Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) широко используется в реаниматологии. При высокой квалификации персонала и тщательном уходе за больными удается в течение многих месяцев непрерывного применения ИВЛ избегать развития трахеобронхита и обструкции бронхов [Попова Л.М.. 1977]. Тем не менее, в широкой реаниматологической практике подобные осложнения встречаются довольно часто и представляют собой серьезную опасность для жизни больных [Саттаров С.С., 1977]. Важная роль в предупреждении и лечении бронхиальной обструкции у больных во время длительной ИВЛ, проводимой через интубационную трубку или трахеостому, принадлежит туалету трахеобронхиального дерева, эффективность которого существенно возрастает, если его выполняют под визуальным контролем. Между тем возможности современной эндоскопии, облегчающей диагностику и лечение осложнений ИВЛ, до сих пор недостаточно используют в реаниматологии.
Сдержанное отношение к бронхоскопии у больных, находящихся на ИВЛ, было вполне понятным, пока для ее выполнения требовалась реинтубация жестким тубусом на фоне углубленного наркоза и миоплегии. Появление гибкой волоконной оптики кардинально изменило положение. Бронхофиброскоп легко провести в трахею через просвет интубационной трубки или трахеостомической канюли. Механизм управления позволяет изгибать конец эндоскопа и вводить его под контролем зрения в любой бронх. Через внутренний канал, диаметр которого в современных моделях достигает 2,6 мм, можно аспирировать содержимое бронхов и вводить лекарственные растворы. С определенными трудностями сопряжено лишь поддержание непрерывной ИВЛ при введенном в дыхательные пути больного фиброскопе.
Существует несколько способов проведения ИВЛ во время бронхофиброскопии у интубированных или трахеостомированных больных. Для применения одних из них требуются сохранить герметизм системы респиратор — больной, другие можно использовать в условиях разгерметизированного дыхательного контура. Используют резиновую диафрагму с отверстием в центре, закрывающую одну из ветвей Т-образного коннектора. Бронхоскоп проводят через отверстие в диафрагме. Мембрана обжимает тубус и герметизирует дыхательный контур, не препятствуя продвижению эндоскопа. Близок к описанному и другой способ на ту же ветвь Т-образного коннектора надевают пластиковый цилиндр с расположенной внутри него надувной манжеткой. Бронхофиброскоп вводят через цилиндр и, раздувая манжетку, герметизируют систему. Недостатком обоих вариантов является повышенный сброс газовой смеси через неплотно раздутую манжетку или отверстие в диафрагме. При излишне тугой диафрагме или перераздутой манжетке создается достаточная герметичность, но затруднено свободное манипулирование эндоскопом.
Принципиально иной путь избрали Н.Н. Александров и соавт. (1976). Они отказались от герметизации дыхательного контура и использовали кольцевой конусный коннектор, позволяющий осуществлять вдох по принципу инжекционной вентиляции. Бронхофиброскоп проводят через
просвет конуса, который постоянно остается открытым. Еще более простым и надежным способом является методика инжекционной вентиляции с помощью иглы-инжектора, помещенной у наружного отверстия инжекционной трубки или трахеостомической канюли. Исследователи газов артериальной крови у больных во время бронхофиброскопии через интубационную трубку на фоне инжекционной вентиляции легких показало ее эффективность. Длительность бронхофиброскопии ограничена лишь при применении узких интубационных трубок с внутренним просветом менее 8 мм.
За период 1974 по декабрь 1980 г. в реанимационном отделении клиники была выполнена 261 бронхофиброскопия у 84 больных, длительно находившихся на ИВЛ. Кроме того, в различных стационарах Москвы, куда мы выезжали для оказания практической помощи, было произведено 59 бронхофиброскопии у 24 больных. Наиболее частым показанием к бронхофиброскопии служила обтурация бронхов густой, вязкой мокротой, но больные, у которых отсутствует способность к экспекторации, не в состоянии откашлять ее. У ряда больных обтурация бронхов сопровождалась развитием рентгенологически определяемого ателектаза сегмента, доли и даже всего легкого. Во всех наблюдениях бронхофиброскопия с аспирацией содержимого бронхов позволила устранить обтурацию бронхов и ликвидировать или предотвратить ателектаз.
Особенностью эндобронхиального туалета у больных, у которых отсутствует кашлевой рефлекс, является опасность инстилляции больших количеств жидкости, особенно при наличии гнойного содержимого в бронхах. Отрабатывая методику бронхофиброскопии у больных, находящихся на ИВЛ, мы пытались промывать бронхи значительным количеством (60—100 мл) 0,1 % раствора фурагина калия, вводя его дозами по 15—20 мл. Частые осложнения в виде усиления интоксикации, подъема температуры и развития пневмоний заставили нас уменьшить дозировку однократных инстилляции до 5 мл, а общее количество эндобронхиально вводимой жидкости сократить до 20 мл, производя незамедлительную и максимально тщательную ее аспирацию на фоне энергичного массажа и поколачивании грудной клетки больного с поворотами его на бок, противоположный промываемому легкому. Внутрибронхиальное применение муколитических препаратов за 5—7 мин до бронхофиброскопии и добавление их к инсталлируемому через бронхофиброскоп антибактериальному раствору позволяют удалять из бронхов довольно густую мокроту, а применение протеолитических ферментов делает возможным расплавление корок и фибринозных наложений, нередко появляющихся на стенках бронхов при длительной их интубации.
Эффект лечебных бронхофиброскопии был детально оценен в группе из 52 больных с постинтубационным трахеобронхитом и обтурацией бронхов мокротой на основании клинических, эндоскопических и рентгенологических признаков восстановления бронхиальной проходимости и уменьшения воспалительных явлений. Результаты эндобронхиальной терапии приведены в табл. 3.10.

Как видно из таблицы, непосредственный эффект — восстановление проходимости бронхов — отмечен у всех больных с нисходящим трахеобронхитом, развившимся в процессе длительной ИВЛ и осложнившимся бронхообтурационным синдромом. После первой бронхофиброскопии эффект наблюдался у 8 из 52 больных, после двух — у 29 из 44, после 3—4 — у 14 из 15. У большей части больных (43) для достижения эффекта потребовалось от 2 до 4 лечебных бронхофиброскопии. Длительный эффект был отмечен лишь у 14 (26,9 %) из 52 больных, и для его достижения у большинства больных пришлось выполнить от 5 до 15 и более лечебных бронхофиброскопии. Следует отметить, что у всех больных, у которых отмечен длительный эффект лечения, санационные бронхофиброскопии выполняли не реже 2 раз в сутки. Таким образом, бронхофиброскопия является надежным способом восстановления нарушенной бронхиальной проходимости у больных, находящихся на ИВЛ.

В то же время лечение и профилактика эндобронхита у интубированных и трахеостомированных больных в условиях длительной ИВЛ - более сложная задача, которую нельзя решить, применяя лишь бронхофиброскопию, какой бы эффективной она не была. Для решения этой чрезвычайно актуальной проблемы необходимы применение комплекса разнообразных лечебных мероприятий и усилия многих специалистов.

Бронхофиброскопия оказалась полезной не только для устранения воспалительных и обтурационных осложнений, но и для предупреждения вентиляционных нарушений, вызванных неправильным положением интубационной трубки. Слишком глубокое проведение трубки сопряжено с опасностью выключения из дыхания одного легкого (чаще левого), слишком поверхностное сопровождается травмой голосовых складок раздутой манжеткой и не позволяет создать необходимой герметичности дыхательного контура. В сомнительных ситуациях бронхофиброскопия помогает точно установить причину неудовлетворительной вентиляции и незамедлительно устранить ее.
Фиброскопический контроль помогает следить за переносимостью пролонгированной интубации, воздержаться от проведения преждевременной и не упустить срок выполнения необходимой трахеостомии. Наблюдения за интубированными больными, проведенные с помощью прямой ларингоскопии, а также последующие исследования В. Аплкат и соавт. (1972), выполненные с помощью бронхофиброскопа, свидетельствуют о весьма широких пределах переносимости интубации трахеи разными больными во время ежедневной бронхофиброскопии у 5 больных, начиная с первого дня ИВЛ.
3.91. Степень эндоскопически определяемых изменений слизистой оболочки трахеи в области манжетки интубационной трубки в зависимости от длительности интубации, а - 0 степень изменений слизистой оболочки; б- I степень; в - 2 степень; г - III степень.
Степень эндоскопически определяемых изменений слизистой оболочки трахеи
Мы провели исследование наиболее ранимой при длительной интубации зоны трахеобронхиального дерева — участка трахеи, расположенного под надувной манжеткой. В основу классификации изменений слизистой оболочки трахеи была положена схема, в которой выделяли четыре степени визуально определяемых повреждений слизистой оболочки. Полученные данные схематически представлены в виде графика (рис. 3.91). По мерс увеличения сроков интубации значительно увеличивается число больных с изменениями слизистой оболочки II и III степени. У 2 больных выраженные (II степень) изменения трахеальной стенки в области манжетки были обнаружены уже к концу 1-х суток с момента интубации, когда у большинства больных слизистая оболочка не была изменена (5 больных) или изменена незначительно (18 больных). На 2-е сутки выраженные изменения слизистой оболочки были отмечены у 7 человек, а на 3-й —у 13. Наряду с этим у 18 больных до 2-х суток изменения слизистой оболочки были незначительными или отсутствовали вовсе. Мал о выраженными оставались изменения слизистой оболочки у 8 больных и на 3-е сутки с момента интубации, когда у 3 человек появились уже резкие изменения (III степень). И даже на 4-е и 5-е сутки, когда у большей части больных были отмечены выраженные и резко выраженные изменения слизистой оболочки, у небольшого числа больных сохранялись признаки лишь незначительно выраженных изменений. Эти наблюдения позволяют сделать заключение о необходимости тщательного визуального контроля за состоянием слизистой оболочки трахеи в области надувной манжетки и голосовых складок, начиная со 2-го дня интубации, для решения вопроса о сроках проведения трахеостомии. Применение бронхофиброскопа открывает широкие возможности для проведения такого контроля.
Итак, бронхофиброскопия — незаменимый метод контроля за положением трубки в трахее, оценки состояния слизистой оболочки дыхательных путей, лечения эндобронхита и восстановления бронхиальной проходимости у больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »