поэтому сообщения о миокардиодистрофии у детей имеют более «нозологический» характер, разобщены и требуют систематизации.
Миокардиодистрофия у детей — большой самостоятельный раздел в детской кардиологии. Однако, учитывая то обстоятельство, что электрокардиография остается пока наиболее ранним (в ряде случаев доклиническим) и объективным методом диагностики миокардиодистрофий, позволим себе остановиться на некоторых критериях, с помощью которых удается выявить такую патологию у детей.
Если записать электрокардиограмму каждому поступающему в соматическое отделение ребенку, то изменения на ней, соответствующие дистрофии миокарда, имеют место у 1/5—1/4 больных. Видимо, в специализированных отделениях (эндокринологическое и др.) среди детей с бытовыми отравлениями, нарушениями обмена веществ процент таких электрокардиографических находок "значительно выше.
Критериями диагностики миокардиодистрофий у детей следует считать:
а)            смещение сегмента ST ниже изолинии на 1 мм и более — минимум в двух отведениях;
б)           уплощение, деформацию или инверсию зубца Т в двух и более отведениях с учетом положения электрической оси сердца;
в)            наличие ненормального зубца U (увеличенного или отрицательного), особенно в отведениях от конечностей;
г)            динамичность указанных изменений в процессе проведения нагрузочных проб или в течение заболевания.
Однако указанными критериями не ограничиваются электрокардиографические возможности диагностики миокардиодистрофии. Одновременно с ними должны учитываться и такие изменения ЭКГ, как, например, удлинение или укорочение интервала Q — Т, некоторые виды нарушения ритма и др.
Все дистрофии миокарда у детей могут быть определены с учетом этиологического фактора: 1. Тонзиллогенные. 2. Эндокринные. 3. Анемические. 4. Токсические (включая нейротоксические). 5. Перенапряжения. 6. Постоперационные и постреанимационные. 7. Дисэлектролитные и обменные.
По течению следует выделить острые, подострые и хронические, а по степени выраженности изменений — доклинические и клинические формы. Под доклинической следует понимать обратимую или в дальнейшем прогрессирующую стадию дистрофии миокарда, обнаруживаемую только электрокардиографически (случайно или по необходимости комплексного обследования в связи с основным заболеванием).
Клинические формы сочетают электрокардиографические изменения с субъективными ощущениями и(или) объективными находками, связанными с той или иной  степенью сердечной недостаточности.
Электрокардиографическое обследование детей важно в диагностике дистрофий миокарда, ибо .они, как правило, не обращают внимания на различного рода неприятные ощущения в области сердца, повышенную утомляемость, одышка и др., составляющие, по существу, основу жалоб взрослых при данной патологии
В некоторых случаях дистрофия миокарда у детей (как и у взрослых) может выступать как физиологически целесообразная реакция или как физиологическая мера защиты сердечной мышцы в условиях метаболических сдвигов или нарушений. В книге Л. А. Бутченко с соавт. (1980) сделана ссылка на видных ученых, занимавшихся проблемой дистрофий миокарда, указавших на то, что в тех случаях, когда ритм повреждающего воздействия совпадает с ритмом циклически протекающего восстановления структур, миокардиодистрофии, хотя и вызывают преходящие деструктивные изменения, одновременно поддерживают и даже стимулируют восстановительный процесс органоидов клетки. Отклонения в метаболизме миокарда, видимо, имеют место постоянно, однако степень их выраженности различна и они далеко не всегда улавливаются. Мониторная регистрация электрокардиограммы может оказаться полезной в уточнении характера тех или других находок.
Перейдем к описанию некоторых проявлений дистрофии миокарда у детей.

Гипервентиляция, клиноортостатическая нагрузка, пищевая нагрузка

 Изменения на электрокардиограмме при этих состояниях напоминают таковые при дистрофии миокарда (смещение сегмента ST и особенно уплощение, инверсия или деформация зубца Т). Можно ли квалифицировать эти случаи как дистрофию миокарда? Если стать на позицию Г. Ф. Ланга, то можно и нужно. Здесь налицо экстракардиальный фактор и соответствующие изменения на электрокардиограмме преходящего характера. Вместе с тем представляется правильным в деонтологическом плане, что на столь безобидно протекающих и быстро исчезающих изменениях не следует заострять внимание, тем более выставлять диагноз дистрофии миокарда.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »