Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Перикардиты - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты
В клинике детских болезней перикардиты, как правило, сочетаются с другими поражениями сердца. Чаще всего встречаются перикардиты при ревматизме (4 — 6%), туберкулезе (1—2%), гнойно-септических заболеваниях (0,5%). В последние годы благодаря раннему применению антибактериальной терапии число случаев больных детей с перикардитами существенно уменьшилось. Имеются данные о случаях доброкачественного идионатического перикардита у детей. Как правило, у детей раннего возраста встречаются перикардиты как осложнение гнойно-септического процесса или, реже, при пневмония Перикардиты могут возникнуть на заключительном этапе у больных с заболевания, почек, предвещая летальный исход.
Плевроперикардиты имеют место при оперативных вмешательствах на легки особенно производимых слева, что было описано нами совместно с В. М. Сергеевы и Б. И. Шварцбергом под названием «вектор — электрокардиографический плеврой  перикардиальный синдром». Особое место в патологии у детей занимают конструктивные перикардиты, в большинстве своем требующие оперативного вмешательства.
Электрокардиография в диагностике перикардитов вообще и у детей в частное:;, занимает видное место. К сожалению, далеко не всегда клиницисты используют данные электрокардиографии или не совсем правильно их оценивают, что снижает истинные цифры встречаемости перикардитов у детей. Электрокардиографическая сущность изменений при перикардитах обусловлена тремя факторами:

Ухудшением условий выхода электрокардиосигнала на поверхность тел.
Перегрузкой отделов сердца вне зоны сдавления выпотом. Сам перикард электроинертен.
Электрокардиографические критерии экссудативных перикардитов можно представить следующими:
Подъем сегмента ST и инверсия зубца Т в большинстве отведений.
Сниженный вольтаж комплекса QRS.
Электрическая альтернация.
Зубец Р и интервал Р —R изменены.
Предсердные аритмии.
Перикардит
Рис. 280. Электрокардиограмма Софьи П., 2 лет 5 мес. Объяснение в тексте.

Рентгенограмма и электрокардиограмма
Рис. 281. Рентгенограмма и электрокардиограмма Данилы П., 4 лет. Объяснение в тексте.
В типичных случаях при экссудативных перикардитах можно все электрокардиографические изменения уложить в условные три фазы.
фаза — обычно длится 2 — 7 дней. Электрокардиографическая картина сводится к подъему сегмента ST в отведениях I, II, III, aVF и V3_6. В отведениях aVR, Vi_2 и (или) aVL сегмент ST снижен. Обычно в отведениях от конечностей смещение составляет 1 — 1,5 мм и несколько больше (2—2,5) —в прекардиальных. Зубец Т в этот же период может быть уплощенным или небольшой амплитуды. Однако чаще он заострен.
фаза — длится от одной недели до нескольких. В этот период сегмент ST и зубец Т возвращаются к уровню изоэлектрической линии.
Ill фаза длится месяцами и характеризуется признаками дистрофии миокарда: отрицательный зубец Т, снижение сегмента ST.
Следует знать, что зубец Т становится негативным лишь после того, как сегмент ST сравнится с изолинией. В период восстановления зубец Т постепенно принимает исходную форму и амплитуду.
Особенно резкий подъем сегмента ST наблюдается при гнойных перикардитах.
Электрическая альтернация лучше видна в прекардиальных отведениях и больше касается зубцов комплекса QRS, в меньшей степени зубца Т и почти не встречается альтернация зубца Р.
Снижения вольтажа комплекса QRS может и не быть, если количество выпота небольшое и поражение миокарда умеренное. При удалении экссудата из полости перикарда вольтаж зубцов, как правило, восстанавливается.
Предсердные аритмии у детей встречаются редко и чаще наблюдаются в случаях выраженных панкардитов.
При констриктивных перикардитах отмечаются электрокардиографические изменения несколько иного плана. Имеется учащенный ритм сердечных сокращений, выявляется тенденция или замедление атриовентрикулярной проводимости в основном за счет уширения зубца Р, могут встречаться блокады ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса), увеличение предсердий. После оперативного лечения указанные изменения исчезают или становятся менее выраженными.
Софья П., 2 лет 5 мес. Диагноз: констриктивный перикардит. В 8 мес девочка перенесла ОРВИ, пневмонию, осложнившуюся миоперикардитом с исходом в констриктивный перикардит. Ребенку произведена перикардэктомия. Гистологически в интраоперационном биоптате обнаружен фиброз периэпикарда, склероз миокарда. После операции девочка чувствовала себя удовлетворительно. На электрокардиограмме (рис. 280) слева представлена кривая до операции — обращает на себя внимание резкое увеличение зубца Р последний остроконечной формы (гипертрофия правого предсердия), сглаженность зубцов Т. Через 8 мес после операции при удовлетворительном общем состоянии незначительная положительная динамика (кривая справа) — уменьшение амплитуды зубца Р.
Приводим еще одно наблюдение.
Данила П., 4 лет, поступил в клинику с диагнозом «хронический гепатит, цирроз печени?» Из анамнеза удалось выяснить, что ребенок перенес ветряную оспу в тяжелой форме с последующим нагноением ветряночных элементов, периостит нижней челюсти, гнойный отит. Это заболевание мальчик перенес в возрасте 2 лет и до 3 лет чувствовал себя удовлетворительно. В 3 года мать отмечает у ребенка увеличение печени, затем отеки на лице и голенях. На рентгенограмме (рис. 281): над синусами видны плевральные линии, сердце несколько расширено, пульсация еле улавливается и по правому контуру отсутствует. КТИ-53%. Объем — 320 см32. Диагностирован констриктивный перикардит, и ребенок был оперирован. Диагноз подтвержден. На электрокардиограмме (рис. 281) слева представлена кривая до операции — на ней обращают на себя внимание низкий вольтаж зубцов, сглаженный или отрицательный зубец Т во всех отведениях, признаки увеличения предсердий и характерная для перикардитов графика в отведении Vj. Спустя 1/2 мес после операции (кривая справа) увеличился вольтаж зубцов и неполная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Можно считать, что для такого короткого периода после оперативного лечения имеет место положительная динамика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем руководстве мы постарались изложить материалы по электрокардиографии детского возраста, накопленные в течение многих лет в различных клиниках педиатрического профиля, и привести их в соответствие с современными литературными данными. Несмотря на то, что электрокардиография десятки лет является одним из ведущих диагностических методов, многое в ней не до конца выяснено, имеются спорные положения и разночтения полученных данных. Интерпретация электрокардиограмм представляет сложности, а метод электрокардиографии не прост для обучения. К сожалению, педиатры не преодолели указанные трудности и электрокардиографическая диагностика не получила такого распространения в клинике детских болезней, как у взрослых. Нами сделана попытка конкретизировать некоторые положения, в ряде случаев дана критическая оценка литературным сообщениям, показана роль описанного метода в клинике детских болезней. Вместе с тем мы постарались на протяжении всей книги дать понять, что электрокардиография, несмотря на общее признание и высокую диагностическую ценность, может быть успешно использована лишь в качестве приложения к клинике. Все это, как нам представляется, расширит границы применения электрокардиографии педиатрами.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »