Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Полипы желудка.

Эндоскопический метод позволяет решить многие теоретические и практические вопросы диагностики и лечения полипоза желудка, проблему малигнизации доброкачественных полипов.
Широкое применение эндоскопии, особенно в поликлинической практике, позволило впервые объективно прижизненно определить частоту полипоза среди других заболеваний желудка. По данным разных авторов, она составляет 2 -19.9%. [Барчунов Б.П. и др., 1973; Павлов К.А. и др.].

2.204. Гастроскопия. Полипоз желудка (эндофото).
Полипоз желудка
Эндоскопия позволила решить проблему обнаружения полиповидных новообразований (рис. 2.204), но дифференциальная диагностика
истинных, ложных полипов и злокачественных новообразований на основании макроскопических признаков оказалась трудной задачей, и ни в одном случае правильный диагноз не может быть гарантирован.
Эффективность диагностики полипов желудка по визуальным данным колеблется в пределах от 55,7 до 91.7% [Кан А. и др.. 1973; Поддубный Б. К., 1979]. По нашим данным, частота установления правильного диагноза составила 81,2 %, а в остальных случаях за истинные были приняты ложные полипы.
Несомненным достоинством визуальных исследований является возможность исключить рентгенологическую гипердиагностику полипов при гипертрофических и гипер- пластических изменениях слизистой оболочки: при нагнетании воздуха в желудок стенки его растягиваются и складки, симулирующие новообразования, исчезают.
Возможность прижизненного определения гистологической структуры полиповидных новообразований связана с проведением прицельной биопсии и морфологическими исследованиями. Однако правильная трактовка гистологической структуры полиповидных новообразований по результатам прицельных биопсий возможна, по данным М. Япцег и соавт. (1975), лишь в 55 % наблюдений, а по нашим в 74,5%. В частности, правильный диагноз аденоматозных полипов по результатам прицельной биопсии устанавливают только в 23 -28% наблюдений.  Диагностические ошибки обусловлены особенностями строения аденоматозных полипов: на их поверхности может располагаться гиперпластическая ткань, а в глубине - аденоматозные структуры (рис. 2.205).
Отождествлять результаты морфологического исследования фрагментов, полученных при направленной биопсии, с истинным характером строения ткани не всегда возможно, так как при биопсии получают образцы из поверхностных слоев, а измененная ткань нередко располагается рядом или глубже.
Этого недостатка лишена петельная биопсия, которая позволила прижизненно изучать многие вопросы полипоза желудка. Мы убедились в ее эффективности и преимуществе перед щипцовой биопсией, проанализировав результаты исследований 256 из 501 новообразования, удалению которых предшествовала щипцовая биопсия (табл. 2.11).
Анализ показал, что частота доброкачественных полипов среди всех полиповидных новообразований составила 87,4%, а эффективность прицельной биопсии при них всего 83,5%.

  1. Схема строения полипов, объясняющая причину диагностических ошибок при их биопсии с помощью щипцов.

1 - гиперплазированная ткань на поверхности новообразования; 2 и 3 - аденоматозные структуры в глубине крипт.
Схема строения полипов
С того времени, как при эндоскопическом исследовании был впервые обнаружен полип желудка, клиницисты, кроме решения проблемы визуальной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных полиповидных новообразований, обсуждают возможность малигнизации полипов, высказывая противоречивые мнения.

Осуществляя в течение 6—8 лет эндоскопические исследования у большого числа больных, некоторые авторы не отметили значительных изменений в полипах.
Другие авторы относят желудочные полипы аденоматозной структуры к предраку. Частота их малигнизации колеблется в пределах от 5 до 30%.
Гиперпластические и гиперплазиогенные полипы злокачественной трансформации не подвергаются [Климентов А.А. и др. ].
Благодаря применению эндоскопии и петельной биопсии разработана рациональная тактика лечения больных с полипами и полипозом желудка. В настоящее время не может быть применена тактика динамического наблюдения, которая основывается на рентгенологических (увеличение размеров полипа, ригидность стенки желудка в области его ножки) и клинических (появление и усиление болей, развитие кровотечений) данных.
Рациональной можно считать лишь активную тактику —  эндоскопическое удаление полиповидных новообразований с обязательным морфологическим исследованием их. Эндоскопическая электроэксцизия диатермической петлей и щипцами является и диагностической, и лечебной операцией. Она позволяет безошибочно определить гистологическую структуру доброкачественных новообразований и служит методом их лечения. Эндоскопическая полиэктомия — органосохраняющая операция, так как ее можно неоднократно повторять у больных полипозом. Количество полипов не имеет принципиального значения. У одного больного может быть удалено до 50—90 полипов.
Рак желудка. Хирургическое лечение рака желудка может быть успешным лишь в том случае, если операции будут производить при ранних формах рака. Однако их диагностика на основании клинических данных невозможна из-за отсутствия типичных желудочно-кишечных симптомов. Правильнее было бы сказать, что для раннего рака желудка типично отсутствие характерной симптоматики. Тем не менее существует мнение, что у большинства больных с ранними формами рака желудка отмечаются в течение нескольких месяцев и даже лет клинические проявления различных гастроэнтерологических заболеваний, а у 11,4% больных старше 40 лет наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения. Эти данные свидетельствуют о необходимости проводить тщательное обследование больных, страдающих хроническими желудочно-кишечными заболеваниями.
Эндоскопическая диагностика ранних форм рака желудка представляет собой непростую задачи. При гастроскопии можно обнаружить любые, даже мельчайшие, полиповидные, плоские и язвенные поражения желудка, но правильно интерпретировать их характер на основании визуальных данных трудно, а иногда практически невозможно.
Эффективность визуальной диагностики малигнизированных полипов составляет всего 13,3—20% [Балалыкин А.С. и др., 1974; Корнилов Ю.М., 1977; Лукомский Г.И. и др., 1977], а ранних карцином — 68,7% [Малиновский Н.Н. и др., 1977].
Широкое применение биопсии и морфологических исследований в значительной степени облегчило диагностику раннего рака желудка.

Если визуальные данные сомнительны, а при биопсии получены отрицательные результаты, то необходим динамический контроль или проведение петельной биопсии.
Точность морфологического заключения зависит от количества материала, взятого для исследования. При биопсии необходимо получить не менее шести фрагментов из ткани, подозрительной на рак. Только в этом случае можно обнаружить злокачественные клетки в двух—трех фрагментах, т. е. получить 40 — 50% положительных результатов .
Цитологический метод исследования не нашел достаточно широкого распространения в клинической практике. О. Мшег и соавт. (1979) при анализе европейской статистики получили данные о применении цитологических исследований лишь у 159 из 2475 больных с ранними формами рака желудка. Эффективность метода составила 78 %.
Перспективным в диагностике ранних форм рака желудка является метод хромогастроскопии с метиленовым синим.
Необходимость применения этого метода обусловлена трудностью интерпретации поражения на основании визуальных данных, особенностями патологической анатомии раннего рака, возможностью его прерывистого роста с сохранением островков неизмененной слизистой оболочки.
Синяя окраска канцероматозных поражений не только способствует установлению позволяет определить место, где осуществляют прицельные биопсии (рис. 2.206 и 2.207).

  1. Гастроскопия у больного раком тела желудка: общий вид новообразования.
  2. Хромогастроскоп с метиленовым синим у того же больного. Стойкая окраска участков опухоли.

Гастроскопия у больного раком тела желудка
Особое значение при раннем раке желудка имеют петельная и «горячая» биопсия. Их внедрение в клиническую практику обеспечивает раннюю диагностику рака в 100% наблюдений. Высокая эффективность этих методов обусловлена тем, что удаляют и подвергают тщательному морфологическому исследованию все новообразование или его большую часть, в том числе и при эрозивноязвенных формах рака.
Из 43 больных со злокачественными новообразованиями, природа которых была установлена после их полного эндоскопического удаления, положительные результаты обычной гастробиопсии щипцами (табл. 2.12) получены только у 17(39,5%).

Прижизненное определение природы новообразований на морфологическом уровне позволяет решить многие теоретические и практические вопросы современной онкологии: установление возможности злокачественной трансформации доброкачественных полипов, зависимости структуры новообразований от их величины (табл. 2.13), локализации, возраста больных и ряда других показателей, которые еще недавно служили критериями озлокачествления полипов.

РАЗМЕРЫ И ЧАСТОТЫ РАННИХ ФОРМ РАКА ЖЕЛУДКА


Размер, опухоли,

Количество

опухолей

число

%

До 0,5

10

23,3

0,6—1,0

19

44,2

1,1—2,0

10

23,3

2.1 и более

4

9,3

Всего ...

43

100,0

Применение комплексного эндоскопического исследования (гастроскопия, лапароскопия) при ранних формах рака нецелесообразно, так как изменений серозного покрова, как правило, не бывает. Неэффективна также инструментальная «пальпация» при лапароскопии. Не облегчает дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений и сочетанная гастролапароскопия ввиду отсутствия в том и другом случае инфильтративного роста.
Таким образом, внедрение в клиническую практику эндоскопии открыло перспективу решения проблемы диагностики рака желудка на ранних стадиях. В связи с этим увеличились частота выявления этого заболевания и число больных, оперированных на ранних стадиях.
С. Миллер и соавт. (1979) на основании анализа анкетных данных оценили некоторые показатели (выявляемость. смертность и др.), касающиеся ранних форм рака, при эндоскопии проксимальных отделов пищеварительного рака устанавливают в одном случае из 308 (0,3%). Из 2260 случаев раннего рака опухоли чаще располагались на малой кривизне (41 %) и в теле желудка (44%).
По нашим данным (рис. 2.208), в проксимальном отделе желудка локализовались 11,9% из 43 злокачественных новообразований, в теле — 37,2 % и в антральном отделе — 51,2 %. По данным литературы, применение эндоскопии позволило увеличить частоту выявления раннего рака у больных раком желудка, которая составляет в настоящее время 10 —22%, однако этот показатель еще не достиг желаемого уровня.
Задачами эндоскопического исследования у больных раком желудка, помимо ранней диагностики опухоли, являются проведение дифференциальной диагностики рака с другими заболеваниями и определение стадии болезни. Решение этих вопросов позволяет обосновать тактику лечения и выбрать метод операции.
Диагностика рака желудка основывается на оценке его макроскопических признаков (см. раздел 2.2.1.4). Не представляет затруднений визуальная диагностика полиповидного рака и инфильтративной раковой язвы, которые имеют характерные эндоскопические признаки. Трудности нередко возникают при дифференциальной диагностике неинфильтративной раковой и хронической каллезной язв. Они обусловлены сходством эндоскопической картины этих заболеваний, возможностью злокачественной трансформации хронических язв и существования первичного рака, подвергающегося изъязвлению. При этом частота ошибочных отрицательных заключений по данным гастробиопсий при язвенных формах рака составляет 2—46 %.
Эндоскопический контроль за заживлением язв желудка позволил установить факт рубцевания злокачественных язв и наличие так называемого жизненного цикла малигнизированных язв (см. раздел. 2.2.2.1). Такая язва может образоваться при изъязвлении слизистого (инфильтративного) рака или малигнизации края доброкачественной язвы. Участки злокачественной ткани локализуются по краям и на дне такой язвы. Затем язва заживает, после чего вновь изъязвляется. Подобный рост злокачественной опухоли в желудке длительный и цикличный. Этот факт имеет практическое значение. Для исключения ошибок при определении истинного характера изъязвлений (злокачественное и доброкачественное), Рубцовых и инфильтративных изменений слизистой оболочки желудка необходимо: 1) окончательный диагноз ставить не при первичном обследовании, а в процессе динамического наблюдения за больными; 2) эндоскопическое исследование завершать множественной прицельной биопсией, особенно заживающих язв и рубцов, эффективность которой значительно повышается в связи с уменьшением площади поражения.
2.208. Локализация ранних форм рака желудка.
Локализация ранних форм рака желудка

Эндоскопическая диагностика инфильтративного рака в отличие от всех других форм рака очень трудна, поскольку он вызывает карциноматозную инфильтрацию подслизистого и мышечного слоев желудка с пролиферацией соединительной ткани. Визуальная диагностика облегчается в поздних стадиях болезни, когда в связи со значительной злокачественной инфильтрацией появляются изменения слизистой оболочки и ригидность стенок.
Прицельная гастробиопсия информативна при всех формах рака, за исключением инфильтративных, при которых получение материала для гистологического исследования вызывает значительные затруднения.  Эндоскопическая биопсия при запущенных опухолях имеет меньшее значение, чем визуальная оценка и эффективность гистологического и цитологического исследований составляет соответственно 50 и 68%.
Клиническая и рентгенологическая диагностика рака культи желудка (первичный рак после резекции желудка по поводу хронической язвы и рецидив рака) очень трудна. Поэтому больных, как правило, оперируют поздно и количество радикальных операции невелико [Лапин М. Д., 1972]. Отмечено , что частота первичного рака среди всех форм рака культи желудка составляет 15—25%, а сроки возникновения опухолей с момента резекции достикагот 10 лет и более. В связи с этим, как уже отмечалось, больных старше 50 лет спустя 10 лет после резекции желудка по поводу язвы целесообразно включать в группу повышенного риска и ежегодно производить им эндоскопическое исследование. Для своевременной диагностики рецидивов рака в культе желудка и эффективного проведения повторной операции необходимы контрольные эндоскопические исследования больных через каждые 6 мес.
Эндоскопическая диагностика рака культи желудка несложна, но в связи с наличием воспалительных изменений в слизистой оболочке, особенно после резекций желудка по Бильрот П, для этого требуются большой опыт исследователя, проведение тщательного осмотра, применение биопсии и красителей.
Улучшение диагностики рака желудка, особенно в ранних стадиях, может быть обеспечено за счет широкого использования эндоскопического метода при диспансерных и профилактических осмотрах, обследования лиц молодого возраста. Существует точка зрения [Окабе Н., 1971;  1976], согласно которой рак желудка в течение длительного периода может находиться в ранних стадиях, при которых эффективно хирургическое лечение, но быстро прогрессирует в поздних стадиях.
В связи с организационными и техническими трудностями проведения эндоскопических обследований организованных контингентов населения необходимо среди больных выделить группу риска и проводить динамический эндоскопический контроль за больными. В группу риска включают больных пожилого возраста, страдающих предраковыми болезнями (атрофические гастриты, полипы, язвы), больных после резекции желудка по Бильрот.
Решающее значение в выборе тактики лечения неосложненного рака желудка имеет диагностика стадии болезни: уточнение распространенности злокачественной опухоли в стенке желудка и выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах и печени. Эндоскопическое исследование со стороны слизистой оболочки с использованием прицельной биопсии и хромоскопии с метиленовым синим позволяет определить границу злокачественной инфильтрации и распространения ее с желудка на пищевод. Важную роль в определении стадии болезни играет лапароскопия, позволяющая диагностировать прорастание опухоли в соседние органы (печень, поджелудочная железа) и метастазы.
С внедрением в клиническую практику лапароскопической панкреатоскопии появилась возможность устанавливать целесообразность хирургической операции при прорастании опухоли в поджелудочную железу, а также обосновывать проведение расширенных и комбинированных резекций. Резекцию желудка с удалением регионарных лимфатических узлов считают методом выбора при лечении больных с ранними формами рака. О необходимости осуществлять типичные радикальные операции при раннем раке свидетельствуют следующие данные.
При раке, ограниченном слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость составила 93 —99%, а при инфильтрации подслизистого слоя 86—93%. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выживаемость снижается до 79 % [Клименков А. А. и др., 1981].

В. И. Пронин и соавт. (1978) на материале 44 операций показали, что метастазы рака в регионарных лимфатических узлах отмечены у 11 больных, из которых у 10 диагностированы эрозивпо-язвенные анатомические типы раннего рака желудка.
В последние годы в литературе [Савельев B.C. и др., 1975; Малиновский Н.Н. и др., 1977.] стали обсуждать и другие подходы к лечению ранних форм рака: экономные хирургические операции и эндоскопические методы лечения при полиповидных формах раннего рака (см. 2.3.1.2). В частности допускается иссечение стенки желудка с опухолью. Во время хирургических операций при этих формах рака метастазов выявлено не было. Наблюдения за больными в течение 2—6 лет показали радикальность подобных вмешательств.
Эндоскопические данные необходимы не только для выбора вида операции, но и, что не менее важно, дли определения хирургического доступа (абдоминальный, торакоабдоминальный). Эндоскопическое исследование помогает обоснованно планировать не только радикальные, но и паллиативные оперативные вмешательства при раке желудка. При целенаправленном комплексном эндоскопическом обследовании 300 больных раком желудка, поступивших в клинику для хирургического лечения, у 44% нами установлена резектабельность опухоли. Ошибки отмечены при обследовании у 3% больных, у которых не было обнаружено прорастание опухоли в поджелудочную железу и операция закончена пробной лапаротомией. У 56% больных диагностирована III—IV стадия болезни, из них не оперированы 39 % больных из-за наличия метастазов, прорастания опухоли в соседние органы (13%), метастазов и прорастания (50%). У них определены показания к целенаправленной химиотерапии. У 17% больных с IV стадией болезни произведены пробные и паллиативные операции.
У больных с явлениями стеноза пищевода, кардии и выходного отдела желудка нет необходимости выполнять лапароскопию и определять стадию болезни, так как им показано восстановление проходимости пищеварительного тракта путем наложения обходных анастомозов. Если состояние больных тяжелое, то целесообразно отказаться от внутреннего дренирования и произвести лапароскопические операции — гастро- и еюностомию (см. 2.3.5). Эти операции уступают операции наложения обходных анастомозов в психологическом отношении, но они проще, безопаснее и достаточно эффективны.
Особого внимания заслуживает комплексное применение эндоскопических методов для установления стадии болезни и резектабельности при раке, осложненном кровотечением. Это позволит при резектабельных опухолях проводить экстренные или отсроченные экстренные операции (включая паллиативные резекции), которые, на наш взгляд, могут улучшить непосредственные результаты лечения.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »