Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

ЛАПАРОСКОПИЯ И КУЛЬДОСКОПИЯ
До настоящего времени дискутируется вопрос, какой метод целесообразнее применять в гинекологии — лапароскопию или кульдоскопию. Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки. При проведении кульдоскопии нет необходимости в создании искусственного пневмоперитонеума, меньше опасность повреждения внутренних органов. Лапароскопия дает лучший обзор, имеет меньше противопоказаний и обеспечивает более широкие возможности для осуществления лечебных и диагностических мероприятий [Дерябина Е.Я., 1947.].
И.М. Грязнова (1972) считает, что выбор метода определяется прежде всего наличием спаечного процесса в дугласовом «кармане» или в брюшной полости после предшествующих операций. При анализе результатов 213 кульдоскопии и 325 лапароскопии установили, что лапароскопия имеет более широкие показания и возможности проведения диагностических и оперативных вмешательств. По их данным, частота возникновения затруднений при осмотре гениталий и осложнений приблизительно одинакова, а диагностические ошибки чаще наблюдаются при кульдоскопии. Они отметили, что кульдоскопия технически проще и дает лучшие результаты у тучных больных и при выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
На основании изложенного выше можно считать, что в диагностике гинекологических заболеваний следует применять оба метода, которые имеют свои показания и противопоказания. Лапароскопию можно производить некоторым больным после чревосечений, она незаменима при дифференциальной диагностике острого аднексита и острого аппендицита [Жилкин Г.В., 1980] и позволяет осуществлять оперативные вмешательства (рассечение спаек, стерилизация, дренирование брюшной полости).

Аппаратура и инструменты.

В лапароскопический набор, кроме обычных эндоскопов и инструментов (см. 2.1.8), должны входить специальные инструменты, которые применяют с диагностическими и лечебными целями только в гинекологии: полый зонд-коагулятор, который одновременно служит для эвакуации жидкости из брюшной полости и коагуляции источника кровотечения, эластичные зажимы и щипцы для наложения на маточные трубы, щипцы для наложения клемм на маточные трубы, биопсийные щипцы с браншами различной конфигурации.

Показания и противопоказания.

Плановые лапароскопия и кульдоскопия показаны для: 1) диагностики и дифференциальной диагностики опухолей гениталий, определения проходимости маточных труб при неясных данных метросальпингографии, выявления уровня их окклюзии и решения вопроса о возможности последующего оперативного лечения, диагностики аномалий развития (пороки развития, аплазия матки); 2) оценки результатов лечения, в том числе эндоскопического, различных заболеваний; 3) проведения биопсии яичников при подозрении на склерокистозные изменения и функциональную неполноценность у больных с бесплодием; для установления гистологического диагноза при туберкулезе гениталий.
Показаниями к экстренной диагностической лапароскопии являются: 1) дифференциальная диагностика острых хирургических и гинекологических заболеваний; 2) выявление острых гинекологических заболеваний (разрывы пиосальпинкса и кисты яичника, перекрут ножки кисты или кистомы яичника, апоплексии яичника, трубная беременность, особенно прогрессирующая или нарушенная по типу трубного аборта); 3) диагностика повреждений и разрывов матки при аборте и родах; 4) отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии острых воспалений придатков матки в течение 12—48 ч или нарастание местных и общих симптомов воспаления.
Противопоказаниями к плановым эндоскопическим исследованиям являются: 1) легочно-сердечные заболевания в стадии декомпенсации; 2) острые инфекции, включая грипп, ангину, острые респираторные заболевания; 3) тяжелый гепатит, сахарный диабет в стадии декомпенсации; 4) геморрагические диатезы; 5) грыжи (диафрагмальные, пупочные, послеоперационные и др.).

Противопоказаниями к кульдоскопии служат фиксированный загиб матки кзади, обширный спаечный процесс в прямокишечно-маточном пространстве, опухолевые образования, выполняющие малый таз [Грязнова И.М., 1972].
Противопоказания к экстренной лапароскопии относительны и условны. Лапароскопия не показана в тех случаях, когда уточнение диагноза не может изменить тактику лечения.

Подготовка больных, премедикация и анестезия.

Подготовку больных к лапароскопии и кульдоскопии производят по тем же принципам, что и подготовку к хирургическим операциям (см. 2.1.8).

Методика.

Техника лапароскопии в гинекологии не отличается от таковой в хирургической практике. Перед исследованием всем больным в полость матки вводят полый маточный зонд Любке, который фиксируют на шейке матки колпачком-ограничителем (рис. 4.1.). С помощью этого зонда матку во время осмотра смещают во фронтальной и сагиттальной плоскостях, производят ротационные движения. Применение с этой целью обычного маточного зонда и пулевых щипцов недопустимо, так как это может привести к травме, вплоть до перфорации матки. Можно использовать и ручные приемы для смещения матки [Palmer К., 1977].
Техника кульдоскопии заключается в следующем. В положении больной на гинекологическом кресле производят парацервикальную анестезию (вводят по 20 мл 0,5 % раствора новокаина с каждой стороны). По игле производят рассечение тканей влагалища, в разрез вводят троакар. После извлечения стилета в цилиндр троакара вводят кульдоскоп и производят осмотр органов малого таза.
В норме матка чаще всего расположена по средней линии, просматриваются ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство. Серозный покров ее блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в прямо- кишечно-маточном пространстве. От передней стенки матки в виде белесоватых тяжей отходят круглые маточные связки, уходящие к лону, во внутренние ворота пахового канала.
Собственные широкие, воронкотазовые и крестцов о-ма точные связки имеют вид белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающимися сосудами. Крестцово-маточные связки доступны осмотру, как правило, при смещении матки кверху и кпереди.

4.1. Маточный зонд-манипулятор.
Маточный зонд-манипулятор

 Во влагалище больной вводят желобоватое зеркало, которым промежность максимально отводят кверху. Заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами низводят книзу. Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов

Задний свод влагалища посредине прокалывают длинной толстой иглой до получения ощущения ее «проваливания». При этом воздух с характерным шипением засасывается в брюшную полость. При коленно-локтевом положении больной с вогнутой спиной кишечные петли под действием силы тяжести начинают перемещать при смещении тела матки кверху и кпереди. В этих условиях доступно осмотру и маточно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы, обычно извитые, бледно-розового цвета с блестящим, гладким покровом, легко смещаются. При дотрагивании инструментом можно ощутить их мягкоэластическую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как зернистые бахромки ярко-розового цвета.
В норме яичники белого цвета с выраженным «мозговидного типа» рельефом, размером 2x3x4 см. Иногда хорошо видны желтые тела в различных фазах развития, атретические и белые тела, фолликулы в виде мелких пузырьков.
Осложнения. Эндоскопическое исследование органов малого газа — не простая процедура, и тяжелые осложнения при лапароскопии встречаются в 1,75% случаев, а легкие — в 21%. При обследовании 2700 больных отметили осложнение у 0,44 % больных, в том числе ранения мочевого пузыря, перфорации тонкой и толстой кишки.
По данным большинства авторов, ошибки и осложнения встречаются чаще всего в период отработки методики и у эндоскопистов с небольшим опытом работы или при несоответствии технического оснащения задачам исследования.
Общепринято мнение, что только знание показаний и противопоказаний, а также, что особенно важно, патогенеза осложнений позволит уменьшить количество осложнений до минимума. Н. Нерр и соавт, (1977) приводят следующие данные. Частота осложнений, отмеченных ими, составила 4,85 %, в том числе внутреннее кровотечение при повреждении крупных сосудов - 0,78 %, перфорация кишки — 0,6 Р/о, ожог при диатермии —0,17 %, подкожная эмфизема — 0,09%, острая сердечнососудистая недостаточность во время наркоза — 0,52%. Авторы считают, что частота возникновения осложнений при лапароскопии связана не столько с опытом врача, сколько с правильным определением показаний и противопоказаний к проведению этого исследования.
Осложнения при лапароскопии условно можно разделить на следующие группы: 1) при обезболивании: 2) при наложении пневмоперитонеума; 3) при введении эндоскопа и проведении осмотра органов брюшной полости; 4) связанные с применением дополнительных манипуляций в брюшной полости — электрокоагуляции и рассечения спаек, биопсии и др. При лапароскопии в гинекологической практике наблюдаются те же осложнения, что и при осмотре органов брюшной полости у хирургических и терапевтических больных. Осложнения при кульдоскопии в основном сводятся к ранению органов малого таза и прилежащих отделов кишечника при спаечном процессе. По нашим данным, из 650 больных, которым производили лапароскопию, осложнения наблюдались у 8 больных (1,2%). Это были подкожные эмфиземы различной степени выраженности, для устранения которых не потребовалось специального лечения.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »