Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Гистероскопия в гинекологии - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

В литературе описано несколько методик гистероскопии: 1) жидкостная гистероскопия с применением жидких оптических сред: изотонического раствора хлорида натрия, поливинил пирролидона, высокомолекулярных декстранов (в том числе полиглюкина), силикона; 2) газовая; 3) контрастная.

Аппаратура и инструменты.

Аппаратура, предназначенная для выполнения газовой и жидкостной гистероскопии, аналогична по конструкции и различается незначительно. Основными составными частями гистероскопа являются: 1) оптическая трубка с различными углами наблюдения (30°, 70°, 90°); 2) полый корпус эндоскопа диаметром 7 мм, овального сечения, с вентилями для подключения жидкостной или газовой систем и операционным каналом для введения инструментов. В комплект гистероскопа, кроме того, входят: а) источник света со световодами; б) вакуумные адаптеры с шеечными колпачками различных диаметров; в) гистероскопические инсуффляторы для газовой гистероскопии; г) набор гибких инструментов, которые вводят в полость матки через операционный канал гистероскопа: различной формы биопсийные щипцы, катетеры и зонды для бужирования маточных труб, зонды с изолированным корпусом для коагуляции очагов эндометриоза и устьев маточных труб.
Вакуумные адаптеры, применяемые при гистероскопии, представляют собой трубки с герметичным клапаном, который препятствует утечке оптической среды с одной стороны, и колпачком, герметично фиксирующимся на шейке матки с другой стороны. Стандартный набор включает адаптеры с колпачками трех размеров.
Гистероскопические инсуффляторы для введения СО, являются сложными электронными устройствами, регулирующими подачу газа в полость матки по принципу «постоянное давление переменный объем» или «постоянный объем — переменное давление». В первом случае электронные датчики регулируют подачу газа, поддерживая постоянное, заданное исследователем давление в полости матки на уровне 160—180 мм рт.ст., компенсируя утечку газа через маточные грубы в брюшную полость. При этом скорость потока СО, не превышает 80—100 мл/мин. Датчики регулируют скорость поступления газа в полость матки и контролируют внутриматочное давление.
Биопсийные щипцы — инструменты в изолированном корпусе. Их можно использовать как электроды для коагуляции очагов эндометриоза. Зонд для коагуляции устьев маточных труб с целью стерилизации представляет собой биполярный электрод длиной 300 мм и диаметром 1,5 мм, который присоединяют к генератору тока высокой частоты любой конструкции, предусматривающей возможность биполярной коагуляции.
При использовании тока напряжением не более 6 В, мощностью 2—5 Вт и времени воздействия не более 20 с зона коагуляционного некроза не превышает 6 мм и не выходит за пределы серозного покрова.

Показания и противопоказания.

Показания к гистероскопии могут быть объединены в три группы.
Первая группа включает в себя следующие патологические процессы в матке, по поводу которых проводят, обследование: а) дисфункциональные маточные кровотечения в различные периоды жизни женщины; б) кровяные выделения в период постменопаузы; в) подозрение на подслизистую миому; г) аномалии развития матки; д) подозрение на аденомиоз; е) подозрение на остатки плодного яйца в полости матки после аборта. В этих случаях для гистероскопии могут быть применены гистероскопы как с использованием жидких сред, так и газа.
Вторую группу составляют показания, при которых требуется контроль за эффективностью терапии, проводимой по поводу гиперпластических процессов в эндометрии. Кроме того, гистероскопию применяют с целью проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки после диагностической гистероскопии — третья группа показаний.
К противопоказаниям к гистероскопии, как и к любой внутриматочной манипуляции или операции, следует отнести: 1) общие инфекционные заболевания (ангина, грипп, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); 2) тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печень, почки); 3) острые воспалительные заболевания гениталий: 4) III—IV степень чистоты влагалищных мазков, наличие в них грибка молочницы и трихомонад.
Наличие пиометры у больных, находящихся в периоде постменопаузы, не исключает возможности проведения им гистероскопии, так как одной из причин пиометры нередко являются крупные полипы эндометрия, которые нельзя удалить без контроля с помощью гистероскопии. Таким больным в течение 2 нед необходимо проводить комплексную противовоспалительную терапию (включая антибиотики) с санацией влагалища. На фоне антибактериальной терапии можно произвести гистероскопию.

Подготовка больных, премедикация и анестезия.

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний можно проводить как экстренно, так и в плановом порядке. Плановую эндоскопию выполняют после клинического обследования больных. Наличие III—IV степени чистоты мазков из влагалища является показанием для его санации.
Перед плановой эндоскопией необходимо провести следующие мероприятия: 1) подготовку кишечника (накануне манипуляции ставят очистительную клизму); 2) бритье волос на наружных половых органах; 3) опорожнение мочевого пузыря перед исследованием; 4) санацию влагалища (вечером и утром в день исследования влагалище промывают раствором фурацилина 1:5000 или раствором перманганата калия).
Вид обезболивания выбирают в зависимости от предстоящего вмешательства: расширение цервикального канала, диагностическое выскабливание слизистой оболочки, удаление крупных полипов или миоматозных узлов, бужирование труб, электрокоагуляция. Эти манипуляции болезненны. Оптимальным вариантом обезболивания является общая анестезия. Поскольку у большинства рожавших женщин гистероскопическая трубка свободно проходит через цервикальный канал без его расширения, а для введения эндоскопической трубки у нерожавших женщин достаточно расширить цервикальный канал расширителем Гегара № 7, гистероскопию можно производить и под местной анестезией.

Методика.

Гистероскопия относится к группе эндоскопии и для ее проведения требуется чистая перевязочная. Положение женщины на гинекологическом кресле обычное, как при небольших гинекологических операциях. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или спиртом (при повышенной чувствительности к йоду). Методика гистероскопии с использованием жидких сред и газа имеет свои особенности, поэтому ниже приводится описание каждой из них.

Методика гистероскопии с использованием жидких сред.

После обработки шейки матки 5 % спиртовым раствором ее фиксируют пулевыми щипцами, и осторожно, чтобы не травмировать эндометрий, производят зондирование полости матки. Целесообразно производить расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 11. При этом обеспечивается хороший отток жидкости из полости матки через цервикальный канал, так как между стенкой цервикального канала и тубусом гистероскопа образуется свободное пространство. При этом выводится раствор, помутневший в полости матки от примеси крови и слизи, а в полость матки непрерывно поступает прозрачная жидкость. Смена жидкости в процессе исследования обеспечивает более четкое изображение. Кроме того, вводимая жидкость не успевает попасть через маточные трубы в брюшную полость, и это исключает неприятные ощущения у больной. Расширение цервикального канала расширителем Гегара № 11 обеспечивает более результативное диагностическое выскабливание и возможность прицельного удаления полипов эндометрия. После расширения цервикального канала в полость матки за внутренний зев вводят гистероскоп с подключенными световодом и промывной системой.
Продвижение гистероскопа в полости матки необходимо осуществлять только после заполнения ее жидкой средой и под контролем зрения. Жидкость в полость матки можно вводить шприцем Жане под давлением не более 26,6 кПа (200 мм рт.ст.). Как правило, для хорошего осмотра достаточно создать давление в полости матки 13,3—15,0 кПа (100—120 мм рт.ст.).
Осмотр начинают с общего обзора полости матки. При обзорном осмотре обращают внимание на рельеф стенок матки, состояние эндометрия, устья маточных труб. Продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси, можно осмотреть полость матки в полном объеме. Поскольку жидкие среды обладают высокой прозрачностью и имеют показатель преломления, близкий к единице, при гистероскопии возможно производить фото- и киносъемку с хорошей цветопередачей. Извлекая из полости матки гистероскоп, осматривают цервикальный капал.

Методика гистероскопии с использованием газа.

В зависимости от величины шейки матки подбирают колпачок-адаптер соответствующего размера. В канал адаптера вводят расширитель Гегара № 6—7, с помощью которого колпачок надевают на шейку матки и фиксируют на ней, создавая отрицательное давление в колпачке с помощью шприца или вакуумного отсоса. После извлечения дилататора из канюли адаптера в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал гистероскопа в полость матки вводят 40—50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), который затем удаляют с помощью отсоса. К оптической трубке гистероскопа подключают световод и фиксируют оптику в корпусе гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе гистероскопа присоединяют трубку, по которой из инсуфлятора поступает СО2 со скоростью 60—80 мл/мин. В течение 20 с в полости матки создается давление 20,2—23,9 кПа (160—180 мм рт.ст.), необходимое для достаточной дилатации полости матки. Скорость поступления газа в полость матки 100 мл/мин и давление 23,9 кПа (180 мм рт.ст.) являются верхними значениями, при которых СО2, даже попадая в сосуды матки, полностью утилизируется в организме, не вызывая газовой эмболии. Расширив полость матки и удалив кровяные сгустки, приступают непосредственно к осмотру внутренних стенок матки, продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси. При этом (как и при использовании жидких сред) обращают внимание на рельеф стенок, состояние эндометрия, осматривают устья маточных труб. Использование СО2 для осмотра внутренней поверхности матки позволяет проводить фото- и киносъемку с хорошей цветопередачей.
Гистероскопическая картина в норме зависит от фазы менструального цикла. Гистероскопические картины эндометрия в фазе пролиферации могут быть различными и зависят от дня менструального цикла. В (разу ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий почти на всем протяжении тонкий, бледный, на отдельных участках просвечиваются мелкие кровоизлияния, просматриваются еще единичные неотторгнувшиеся кусочки эндометрия бледно-розового цвета. В раннюю фазу пролиферации хорошо видны устья маточных труб. Постепенно (начиная с 9—10-го дня менструального цикла) эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не просматриваются. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках определяется в виде утолщенных продольных или поперечных складок, можно осмотреть устья маточных труб.
Во вторую фазу менструального цикла (фаза секреции) эндометрий сочный, утолщен, образуются складки, особенно в верхней трети. Нередко складки приобретают форму полипов. Цвет эндометрия желтоватый. Перед менструацией (за 2—3 дня) эндометрий приобретает красноватый оттенок, просматриваются участки отторжения эндометрия темно-багрового цвета в виде сочных пластов, свободно свисающих в полость матки. В этот период не всегда удается осмотреть устья маточных труб из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия.
В первые 2—3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багрового цвета, особенно в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледно-розового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний.
При наличии изменений в полости матки, при которых требуется выскабливание эндометрия или удаление полипов либо подслизистых узлов, гистероскоп извлекают из полости матки, снимают адаптер, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и производят расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 11 —15 (в зависимости от предполагаемого вмешательства в полости матки).
Осложнения. При проведении гистероскопии возможны следующие осложнения; обострение латентно протекающего хронического воспалительного процесса [Илиеш А.П., 1975], перфорация и разрыв матки. Не исключается попадание в брюшную полость через маточные трубы раствора и газа, при этом отмечается кратковременное незначительное раздражение брюшины. Обострение воспалительного процесса при гистероскопии возникает не чаще, чем при выскабливании слизистой оболочки матки.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »