Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопические методы лечения абсцессов легких - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Основное правило гнойной хирургии — своевременное опорожнение очага инфекции тт создание достаточного оттока его содержимого — полностью распространяется на лечение абсцессов легкого. Дренирование абсцессов легкого возможно с помощью бронхо- и торакоскопии.

Катетеризационное дренирование через бронхоскоп

Значительная часть внутрилегочных абсцессов на определенном этапе начинает дренироваться через один или несколько бронхов, и задача бронхоскопии — улучшить этот дренаж. Бронхоскопический дренаж абсцессов легких занимает прочное место среди других методов их лечения. Особенно увеличилась роль бронхоскопии после разработки и совершенствования метода направленной катетеризации бронхов с помощью жесткого бронхоскопа под наркозом [Pneclel Н., 1961]. Эта методика, которую в настоящее время широко применяют, заключается в следующем.

3. 69. Бронхоскопия. Катетеризация сегментарного бронха верхней доли правого легкого с помощью оптического управляемого направителя.
Катетеризация сегментарного бронха верхней доли правого легкого
Определив предварительно с помощью оптического телескопа дренирующий полость абсцесса бронх, в него через жесткий дыхательный бронхоскоп под наркозом вводят рентгеноконтрастный катетер с достаточно широким просветом (обычно сердечный катетер № 8 или 9). Введение катетера облегчается при использовании направителей Фриделя или оптического управляемого направителя (рис. 3.69). Дальнейшее продвижение катетера осуществляют под рентгенологическим контролем. Проведя конец катетера в полость, аспирируют ее содержимое, промывают антибактериальными растворами и вводят антибиотики и протеолитические ферменты.
Следует отметить, что при катетеризации абсцессов легкого через бронхоскоп требуются отточенная техника и большая осторожность, но даже при соблюдении этих условий попасть катетером в полость абсцесса и аспирировать его содержимое далеко не всегда удается с первого раза. Дренирующий бронх бывает резко отечен, сужен, и может потребоваться несколько повторных бронхоскопий с прицельным туалетом и анемизацией его слизистой оболочки, инсталляцией антибиотиков и ферментов, прежде чем удастся разблокировать гнойную полость. Нередко санационные бронхоскопии способствуют самопроизвольному опорожнению гнойника через бронхи, поэтому В. И. Стручков и СВ. Лохвицкий (1972), а также Ь. РаЬег (1976) рекомендуют продолжать лечебные бронхоскопии даже при кажущейся неудаче катетеризации, ориентируясь на динамику рентгенологической картины и самочувствие больного.
Направленному введению лекарственных препаратов в дренирующий бронх способствует применение бронхофиброскопа. Попытки разблокировать внутрилегочные полости во время бронхофиброскопии описаны А. П. Наттег и соавт. (1978). Наряду с этим существует мнение, что бронхофиброскопия не проводит к успеху при лечении внутрилегочных абсцессов. Поскольку провести бронхофиброскоп в полость никогда не удается. Более того, X Pearle (1979) считает бронхофиброскопию противопоказанной и опасной при абсцессах легкого, приводя в качестве примера описанный О. Наттег и соавт. (1978) случай тяжелого осложнения бронхофиброскопии — массивную аспирацию гнойного содержимого абсцесса, развившуюся на фоне местной анестезии и подавленного кашлевого рефлекса. По-видимому, отсутствие надежной методики катетеризационник диаметром 1,0 -1,2 мм, длина которого вдвое превышает протяженность канала бронхофиброскопа. Подведя проводник в полость абсцесса и убедившись в этом с помощью рентгеноскопии, бронхофиброскоп извлекают, оставляя проводник на месте. После этого по проводнику в полость абсцесса вводят катетер с достаточно широким просветом (сердечный катетер № 9) и. вынув проводник, приступают к аспирации содержимого полости абсцесса и промыванию ее.

  1. Методика лечебной катетеризации абсцессов легкого с помощью бронхофиброскопа (схема).

а — введение проводника в полость абсцесса под визуальным контролем через канал бронхофиброскопа; б - бронхофиброскоп удален, проводник оставлен в полости абсцесса; в - введение катетера по проводнику; г - промывание абсцесса через катетер после удаления проводника.
Методика лечебной катетеризации абсцессов легкого

Промыв полостного дренирования внутрилегочных полостей через бронхофиброскоп является причиной отрицательного отношения к ней.
Нами разработана методика лечебной катетеризации солитарных абсцессов с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией и под наркозом (рис. 3.70). После осмотра трахеобронхиального дерева и выявления устья дренирующего бронха в него под контролем зрения вводят тонкий рентгеноконтрастный провод- введя в нее антибиотики и ферменты, катетер извлекают и производят бронхофиброскопию, аспирируя содержимое бронхиального дерева.
Использование описанной методики позволило выполнить успешную катетеризацию у 14 (77,8%) из 18 больных, в том числе у 4 больных с неудавшейся попыткой катетеризации абсцесса по Фриделю. При катетеризации с помощью жестких инструментов катетер попал в полость абсцесса у 48 (66.7%) из 72 больных. Относительно небольшой опыт не позволяет делать какие-либо окончательные выводы, однако мы смогли отметить ряд достоинств катетеризации под местной анестезией: точность введения катетера под двойным контролем — визуальным и рентгенологическим, возможность многоосевого просвечивания больного, находящегося в вертикальном положении, сохранение экспекторации, увеличивающей «туалетный» эффект бронхоскопии.
С целью создания в полости абсцесса постоянной концентрации антибиотиков используют методику трансбронхиальной пломбировки абсцессов медленно рассасывающейся массой, содержащей активнодействующие антибактериальные препараты.
Нами с переменным успехом была проведена пломбировка абсцедирующих полостей у 29 больных с острыми (12) и хроническими (17) абсцессами легких, сообщавшимися с бронхиальной системой. Полости заполняли через катетер, введенный во время бронхоскопии, вспенивающейся и медленно рассасывающейся синтетической массой, содержащей микрокапсулированные антибиотики, подобранные в соответствии с микрофлорой абсцесса.
Эта методика оказалась наиболее эффективной после опорожнения средней по размеру полости абсцесса и стихания в ней острых воспалительных явлений. У 15 больных результаты пломбирования были расценены как хорошие и удовлетворительные. Заполнение полости способствовало прекращению экссудации, а выделяющиеся при рассасывании пломбы антибиотики подавляли патогенную микрофлору, в результате чего больных выписывали с полностью санированной тонкостенной остаточной полостью (ложная киста).

Торакоабсцессоскопия

Эндобронхиальное многократное дренирование обширных абсцессов, содержащих внутриполостные секвестры, чаще всего обречено на неудачу из-за невозможности удалить их через бронхоскоп. Повторные инстилляции протеолитических ферментов в полость через трансторакальный дренаж по Мональди либо повторные бронхоскопические катетеризации в конце концов дают эффект, но при этом теряется время, необходимое на лизис секвестра. В таких случаях целесообразнее применять торакоабсцессоскопию.
После прицельного томографического исследования, во время которого устанавливают наличие секвестра в полости абсцесса, с помощью многоосевой рентгеноскопии уточняют его проекцию на грудную стенку и место наибольшего прилежания к ней. В этой точке производят пробный прокол иглой со шприцем, заполненным 0,25% раствором новокаина. Потягивая за поршень, убеждаются в правильном местоположении иглы. В этом месте остроконечным скальпелем делают небольшой разрез кожи. Через него вводят троакар торакоскопа, извлекают стилет и заменяют его аспиратором с мягким резиновым наконечником, через который отсасывают жидкое содержимое, а иногда и фибриновые пленки. Очистив полость, через троакар вводят оптический телескоп торакоскопа и приступают к планомерному осмотру стенок полости.
При необходимости производят повторные аспирации, стараясь не касаться устья, вернее отверстия, дренирующего абсцесс бронха во избежание кашлевого «взрыва». После этого с помощью «оптических» инструментов путем осторожных манипуляций по частям экстирпируют секвестр. Подчас при подобных манипуляциях требуются повторные торакоабсцессоскопии, особенно при секвестрах, фиксированных к стенке полости. Заканчивают торакоабсцессоскопию введением герметично фиксированного силиконового дренажа, соединенного с аспирационной системой, одновременно служащего для промывания полости антисептиками и введения антибиотиков. При неполном удалении секвестра торакоабсцессоскопию повторяют, используя дренажный раневой канал. Для инспекционного осмотра полости абсцесса может быть применен торакофиброскоп, который вводят через дренаж соответствующего калибра. Полная санация полости наступает через 1—1,5 мес, но явления тяжелой интоксикации исчезают через 10—13 дней.
Описанная методика показана приблизительно у 15 % больных с гигантскими абсцессами легкого. Осложнения в виде умеренного кровохаркания встречаются редко, если не форсировать экстракцию фиксированного секвестра.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »