Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

За 5 лет (1975—1980 гг.) в отделе хирургии легких Московского научно- исследовательского института педиатрии и детской хирургии под наблюдением находились 597 детей с острой деструктивной пневмонией. У 302 из них в возрасте от 10 дней до 14 лет были применены эндоскопические вмешательства. У 115 больных с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии было выполнено 147 торакоскопии, а у 187 больных с легочными и легочноплевральными формами заболевания было произведено 572 бронхоскопии. Среди больных преобладали дети в возрасте до 3 лет — 179 (59,2%), из них первого года жизни было 30 больных (9,9%).
На основании результатов клинического, рентгенологического и морфологического исследований с учетом принятого в отделе подразделения различных форм острой гнойной деструктивной пневмонии у детей [Сергеев В.М. и др., 1981] у этих больных были выделены следующие формы процесса: 1) легочные формы — у 66 (21,8 %) больных, из них у 46 (15,2%) инфильтративная и очагово-деструктивная, у 20 (6,6%) — абсцедирующая; 2) легочно-плевральные формы—у 236 (78,2%) больных с преимущественным наличием: фибриноторакса — 16 (5,3 %) больных, пиоторакса—у 143 (47.4%), пневмоторакса—у 77 (25,5%) больных.
Рациональная лечебная тактика у больных с различными формами острой гнойной деструкции легких заключалась в целенаправленном применении комплекса методов антибактериальной, иммунной и корригирующей интенсивной терапии. Эти методы сочетали со строго дифференцированным применением различных «малых» хирургических вмешательств с использованием эндоскопических методов, обеспечивающих эффективную санацию первичного очага гнойной деструкции у ребенка.

Эндоторакальные вмешательства

Начиная с июля 1973 г. в отделе хирургии легких разрабатывались и в настоящее время внедрены в повседневную практику новые методы «щадящих» внутриплевральных вмешательств у детей с использованием «классической» и модифицированной методик торакоскопии и оригинальных хирургических инструментов. Накопленный нами опыт убедительно показал, что торакоскопия обладает высокими разрешающими диагностическими и лечебными возможностями, что позволило ввести ее в арсенал повседневных лечебных методов, применяемых при острой гнойной деструкции легких у детей, и противопоставить различным вариантам принятых в настоящее время торакотомий, резекций легких и других вмешательств.
При необходимости выполнить у ребенка торакоскопию обязательными условиями являлись: адекватная оценка его общего состояния, при этом особое внимание обращают на состояние реологических свойств крови и выделительной системы, степень дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств, а также тщательное предварительное изучение полипозиционных рентгенограмм грудной клетки (как минимум фасных и профильных).
Показаниями к срочным эндоторакальным  вмешательствам с помощью торакоскопа у наблюдавшихся детей различных возрастных групп служили легочноплевральные формы острого гнойного деструктивного процесса с односторонней локализацией: 1) пиоторакс или пиопневмоторакс с синдромом «внутригрудного напряжения»; 2) обширный фибриноторакс; 3) внутриплевральные полилакунарные осумкования; 4) стойкий коллапс пораженного легкого, поддерживаемый наличием острых бронхоплевральных сообщений или массивными гнойно-некротическими наложениями в плевре.
При затяжном течении острого легочно-плеврального процесса показаниями к повторной торакоскопии у детей служили: 1) остаточные полости при сформировавшихся бронхоплевральных свищах; 2) «ригидное» легкое; 3) переход в хроническую эмпиему плевры.
Прямых противопоказаний к проведению торакоскопии у таких больных, по нашему мнению, нет. Вместе с этим ее выполнение у отдельных больных может быть ограничено индивидуальными противопоказаниями к наркозу, тяжестью их общего состояния на фоне генерализации гнойно-деструктивного процесса. Неоправданно также производить торакоцентез (в связи с торакоскопией) на участках грудной стенки с наличием местного гнойного воспаления кожи и подкожной жировой клетчатки, а также вблизи очагов остеомиелита отдельных ребер, который иногда наблюдается у таких больных.
При двустороннем поражении легочно-плевральных структур у детей, т.е. при наличии в одном легком распространенного очага острой гнойной деструкции, а в противоположном гемиторакса — легочноплеврального процесса, вопрос о показаниях к торакоскопии решают индивидуально. Ее выполнение обычно откладывалось на 1—2 нед —до стойкой ремиссии острого гнойного деструктивного процесса в противоположном легком в связи с регулярным проведением комплексного бронхолитического лечения на фоне целенаправленной антибактериальной и иммунной терапии в сочетании с дозированной активной аспирацией внутриплеврального содержимого на стороне легочно-плеврального процесса.
При наличии у больных тех или иных сочетаний различных форм легочного и легочно-плеврального процессов с односторонней локализацией проведение торакоскопии целесообразно сочетать с бронхоскопией. Так, необходимость предварительного проведения у этих больных одно- или многократных бронхоскопических пособий было обусловлено наличием распространенного (в пределах доли) гнойно-деструктивного процесса, сопровождавшегося острой обструкцией бронхов с угрозой развития в этом гемитораксе синдрома «внутригрудного направления» в связи с прогрессирующей инфильтрацией легочной паренхимы или ее абсцедированием. Наоборот, при бурном развитии легочно-плеврального процесса (когда он превалирует по интенсивности развития над острой легочной деструкцией), сопровождающемся обильной экссудацией и (или) накоплением масс фибрина в плевре, что также угрожает возникновением у ребенка синдрома «внутригрудного напряжения» в связи с неэффективностью ее активного дренирования, в первую очередь следует выполнить торакоскопию с проведением адекватных внутриплевральных хирургических вмешательств, а в последующем — необходимый объем бронхологического пособия. Наконец, выполнение бронхоскопии как самостоятельного (нередко повторного) вмешательства у таких больных бывает обусловлено необходимостью обеспечить у них эффективное расправление коллабированного легкого на этапе наблюдения после торакоскопии.
Одновременное проведение бронхоскопии и торакоскопии с выполнением хирургических вмешательств в плевральной полости показано: 1) при распространенном гнойном эндобронхите для восстановления бронхиальной проходимости и предупреждения аспирации содержимого из гнойно-деструктивных очагов в «здоровое» легкое; 2) как обязательный этап торакоскопии при эндоплевральном хирургическом устранении бронхоплевральных сообщений для аспирации гнойно-некротическо- го содержимого из соответствующих бронхов и обработки их просвета 10% раствором нитрата серебра под визуальным контролем через бронхоскоп; 3) для «форсированного раздувания» коллабированного легкого после удаления массивных фибринозных наложений с его поверхности («закрытая декортикация») или для контроля за эффективностью хирургического устранения бронхоплевральных сообщений.

  1. Набор торакоскопических тубусов-троакаров и соответствующих им стилетов.

Накануне торакоскопии принципиально важно выполнить полипозиционную рентгенографию грудной клетки и провести сравнительный анализ полученных клинико-рентгенологических характеристик для формирования окончательной предоперационной концепции.
При проведении торакоскопии у детей обязательным методом обезболивания является современный эндотрахеальный наркоз. Положение больного на операционном столе на «здоровом» боку с подложенным под него валиком; руку больного на стороне операции отводят вверх и фиксируют к вертикальной стойке операционного стола.

  1. Эндоторакальный инструмент для разделения тканей (зонд-шабер).

а - общий вид; б - рабочая поверхность.

  1. Эндоторакальный инструмент — плевродержателъ.

а - общий вид; б - рабочая часть плевродержателя — подвижные рифленые губки.
Набор торакоскопических тубусов-троакаров

Доступ при торакоскопии выбирают на основании клинико-рентгенологических данных, он в значительной степени определяется формой и локализацией острой эмпиемы плевры. Для выполнения торакоскопии у детей необходимо участие 2 хирургов оператора и ассистента, и проводить ее следует в операционной, строго соблюдая все общепринятые правила торакальной хирургии. Непременным условием является наличие в плевральной полости жидкого содержимого и (или) газа, сдавливающего пораженное логических вмешательств при торакоскопии доступ для проведения тубуса торакоскопа через четвертое — пятое межреберье между передней и средней подмышечными линиями. Для этого после контрольной пункции плевральной полости производят разрез кожи в указанном месте по верхнему краю у ребра (чтобы исключить повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка) длиной 0,5—0,8 см; через эту рану прокалывают грудную стенку стилетом, вставленным в гильзу троакара (торакоцентез) в строго перпендикулярном направлении, после чего стилет извлекают.
Через гильзу троакара под визуальным контролем проводят торакоскоп с прямой или косой оптикой на глубину не более 1—2 см и, медленно поворачивая прибор вокруг оси на 360°, осматривают свободную плевральную полость (первичный осмотр), оценивают степень коллапса легкого, количество и характер гнойного содержимого, морфологические сдвиги в париетальном и висцеральном листках плевры (в том числе наличие бронхоплевральных сообщений, которые обычно «пузырятся» синхронно дыхательным движениям коллабированного легкого при искусственной вентиляции легких), наличие и характер внутриплевральных сращений, наложений фибрина и т.д. Если у больного наблюдаются признаки «внутриплеврального напряжения» в связи с избыточным содержанием в плевре газа или гнойного (гнойногеморрагического) экссудата, то его аспирируют, временно удаляя эндоскоп. С этой целью через тубус вводят мягкий наконечник аспиратора, производя забор содержимого плевры для бактериологического и цитологического исследований.

  1. Ушиватель бронхоплевральных сообщений, а - общий вид; б - рабочая часть инструмента.
  2. Эндоторакальные ножницы, а - общий вид; б - рабочая часть.

Ушиватель бронхоплевральных сообщений

    1. Эндоторакальная операция под контролем торакоскопа: через дополнительный тубус с помощью зонда-шабера производят удаление фибрина с поверхности коллабированного легкого.

 

 На этом этапе следует соблюдать особую осторожность при продвижении эндоскопа в глубь плевральной полости, учитывая, что обычные ориентиры, такие, как рисунок поверхности легкого, ребра и их головки, справа — непарная и верхняя полая вены, а слева — дуга аорты, плохо видны из- за напластований фибрина.
После аспирации всего поддающегося удалению содержимого и тщательного осмотра освобожденных от напластований фибрина поверхностей, приближают дистальный отдел эндоскопа к париетальной плевре в пределах того же межреберья соответственно задней подмышечной линии. Эту точку на наружной поверхности груди ассистент фиксирует (спиртовым раствором йода, поверхностной крестообразной царапиной и др.); она четко определяется в связи с эффектом «просвечивания» грудной стенки введенным в плевральную полость эндоскопом. В этой точке под эндоскопическим контролем выполняют второй торакоцентез и вводят в плевральную полость дополнительный тубус. Далее хирург, продвигая в плевральную полость и перемещая левой рукой эндоскоп (а при необходимости попеременно сменяя торакоскопы с прямой и косой оптикой), под постоянным визуальным контролем с помощью ассистента манипулирует в полости соответствующими инструментами, которые вводят через дополнительный тубус.
Для обеспечения эффективности торакоскопии, включая проведение необходимых эндоторакальных хирургических вмешательств, принципиально важно, чтобы, во-первых, двум введенным в плевральную полость больного тубусам был обеспечен эффект «противостояния», т.е. чтобы через торакоскоп хирург всегда имел возможность проследить во время операции все этапы введения и выведения инструментов из плевральной полости через «противоположный тубус»; во-вторых, как при правосторонней, так и при левосторонней торакоскопии хирург не должен жестко регламентировать свое положение по отношению к введенному в плевральную полость торакоскопу, т.е. при необходимости он должен иметь возможность перекрестно перемещать во время вмешательства из одного тубуса в другой и оптический телескоп, и хирургические инструменты. Однако при этом необходимо, чтобы инструменты всегда находились в активной руке, а эндоскоп — в пассивной (рис. 3.76).

Накопленный нами опыт показал, что при вмешательстве на правом гемитораксе торакоскоп предпочтительнее вводить в соответствующее межреберье по задней подмышечной линии, а инструменты - соответственно по передней, при торакоскопии же слева эндоскоп вводят по передней подмышечной линии.
Проведение торакоскопии со строгим соблюдением описанных выше технических правил позволяет получать исчерпывающую диагностическую информацию об особенностях гнойного деструктивного процесса и нередко установить видовую принадлежность его инфекционного возбудителя [Сергеев В.М., Бондарчук Л.Г.. 1980].
В начальных стадиях острого гнойного воспаления, обусловленного патогенными штаммами стафилококка или его ассоциациями с другими возбудителями гнойного процесса, поверхность плевральных листков становится шероховатой, они менее прозрачны вследствие обильной инъекции сосудов и приобретают красноватый оттенок. На поверхности пораженных сегментов ле]кого или его доли имеются наложения фибрина в виде белесоватых пленок (рис. 3.77), вследствие чего общий вид органа становится пестрым (удаление фибринозных наложений на этом этапе не вызывает трудностей). Определяются также единичные нежные сращения листков висцеральной и париетальной плевры, которые легко разрушить, у части больных выявляют острые бронхоплевральные сообщения (чаще множественные), для которых характерны «продувания» пузырьков газа различной интенсивности. На этих участках имеются дефекты висцеральной плевры разного размера с фестончатыми краями и выстилкой некротического характера.
При остром легочно-плевральном процессе, обусловленном развитием грамотрицательной микрофлоры, эндоскопическая картина, отражая в основном разные стадии развития обширной гнойной деструкции в замкнутой полости, имеет некоторые отличия от описанной выше. Так, вначале плевральные изменения незначительные, поскольку на этом этапе процесс, как правило, локализуется внутри легкого. С помощью эндоскопа определяется выраженная гиперемия плевральных листков, их поверхность легко кровоточит при соприкосновении с дистальным отделом торакоскопа, дыхательные экскурсии легкого ограничены при его принудительной вентиляции. В плевральной полости определяется незначительное количество геморрагического экссудата, имеющего своеобразный запах, характерный для синегнойной или кишечной палочки.
При прогрессировании внутриплеврального процесса стафилококковой природы плевра становится все менее прозрачной и приобретает беловато-серый цвет, легочный рисунок не определяется. На последующих этапах гнойного воспаления плевра обычно утолщена, грубо бугриста и покрыта нагромождениями фибрина грязно-серого цвета, иногда определяются субплевральные абсцессы. Дыхательные движения легкого при искусственной вентиляции легкого незначительны или полностью отсутствуют из-за массивных напластований фибрина («фибриноторакс»). В плевральной полости определяется различное количество гнойного экссудата. Устья сформировавшихся или четко очерченных бронхоплевральных свищей имеют различные размеры, часть из них покрыта напластованиями фибрина, пораженные отделы легкого (как правило, доля) напоминают решето (рис. 3.78).
У больных с грамотрицательной острой деструкцией в более поздних стадиях гнойного воспаления в плевральной полости определяются множественные мелкие осумкования и выраженные напластования фибрина как на висцеральном, так и на париетальном листках, они имеют характерный грязно-зеленый или зеленый оттенок.

  1. Торакоскопия у ребенка 2 лет со стафилококковой деструктивной пневмонией и эмпиемой плевры: видна обильно гиперемированная плевра с наложениями фибрина.

Торакоскопия у ребенка 2 лет со стафилококковой деструктивной пневмонией и эмпиемой плевры

  1. Торакоскопия у ребенка 1 года со стафилококковой деструктивной пневмонией и эмпиемой плевры: видны наложения фибрина на висцеральной плевре; легкое с множественными бронхоплевральными свищами, напоминающее решето (эндофото).

У некоторых больных фибрин полностью выполняет плевральную щель, бронхоплевральные сообщения у них отсутствуют. Эти напластования фибрина лишь с трудом можно отторгнуть инструментом с поверхности легкого; при этом ощущается симптом «жесткой крепитации», в то время как у больных со стафилококковой деструкцией гнойно-некротические массы можно легко удалить из плевральной полости с помощью мягкой дренажной трубки.
Рациональное использование во время торакоскопии оригинальных инструментов и односкрепочного сшивающего аппарата позволило выполнять под визуальным контролем различные хирургические вмешательства. Наиболее часто возникает необходимость производить «закрытую декортикацию» коллабированного легкого, разрушение формирующихся внутриплевральных сращений и удаление фибринозных напластований с париетальной плевры и с различных участков реберно-диафрагмального синуса.
Для этих целей широко используют зонд-шабер, который позволяет «слущивать» с поверхности легкого и реберной плевры островки фибрина (рис. 3.79). зажим-плевродержатель. с помощью которою захватывают пластинки фибрина и обрывки отторгшейся ткани (рис. 3.80), и. наконец, внутриплевральные ножницы, которые позволяют острым путем разрушать рыхлые внутриилевральные сращения (рис. 3.81).
Все. что удается отторгнуть, удаляют из плевральной полости с помощью мягкой трубки, подключенной к аспиратору, попеременно орошая полость растворами протеолитических ферментов  трипсина, рибонуклеазы, лидазы, химотрипсина (в количестве 5 мл в разведении на 200—250 мл изотонического раствора хлорида натрия) и антибиотиков в возрастных дозировках. Участки точечных «продуваний» на пораженном легком повторно прижигают 10% раствором нитрата серебра (экспозиция 0,5—1,0 мин), контролируя их герметичность при форсированной искусственной вентиляции легких; бронхоплевральные сообщения более крупного калибра однократно или повторно ушивают танталовыми скрепками с помощью аппарата.
После выполнения лечебных манипуляций первоначально под контролем торакоскопа через задний тубус в плевральную полость проводят дренажную трубку (из силикона), помещают ее в наиболее оптимальном для активного дренажа положении и фиксируют к коже после удаления заднего тубуса из раны.

  1. Торакоскопия. Слущивание фибрина с поверхности легкого с помощью зонда-шабера.
  2. Торакоскопия. Удаление фибрина с помощью плевродержателя.
  3. Торакоскопия. Рассечение внутриплеврального сращения с помощью эндоторакальных ножниц.

Торакоскопия. Слущивание фибрина с поверхности легкого
При необходимости провести бронхоскопию одновременно с торакоскопией (по приведенным выше показаниям) ее выполняют после окончания эндоторакальных хирургических манипуляций, введения в санированную полость плевры дренажной трубки и удаления заднего тубуса; при этом передний тубус и торакоскоп с прямой оптикой хирург оставляет в плевральной полости для последующего визуального контроля. Из дыхательных путей больного удаляют интубационную трубку и выполняют обзорную бронхоскопию, обращая особое внимание на характер эндобронхита у больного, наличие содержимого в просвете бронхов, анатомические особенности долевых и сегментарных бронхов и т.д. После этого проводят тщательное промывание бронхиального дерева (а при необходимости — направленную катетеризацию бронхов, дренирующих гнойно-деструктивные очаги легких) и, наконец, под контролем торакоскопа проводят форсированное раздувание оперированного легкого мешком наркозного аппарата.
После этого производят окончательную визуальную ревизию плевральной полости, контролируют положение дренажа и под контролем глаза через самостоятельный прокол грудной стенки в третьем межреберье по передней подмышечной линии, т.е. выше оставленного тубуса, ближе к куполу плевры, вводят по методике Сельдингсра микроирригатор (тонкую хлорвиниловую трубку), который в дальнейшем соединяют с инфузионной системой для орошения плевральной полости. Удалив последовательно эндоскоп и тубус, ушивают рану грудной стенки.
Введенный в плевру дренаж подключают к аспирационной системе. Для обеспечения эффективности вмешательства необходимо обеспечить круглосуточный режим аспирации и постоянное внутриплевральное разряжение.
Принципиально важно, как показал накопленный опыт, использовать при торакоскопии у детей «малые» хирургические вмешательства на ранних этапах развития острого процесса. При недостаточной эффективности первого вмешательства, как правило, на 5—7-й день проводят повторную торакоскопию. Это позволяет не только визуально контролировать динамику местного процесса но и дополнительно осуществлять необходимые хирургические коррективы (повторную «декортикацию» легкого, ушивание бронхоплевральных сообщений, эффективную механическую санацию и др.). Такая хирургическая тактика на фоне интенсивной терапии способствует ускоренному регрессу гнойно-некротического процесса в легких и плевре у больных и, соответственно, сокращению сроков пребывания их в стационаре (в среднем на 12—15 дней).
Важно подчеркнуть, что ни у одного из наблюдавшихся нами больных не отмечен летальный исход, связанный с выполнением описанных выше «малых» хирургических вмешательств, что позволило отказаться от радикальных хирургических операций на легких у этих тяжелобольных.
При выполнении торакоскопии у ребенка опытным хирургом она практически безопасна. Вместе с этим при травматичном проведении эндоторакальных вмешательств возможны осложнения из-за чрезвычайной ранимости вовлеченных в воспалительный процесс тканей. В первую очередь это может привести к возникновению у больного кровотечения в полость плевры и к дополнительному формированию раневых бронхоплевральных сообщений. Их можно легко выявить при адекватном визуальном контроле через торакоскоп и принять необходимые меры по ликвидации вплоть до выполнения экстренной торакотомии. При наличии у ребенка обильного гнойного содержимого в трахеобронхиальном дереве в связи с обширной двусторонней деструкцией легких или из-за интенсивного затекания плеврального содержимого в бронхи «здорового» легкого через множественные бронхоплевральные сообщения на пораженной стороне во время торакоскопии существует опасность развития в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточности на почве диффузной обструкции дыхательных путей с последующим отеком легких и летальным исходом.

Эндобронхиальные вмешательства

Показаниями к бронхоскопии у наблюдавшихся нами больных различных возрастных групп служили легочные формы острой гнойной деструкции легких при односторонней или двусторонней локализации: 1) сегментарные или лобарные нарушения бронхиальной проходимости на фоне острой воспалительной инфильтрации либо мелкоочаговой внутрилегочной деструкции (острый гнойный лобит); 2) одиночные или множественные острые внутрилегочные абсцессы без плевральных осложнений; 3) наличие в легком одной или нескольких воздушных полостей («булл»); 4) эндобронхит в различной степени выраженности; 5) распространенный гнойный деструктивный процесс в легких.

Наряду с этим проведение бронхоскопии под наркозом показано при некоторых легочно-плевральных формах острой гнойной деструктивной пневмонии у детей: 1) инфильтративно-деструктивных легочных формах, осложненных как односторонним, так и двусторонним гнойным плевритом; 2) коллапсе легкого, обусловленном: а) сформировавшимися бронхоплевральными сообщениями (с целью «форсированного раздувания» легкого) при одновременном режиме разряжения в плевральной полости; б) неэффективной аспирацией содержимого из плевры (дефект в аспирационной системе и др.); 3) при необходимости произвести санацию бронхиального дерева во время выполнения хирургических вмешательств в плевральной полости через торакоскоп.
Наряду с общепринятыми аппаратурой и оборудованием, необходимыми для проведения бронхоскопий под наркозом у детей, применяли: Ц специальное устройство для получения бронхиального содержимого во время бронхоскопии, которое позволяет произвести забор порций гноя непосредственно в стерильную пробирку с питательной средой (для бактериологических и цитологических исследований); 2) катетеры
эффективной катетеризации гнойно-деструктивных полостей и сопряженных бронхов; 3) специальный конусовидный калиброванный катетер для чрескожной пункции и катетеризации трахеи и бронхов. Последний при проведении микротрахеостомии по общепринятой методике (развитие подкожной эмфиземы, «выскальзывание» катетера в просвет трахеи, гематомы и кровотечение из мест пункции и др.).
В нашей практике необходимость проведения бронхоскопии у детей с острой деструкцией легких была обусловлена в первую очередь стремлением оказать ребенку лечебное пособие; получение же диагностической информации являлось не самоцелью, а лишь сопутствовало лечебному бронхологическому пособию.
Особенно информативна бронхоскопия при абсцедирующих формах острой гнойной деструкции, позволяя выявить резко выраженные воспалительные изменения устьев содружественных бронхов, их сужение и отек, наличие гнойного отделяемого из просвета, иногда на их поверхности видны грануляции со склонностью к кровоточивости. При коллабированном легком эндоскопическая картина характеризуется сужением просвета и устьев пораженных бронхов, их смещением и наличием умеренно выраженного эндобронхита.
Бронхоскопия имеет наибольшее значение как эффективный метод лечебного дренажа бронхов при легочных формах острой деструктивной пневмонии у детей. Начиная с 1974 г. в клиники применяют методы направленной катетеризации пораженных бронхов, чрез бронхиальной пункции патологических очагов и длительного трансбронхиального дренажа их с помощью микротрахеостомии.
При наличии обильной экссудации у ряда больных, особенно у детей первого года жизни, вместо повторных бронхоскопий под наркозом применяют постоянный чрескожный дренаже помощью микротрахеостомии. Длительное дренирование полостей распада в легких у детей через микротрахеостому осуществляют под контролем бронхоскопа путем чрескожного прокола трахеи толстой иглой между ее вторым и третьим кольцами и введения через нее тонкого катетера по методу Сельдингера. Под контролем бронхоскопа и рентгеновского экрана с помощью бронхоскопических щипцов плавно вводят катетер в бронх, дренирующий гнойный очаг в легком. Если патологический фокус в легком представлен локальным очагово-деструктивным процессом без четко сформированной полости, то дистальный конец катетера фиксируют на этом уровне, закрепляя его проксимальный отдел на шее с помощью липкого пластыря. В случаях, когда в легком имеется уже сформировавшийся абсцесс или множественные, сообщающиеся между собой полости распада, микроирригатор продвигают в их просвет. После выполнения микротрахеостомии необходимо строго соблюдать режим стерильности, чтобы предотвратить развитие гнойного воспаления мягких тканей шеи.
Через катетер-микроирригатор с помощью инфузионной системы осуществляют капельное введение лекарственных препаратов, обеспечивающих санацию гнойных очагов и восстановление проходимости бронхов (4 % раствор гидрокарбоната натрия с протеолитическими ферментами и антибиотиками, подобранными с учетом чувствительности выделенных штаммов микробов). Повторные инстилляции их проводят в режиме 8 10 капель в минуту в течение 30—40 мин, затем микроирригатор подключают к аспирационной системе. Подобные инстилляции у больных острой деструктивной пневмонией предпочтительно осуществлять 2—3 раза в течение суток. Длительность сохранения чрескожно введенного микроирригатора регламентируют по клинико-рентгенологическим данным, при этом учитывают динамику обратного развития острого воспалительного процесса в легких, характер и особенности этого регресса. Обычно сроки такого дренирования варьируют от 10 до 14  сут.
Важной задачей в комплексном лечении детей с острой деструкцией легких, осложненной пио- или пиопневмотораксом, является эффективное расправление коллабированного легкого. С этой целью во время повторных бронхоскопий применяют метод повторных форсированных раздуваний легкого мешком наркозного аппарата. При наличии бронхоплевральных свищей, препятствующих расправлению легкого, применяют различные методы эндобронхиальной окклюзии (см. 3.3.4). Осложнений при проведении бронхоскопии у детей мы не наблюдали.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »