Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Механизм развития приступа бронхиальной астмы, особенно астматического статуса, весьма сложен. В его патогенезе немаловажное значение имеет обтурация мелких бронхов густой, трудно отделяемой мокротой, вызванная нарушением функции клеток респираторного эпителия (дискриния) и бронхоспазмом. При тяжелом астматическом статусе обтурация бронхов нередко с трудом поддается медикаментозной терапии. Нарушение эвакуаторной функции бронхов и ослабление экспекторации усугубляют обструкцию бронхов, вызывая резкие нарушения вентиляции, шунтирование неоксигенированной крови и глубокую гипоксию с гиперкапнией.

  1. Бронхоскопия. Дистония бронхиальной стенки у больного бронхиальной астмой.

а - эндофото на вдохе; б-на выдохе.
Дистония бронхиальной стенки у больного бронхиальной астмой

  1. Бронхоскопия. Бронхиальная астма: отечность слизистой оболочки бронхов, приобретающей „паковый" вид, сужение устьев долевых и сегментарных бронхов за счет отека.

При физикальном исследовании больных в подобных ситуациях вместо звучных свистящих («музыкальных») хрипов, создающих характерную аускультативную картину бронхоспазма, обнаруживают «немые», или «молчащие», легкие, что свидетельствует о значительном нарушении бронхиальной проходимости и соответствует второй стадии астматического статуса по классификации, разработанной П.Н. Юреневым и соавт. (1976). В таком состоянии больные, несмотря на форсированные кашлевые усилия, практически не откашливают мокроту. Нарастающая дыхательная недостаточность, ведущая к усугублению гипоксии и развитию гипоксической комы (III стадия астматического статуса), вынуждает переводить больных на искусственную вентиляцию легких ручным или аппаратным способом. Как показывает опыт, при этом аспирация из трахеи и крупных бронхов и даже инстилляция секретолитических препаратов не в состоянии ликвидировать обструкцию и улучшить состояние больных. Такой же эффект дает бронхоскопическая аспирация, поскольку в бронхах, достижимых для тубуса бронхоскопа и отсоса, содержимого практически нет.
При визуальном обследовании трахеобронхиального дерева у большинства больных в астматическом статусе определяют выраженное набухание слизистой оболочки средних и мелких бронхов, ее «лаковый» вид (рис. 3.86), сужение устьев долевых и сегментарных бронхов, выраженную дистонию бронхиальной стенки (рис. 3.87), а при сопутствующем хроническом бронхите — признаки воспаления слизистой оболочки. При осмотре через бронхофиброскоп видно скудное слизистое отделяемое в устьях сегментарных бронхов, увеличивающееся по мере продвижения эндоскопа к периферии. Мелкие бронхиальные разветвления часто оказываются обтурированными плотными сгустками мокроты, удалить которые через узкий просвет бронхофиброскопа не представляется возможным. На вскрытии больных, умерших в астматическом статусе, отмечают тотальную блокаду бронхов четвертого—пятого порядка и их более мелких ветвей.
В этих условиях, когда общепринятая медикаментозная терапия неэффективна, оправдано механическое промывание бронхов среднего и мелкого калибра направленным потоком жидкости с аспирацией ее из просвета бронхиального дерева.
В условиях инжекционной бронхоскопии под внутривенным барбитуровым наркозом с миорелаксантами выполняют последовательную визуально контролируемую катетеризацию всех зональных бронхов обоих легких (долевых и ВУ1) С помощью прямого и изогнутого направителей Фриделя. Катетер диаметром 2—2,5 мм продвигают в один из сегментарных бронхов до упора. Рядом с направителем помещают металлический аспиратор, имеющийся в наборе дыхательного бронхоскопа, подводя его конец к устью долевого бронха (рис. 3.88). Шприцем объемом 150 мл или автоматическим шприцем непрерывного действия, соединенным с валом электромотора, в бронх начинают вводить промывающую жидкость, подогретую до температуры тела.
Одновременно катетер подтягивают до того момента, когда через отсос начнут поступать промывная жидкость и содержимое бронхов. После этого, продолжая промывание, катетер вновь медленно продвигают в глубь бронха, определяя его оптимальное положение по свободному поступлению в отсос бронхиального содержимого, что зависит от степени обструкции бронхов. При умеренно выраженной обструкции излишне глубокое расположение катетера ведет к задержке жидкости в мелких бронхах и альвеолах, что нежелательно. При массивной обструкции промывная жидкость с большим количеством мокроты начинает поступать уже из субсегментарных бронхов и продолжает выделяться по мере дальнейшего продвижения катетера. Жидкость в подобных ситуациях задерживается в легких в значительно меньшей степени, поскольку обтурированные мелкие бронхи препятствуют ее проникновению в дистальные отделы респираторного тракта. Катетер при этом можно ввести поглубже. Промыв бронхи одной доли, катетер перемещают в другой долевой бронх и все манипуляции повторяют.
3.88. Схема лаважа бронхов при бронхиальной обструкции.
Схема лаважа бронхов при бронхиальной обструкции
Чаще всего для промывания бронхов используют 0,5% раствор фурагина калия (фурагина, растворимого с хлоридом натрия). В раствор для промывания по показаниям добавляют препараты, стимулирующие в- адренорецепторы. бикарбона натрия, глюкокортикоиды, муколитические средства, эуфиллин. Всего на промывание бронхов обоих легких затрачивают от 0,5 до 1,5 л жидкости, а аспирировать из бронхов удается не более 1\3-1\2 введенного количества. Часть жидкости всасывается слизистой оболочкой бронхов, что способствует регидратации больного, часть задерживается в мелких дыхательных путях, а затем откашливается больным непосредственно после пробуждения вместе с разжиженной мокротой. Продолжительность вмешательства в зависимости от степени обтурации бронхов и объема сопутствующих исследований составляет от 10 до 25—30 мин.
Естественно, что лечение тяжелого больного, находящегося в состоянии астматического статуса, не оканчивается только бронхоскопией. Больпых интенсивно готовят к бронхологическому вмешательству и продолжают лечение после его окончания. Основные принципы медикаментозной терапии больных с астматическим статусом до и после бронхоскопии заключаются в применении бронхолитиков, облегчении экспекторации, борьбе с гипоксией и гиперкапнией, улучшении деятельности сердечно-сосудистой системы, десенсибилизации, коррекции дегидратации и электролитных расстройств. Лечебный наркоз фторотаном и перидуральная анестезия позволяют временно улучшить состояние больных и выиграть время для подготовки к промыванию бронхов. Особенно тяжело больных переводят на искусственную вентиляцию легких, которую продолжают и после бронхоскопии.
С 1976 по 1981 г. в клинике выполнено 324 лаважа бронхов на высоте астматического статуса 1—3 стадии у 267 больных бронхиальной астмой с тяжелым течением. В состоянии гипоксической комы или прекомы находились 80 человек. Каждый четвертый лаваж при астматическом статусе был предпринят в экстренном порядке — сразу или в первые часы после поступления больного в реанимационное отделение. В искусственной вентиляции легких в связи с острыми дыхательными расстройствами нуждались перед проведением лаважа 34 человека.
У больных с выраженным обтурационным синдромом во время лаважа удаляли большое количество мокроты в виде сгустков и слепков бронхов различного диаметра. Длина их достигала у некоторых больных 3—4 см. Классифицируя количество таких слепков и косвенно обтурацию ими бронхов по трем степеням в группе из 177 больных, можно проследить прямую зависимость величины бронхообтурации от длительности (рис. 3.89) и тяжести (рис. 3.90) астматического статуса. После бронхоскопии больные откашливали значительное количество мокроты с остатками введенного раствора. Спустя 1 —6 ч после промывания состояние большинства больных значительно улучшалось, дыхание становилось более эффективным, показатели газообмена приближались к норме.

I - больные с II степенью обтурации бронхов; 2-с 3 степенью.

3.90. Зависимость степени
бронхообтурации от тяжести астматического статуса (по стадиям).
1 - больные с II степенью обтурации бронхов; 2-е III степенью.

Следует подчеркнуть, что не у всех больных удалось купировать астматический статус после первого же промывания бронхов. При массивной обструкции и сохраняющемся затруднении дыхания лаваж бронхов повторяли через I—2 сут. У ряда больных ощутимый результат лечения был отмечен после второго — третьего, а иногда и большего числа лаважей. Тем не менее у большинства больных промывание бронхов в условиях инжекционной бронхоскопии приводило к выраженному или умеренному, длительному или временному улучшению состояния. Комплекс лечебных мероприятий, основным элементом которого был бронхиальный лаваж, позволил у 96% больных полностью купировать астматический статус. Не удалось вывести из астматического статуса 10 (3,7%) больных из 267.
Главные причины смертельных и несмертельных осложнений — неполное устранение бронхиальной обструкции, прогрессирование пневмонии, усиление сердечно-легочной декомпенсации и другие последствия длительной гипоксии, осложнения при проведении искусственной вентиляции легких, усиление бронхоспазма и гипоксии после лаважа. Непосредственно во время вмешательства в связи с нарушениями газообмена и неэффективностью искусственной вентиляции легких умерли 3 больных. Обычно причиной осложнений было не столько само вмешательство, сколько его запоздалое начало у крайне тяжелобольных. Все смертельные исходы приходятся на группу больных, находившихся перед бронхоскопией в состоянии гипоксической комы или на грани ее. Это обстоятельство легко объяснимо, так как лаваж бронхов, несмотря на возможности искусственной вентиляции легких, неизбежно ведет к временному нарушению соотношения вентиляция — кровоток и к ухудшению оксигенации. Исследования К. Побеге и соавт. (1972) показали, что снижение кровотока в промываемом легком, а следовательно, и шунтирование неоксигенированной крови уменьшаются лишь при заполнении жидкостью альвеол и выравнивании гидростатического давления в них и в легочной артерии. В то же время для уменьшения неблагоприятного воздействия вводимой в бронхи жидкости на сурфактантную систему альвеол следует стремиться ограничивать проникновение промывающего раствора в респираторные отделы легкого, поэтому очень трудно избежать развития той или иной степени шунтирования непосредственно после промывания бронхов.
Другим отрицательным моментом бронхиального лаважа является возможность усиления бронхоспазма в момент пробуждения больного после наркоза. Его причина — механическое раздражение рецепторов бронхиального дерева вводимой в него жидкостью. Добавление к раствору для промывания стимуляторов в-адренорецепторов. введение атропина и эуфиллина, ингаляция фторотана, применение комбинированного обезболивания с анестезией слизистой оболочки бронхов 10% раствором новокаина, новокаиновые блокады призваны уменьшить раздражение вагусных рецепторов бронхов и предупредить это опасное осложнение, однако полностью устранить его удается не всегда. Усиление бронхоспазма может усугубить гипоксию у крайне тяжело больного и явиться причиной его смерти непосредственно после промывания бронхов.
Учитывая эти обстоятельства, бронхиальный лаваж при тяжелом астматическом статусе нельзя рассматривать как неопасное, широкодоступное вмешательство. Его можно применять только в надлежащих условиях и при активном сотрудничестве бронхолога и анестезиолога-реаниматолога. Однако лаваж является средством спасения жизни больных во многих тяжелых ситуациях. Резерв снижения летальности — в своевременном проведении бронхологического пособия, совершенствовании его методики и дальнейшей разработке его анестезиологического обеспечения. Лаваж необходимо проводить не только в тех случаях, когда можно предпринимать любые попытки спасения больного, находящегося в терминальном состоянии, но задолго до этого, при первых же признаках резистентности к медикаментозной терапии и нарастающей обтурации бронхов. Улучшения результатов лечения больных, находящихся в глубокой гипоксии, возможно, можно добиться, применяя промывание бронхов в условиях экстракорпоральной оксигенации. Первый опыт использования подобной комбинации  свидетельствует о перспективности этого направления.
В заключение следует вкратце остановиться на возможностях бронхофиброскопии при массивной обтурации бронхов.
Опыт лечебных бронхоскопий у больных бронхиальной астмой не позволяет нам полностью согласиться с выводами В. Вгась и соавт. Попытки ввести бронхофиброскоп под местной анестезией у больных, находящихся в состоянии астматического статуса, ведут к усилению гипоксии даже при дополнительной оксигенации. Плотные слепки мокроты, обтурирующие большую часть мелких бронхов у больных с астматическим статусом II—III стадии, невозможно удалить через канал бронхофиброскопа. Первый же сгусток плотно закупоривает канал, в результате чего приходится прекращать процедуру. Предварительная инсталляция муколитических препаратов также не приводит к успеху из-за слишком большого объема обструкции. Мы применили бронхофиброскоп при попытке ликвидировать обтурацию бронхов лишь у 12 больных с астматическим статусом, но этого было вполне достаточно для того, чтобы полностью отказаться от бронхофиброскопии у подобных больных и отдать предпочтение лаважу бронхов через жесткий бронхоскоп в условиях искусственной вентиляции легких.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »