Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Бронхоплевральные свищи могут возникать спонтанно в результате гнойно-некротического расплавления легочной ткани, стенки бронха и висцеральной плевры, разрыва стенки капсулы внутрилегочной кисты или эмфизематозной буллы, баротравмы с повреждением легкого. Реже они являются артифициальными, и причиной их обычно бывает оперативное вмешательство на легком.

Временная окклюзия бронхов

Спонтанные бронхоплевральные свищи наблюдаются главным образом у больных с деструктивными пневмониями при прорыве в плевральную полость сообщающихся с бронхом абсцессов легкого. Роль бронхоскопии при этом осложнении до недавнего времени сводилась к определению долевой или сегментарной локализации свищей на основании признаков дренажного бронхита либо путем введения окрашенной жидкости в плевральную полость и к попыткам произвести санацию бронхов местнодействующими антибактериальными препаратами.
Возможности бронхоскопического лечения периферических бронхоплевральных свищей расширила методика окклюзии бронхов, модифицированная В.И. Гераськиным (1974). Ее цель — добиться расправления легкого путем временного ателектазирования его отделов, где имеются бронхоплевральные свищи. Их герметизация позволяет создать разрежение в плевральной полости, расправить непораженные участки легкого и создать условия для развития спаек, фиксирующих легкое к париетальной плевре. Эндобронхиальной пломбировке предшествует поисковая окклюзия бронхов пораженного легкого с целью определения бронха, сообщающегося с периферическими бронхоплевральными свищами. Введение пломбы в нужный бронх сопровождается прекращением поступления воздуха по дренажу из плевральной полости. Для лечебной окклюзии бронхов применяю! эмульсию из галька и йодолипола или пробки из губчатого вещества — поролона или коллагена (рис. 3.82). Преимущества последнего заключаются в его способности рассасываться в бронхах в течение 10 14 дней, что позволяет обойтись без повторной бронхоскопии [Руденко Т.Г. и др.. 1979].
Методика временной окклюзии бронхов наиболее эффективна в детском возрасте при остром пиопневмотораксе после стафилококковой деструкции легких. Опыт ее применения у взрослых невелик [Кабанов
А.Н. и др., 1979; Лукомский Г.И. и др.. 1982]. однако позволяет расценить ее как весьма перспективную. Показания к окклюзии бронхов через бронхоскоп возникают при спонтанном пневмотораксе, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани. И хотя расправление легкого у взрослых наступает значительно реже, чем у детей, временная окклюзия бронхов оказывается чрезвычайно полезной при необходимости срочно ликвидировать гипоксию, вызванную сбросом воздуха через широкий бронхоплевральный свищ, уменьшить затекание гнойного содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево, санировать эмпиематозную полость.

Прижигание и заклеивание артифициальных бронхоплевральных свищей

Артифициальные бронхоплевральные свищи развиваются в культе бронха преимущественно после пульмонэктомии, реже после долевой резекции легкого. Периферические свищи могут образоваться после атипичных резекций легкого при несостоятельности механического шва легочной ткани. Большая часть послеоперационных бронхоплевральных свищей подлежит оперативному лечению. Однако небольшие свищи культи бронха или легочной ткани могут закрыться самостоятельно либо под действием местного лечения. Его осуществляют через бронхоскоп в виде повторных прижиганий свища раздражающими растворами — нитратом серебра, пиоцидом.
Как показывает наш опыт, весьма эффективна электрокаутеризация, которую можно проводить не только через жесткий бронхоскоп, но и через бронхофиброскоп под местной анестезией. С этой целью применяют точечные гибкие электроды, которые проводят через биопсионный канал эндоскопа (рис. 3.83). Цель таких прижиганий  разрушить эпителиальную выстилку свищевою хода, добиться развития реактивного воспаления его стенки и развития грануляций, облитерирующих свищ. Прижигания проводят с интервалом в 7—10 дней и в зависимости от размеров свищевого отверстии и реактивности организма больного повторяют до 8—10 раз.
3.82. Бронхоскопия. Окклюзия бронха: видна пломба из поролона в устье нижнедолевого бронха правого легкого.
Окклюзия бронха
Обязательным условием успешного заживления бронхоплеврального свища является эффективная санация остаточной полости в плевре. Считают, что шовные лигатуры и скобки, оставшиеся в культе бронха, мешают заживлению свища, и их рекомендуют удалять с помощью бронхоскопических экстракторов и ножниц, которыми пересекают лигатуры, прорезывающиеся в просвет бронха в виде петли. Перерезав такую петлю, можно удалить лигатуру, потянув за один из ее концов. Опыт показывает, что каутеризация химическими веществами или электрическим током эффективна при свищах, наибольший диаметр которых не превышает 3—4 мм.
За периоде 1976 по 1981 г. в клинике наблюдались 37 больных с послеоперационными свищами главных и долевых бронхов.
3.83. Коагуляционная петля и точенный гибкий электрод для эндобронхиальных электрохирургических манипуляций во время бронхофиброскопии фирмы ""Олимпус" (Япония).
Коагуляционная петля и точенный гибкий электрод для эндобронхиальных электрохирургических манипуляций
У 4 из них выявлен рецидив рака в культе с развитием ее несостоятельности. У 8 больных в связи с большим размером свища нельзя было провести бронхоскопическое лечение, и они были оперированы. Каутеризационная терапия проведена у 25 больных, в том числе у 18 с помощью пиоцида и у 7 — бронхофиброскопического электрокаутера. Стойкое заживление свища в сроки от 2 до 5 мес наблюдалось у 11 (44%) больных. В среднем для заживления свища потребовалось от 5 до 7 прижиганий, больше половины которых мы выполнили в амбулаторных условиях. С уменьшившимися, но не зажившими свищами были выписаны из стационара 4 больных, и лечение у них было прекращений по независящим от нас обстоятельствам. У 10 больных бронхоскопическое лечение оказалось неэффективным.
В. Р. Белкин (1966) разработал бронхоскопическую методику адгезивного лечения послеоперационных свищей бронхиальной культи с использованием цианоакрилатного клея и различных пластических материалов (полиакриламид, поливинил-алкоголь, гель, спонгостан, коллаген), которые применяют в качестве заплаты. Для проведения эндоскопических операций с цианоакрилатным клеем был разработан специальный набор инструментов (подаватель трансплантата, щипцы для трансплантата) с фторопластовым покрытием (рис. 3.84). Уже к 1968 г. М.И. Перельман, Г.И. Лукомский и В.Р. Белкин имели опыт лечения 20 больных с послеоперационными свищами культи бронха, у 7 из которых им удалось заклеить свищ. Основным показанием к использованию эндобронхиальной адгезивной методики, по мнению авторов, служит поздняя несостоятельность культи бронха при размерах дефекта, не превышающих 0,4 см в диаметре. Заклеиванию должна предшествовать подготовка свища химическими препаратами, вызывающими разрушение эпителия и развития свежих грануляций. Непременным условием прочного приклеивания заплаты является максимальное высушивание области, на которую наносят клей.

3.84. Инструменты для проведения эндобронхиальных манипуляций с цианакрилатным клеем — подаватель трансплантата и шипцы для трансплантата.
Инструменты для проведения эндобронхиальных манипуляций
Несколько позже аналогичную методику начал разрабатывать В. И. Титаренко (1968, 1972), который предложил оригинальное приспособление с силиконовым покрытием для заклеивания свищей через бронхоскоп. В 1972 г. он с успехом применил для эндобронхиальных операций полиуретановый клей, выгодно отличающийся от цианоакрилатных клеев способностью полимеризации во влажных условиях. В. И. Титаренко и соавт. (1978) поделились опытом использования клеев МК-6 и KЛ-3 у 46 больных с бронхоплевральными свищами, развившимися после пульмонэктомий и нижнедолевой резекции легкого. У большей части из них лечение было начато в течение первого месяца после операции. Надежное закрытие свища было достигнуто у 12 больных, временный эффект (герметизация культи в течение 6 —20 сут) — у 22, безрезультатным лечение оказалось у 12 больных. Достигнув 26% эффективности лечения, авторы пришли к выводу, что результаты заклеивания послеоперационных свищей не превышают эффекта химической каутеризации. Однако достоинством адгезивного метода является сокращение сроков лечения и количества повторных бронхоскопий. Заклеивание, так же как и временная окклюзия, может оказаться весьма полезной окклюзии соответствующего долевого бронха по методу, предложенному В.И. Гераськиным и соавт.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »