Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Эндокринологические заболевания - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ


Наиболее частой эндокринологической патологией у детей является -сахарный диабет. По мировой статистике, число больных манифестной формой сахарного диабета составляет 50000000 — 60000000; 3-8% из них дети. Поражение сердечно-сосудистой системы у последних выявляется в 96,3% случаев [Акулова Ф. Д., 1973]. Среди отклонений в сердечно-сосудистой системе наибольший процент падает на дистрофии миокарда, поэтому мы сочли целесообразным рассматривать их в данном разделе. Вместе с тем еще раз подчеркиваем, что в различные периоды развития сахарного диабета у детей могут иметь место самые разнообразные поражения сердечно-сосудистой системы: ангиопатии, перегрузки отделов сердца, нарушения проводимости и др.
На ЭКГ детей, больных сахарным диабетом, изменение конечной части желудочкового комплекса встречается довольно часто. По данным Ф. Д. Акуловой, смещение сегмента ST и его деформации обнаруживаются у 31,4% больных, а изменение зубца Т-у 83,2%. По ее же данным, в 35,9% наблюдений встречается измененный зубец U и несколько в большом числе случаев документируется удлинение интервала Q—Т. Таким образом, почти у 4/5 детей с сахарным диабетом можно диагностировать дистрофические изменения. Нередко последние обусловлены дисэлектролитными нарушениями.
Девочка Юля К., 6 лет. Сахарный диабет, кома I —II степени, сахар в крови 19,98 ммоль/л (360 мг/100 мл), К — 2,8 ммоль/л. На электрокардиограмме (рис. 265): синусовая тахикардия (130 сокращений в 1 мин); Р — Q = 0,11 с; QRS = 0,08 с; Q - Т = 0,30 с (N = 0,25 с). Сегмент STVl_3,in,aVF смещен книзу. Зубец TIIyaVR,aVL,v5_6 сглажен и деформирован.
Электрокардиограмма
Рис. 265. Электрокардиограмма Юли К., 6 лет
Объяснение в тексте.

дистрофические изменения в миокарде
Рис. 266. Электрокардиограмма Лены Б., 12 лет. Скорость движения ЭКГ-ленты: А — 50 мм/с,
Б — 25 мм/с. Объяснение в тексте.
Таким образом, на электрокардиограмме отчетливо выступают дистрофические изменения в миокарде, возможно, обусловленные гипокалиемией. По мере выравнивания электролитного баланса изменения на электрокардиограмме сглаживаются или исчезают. Особенно тяжелые расстройства электролитного баланса наблюдаются при сочетании гипокалиемии и кетоацидоза. Динамика изменений ST — Т в различные периоды течения заболевания, иногда очень быстрая на фоне медикаментозной коррекции, позволяет считать их внешним проявлением дистрофии миокарда. Следует отметить высокую степень корреляции между клиническим состоянием больных детей и изменениями на электрокардиограмме.
Девочка Лена Б., 12 лет, поступила в отделение в состоянии диабетической комы III степени. Сахар в крови 25,963 ммоль/л (463 мг/100 мл), выраженный кетоацидоз. На электрокардиограмме в момент поступления (рис. 266, а): синусовая тахикардия (150 сокращений в 1 мин); Р —Q = 0,16 с, QRS = 0,08 с; Q-T = 0,26 с (N = 0,24 с). Продолжительность зубца Р = 0,10 с. Смещение сегмента STIIIIIaVF)v3_5; уплощение зубца Т в
большинстве отведений. Все это указывает на резко выраженные изменения в миокарде, увеличение (перегрузку) правого предсердия. Через 2 сут лечения на электрокардиограмме (рис. 266,6) выраженная положительная динамика: урежение частоты сердечных сокращений до 93 —98 в 1 мин (скорость движения ЭКГ-ленты 25 мм/с), возросла амплитуда зубца TI>avL,v4_6> нет смещения сегмента Т, увеличилась электрическая активность миокарда левого желудочка, уменьшилась нагрузка правого предсердия. .

ТИРЕОТОКСИКОЗ


Наиболее частыми и значительными изменениями при тиреотоксикозе являются нарушения сердечно-сосудистой системы. Дистрофия миокарда при тиреотоксикозе — закономерное явление. Однако в силу того, что тиреотоксикоз у детей встречается относительно редко, изменения при нем практически не описываются в педиатрической литературе. Известно, что в основе развития тиреотоксической дистрофии лежит дисэлектролитный баланс, обусловленный воздействием тиреоидного гормона на транспорт ионов натрия через клеточные мембраны (повышается проницаемость последних благодаря образованию каналов пассивного транспорта натрия в клетку).
тиреотоксикоз
Рис. 267. Электрокардиограмма Саши Ж., 13 лет. Диагноз: тиреотоксикоз: а —ЭКГ в разгаре заболевания: высокий зубец Ту1_у6; б — на фоне лечения: зубец Ty4V6 снизился; в — в период ремиссии.
Поэтому изменения на электрокардиограмме коррелируют со степенью тиреотоксикоза и эффектом, полученным при лечении.
Следует отметить ряд наиболее типичных электрокардиографических изменений. Прежде всего это синусовая тахикардия и развитие брадикардии на фоне лечения. В случаях тяжелого токсикоза может иметь место мерцательная аритмия. Однако чаще документируются пароксизмы мерцательной аритмии. В литературе описываются синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа —Паркинсона —Уайта  замедление атриовентрикулярной проводимости как возможные варианты нарушения ритма и проводимости.
У детей в период токсикоза имеет место характерная электрокардиографическая находка — на фоне тахикардии высокие симметричные зубцы Т при укороченном интервале S —Т (рис. 267, а); особенно ярко эти явления документируются в прекардиальных отведениях. На фоне проводимой терапии эти особенности ЭКГ исчезают (рис. 267, б и в). Изменения эти, видимо, отражают глубокие электролитные нарушения.

ГИПОТИРЕОЗ


Пониженная или выпавшая функция щитовидной железы у детей встречается  значительно чаще, чем тиреотоксикоз. При легких степенях гипотиреоза изменения  в сердечно-сосудистой системе или не определяются, или ничтожно малы. Пг: более выраженных формах гипотиреоза, наряду с клиническими находками (увеличена, размеров сердца, брадикардия, понижение артериального давления и др.)  имеет место дистрофические изменения в миокарде, улавливаемые на электрокардиограф . Следует также отметить, что у детей первых месяцев жизни брадикардия обязательна.
Девочка Наташа Ф., 3 мес. Диагноз: микседема. Не лечилась. На электрокардиограмме  (рис. 268): ритм синусовый правильный, 130 сокращений в 1 мин (R — R = 0.45 Р —Q = 0,12 с; QRS = 0,07 с; Q-T = 0,28 с (N = 0,25 с); ^а=+78°; уплощенные з;. Р и Т практически во всех отведениях. По прекардиальным отведениям определяет; - повышенная электрическая активность миокарда правого желудочка. Таким образом, электрокардиограмме отчетливо выступают признаки дистрофии миокарда.
При нелеченной мекседеме, наряду с выраженной кардиомегалией, на электрокардиограмме документируется синусовая тахикардия, смещение влево AQRS, значительное удлинение интервала Q-T в основном за счет ненормального уширения зубца Т и признаки ишемических изменений в миокарде преимущественно левого желудочка.

ГИПОТИРЕОЗ
Рис. 268. Электрокардиограмма Наташи Ф., 3 мес. Объяснение в тексте.
микседема, кардиомегалия
Рис. 269. Рентгенограмма органов грудной клетки Ларисы Б., 1 года 3 мес. Диагноз: микседема, кардиомегалия.
Девочка Лариса Б., 1 г. 3 мес. Диагноз: микседема (нелеченная) (случай подтвержден аутопсией). Рентгенограмма и электрокардиограмма записаны за 2 сут до смерти. На рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 269): резкое увеличение сердечной тени (кардиомегалия) и застойные явления в легких. На электрокардиограмме (рис. 270) (запись произведена при скорости лентопротяжного механизма 25 мм/с): синусовая тахикардия, 150 сокращений в 1 мин (R-R = 0,40 с), Р —Q = 0,15 —0,16 с; QRS = 0,08 с, Q-T = 0,32 с (N = 0,24 с), = -—42 ; высокие зубцы Tv? ; глубокий Qui aVF> отрицательный Тщ и уплощенный Таур. Все это указывает на выраженные метаболические нарушения в миокарде (преимущественно левого желудочка) и ишемические изменения в передней стенке левого желудочка.
Электрокардиограмма
Рис. 270. Электрокардиограмма Ларисы К., 1 года 3 мес. Объяснение в тексте.
Отклонения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, отраженные на электрокардиограмме при гипертиреозе и гипотиреозе у детей, настолько часты и динамичны под действием лечения, что последние могут быть использованы в оценке тяжести состояния больных, диагностике и прогнозе.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »