Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Разработка и внедрение в клиническую практику частичного или полного эндоскопического удаления подслизистых опухолей желудка разрешило проблему дооперационной диагностики и открыло перспективу их нехирургического лечения. Подслизистые опухоли составляют 0,5 4% всех опухолей желудка. Они растут эндо-, экзогастрально и интрамурально.

Показания и противопоказания.

Эндоскопическое удаление подслизистых опухолей выполняют с диагностическими и лечебными целями, поэтому желательно применять операцию при всех новообразованиях, в том числе и подслизистых. Поскольку нередко речь идет о вылущивании опухоли из стенки желудка, то показания к операции определяются возможностью се технического осуществления и безопасностью, а также перспективой извлечения.

Оценивая характер роста подслизистых опухолей, можно предположить, что операция без риска серьезных осложнений технически выполнима при экзофитном, опасна — при интрамуральном и невозможна — при эндофитном росте опухолей. Задачей предоперационного обследования больных является определение формы роста опухоли. Для этого необходимо использовать рентгенологические и гастроскопические данные. При отсутствии полной уверенности в экзофитном росте опухоли показаны лапароскопия и сочетанная гастролапароскопия. Если во время операции возникнет опасность развития осложнений, то нужно отказаться от удаления опухоли и произвести петельную биопсию.
Итак, эндоскопическое лечение показано приэкзофитно растущих подслизистых опухолях с неосложненным и осложненным клиническим течением (кровотечения, подозрение на малигнизацию). Операция позволяет определить гистологическую структуру опухоли и предотвратить рост опухоли, злокачественную трансформацию, развитие осложнений (изъязвления, кровотечения).
Противопоказаниями к эндоскопическому лечению являются: 1) опухоли больших размеров (8—10 см), которые опасно удалять из-за возможности развития осложнений и трудно рассекать на части для извлечения; 2) эндофитно растущие опухоли любого размера; 3) о злокачественные опухоли с инфильтрацией окружающих тканей.

Методика.

Существуют два вида эндоскопических операций удаления подслизистых опухолей, принципиально отличающихся друг от друга по технике и сложности оперативных приемов.
Первый вид эндоскопическая электроэксцизия диатермической петлей по типу обычной эндоскопической полипэктомии (рис. 2.260). Эту операцию производят при небольших (до 2 см) новообразованиях, которые на основании визуальных данных расценивают как полипы. Лишь гистологическое исследование позволяет установить неэпителиальный характер удаленного новообразования.

2.260. Этапы электроэксцизии подслизистой опухоли желудка диатермической петлей по типу полипэктомии (схема).
а — подведение петли; б - постепенное затягивание петли у основания опухоли; в — дефект слизистой оболочки желудка после удаления опухоли.
Этапы электроэксцизии подслизистой опухоли желудка

Эндоскопическая электроэксцизия эффективна при подслизистых опухолях потому, что в петлю захватывают не только саму опухоль, но и окружающие ее ткани. При затягивании петли опухоль выдавливается из своего ложа и перемещается вверх в петлю. Этот вид операции применен у 11 из 17 больных с подслизистыми опухолями.

Этапы эндоскопического иссечения (вылущивание) подслизистой опухоли
Этапы эндоскопического иссечения (вылущивание) подслизистой опухоли (схема), а - рассечение слизистой оболочки над опухолью; б- захватывание опухоли щипцами, подтягивание и вылущивание электроножом; в — удаление опухоли диатермической петлей; г - дефект слизистой оболочки желудка после удаления опухоли. 
Второй вид операции — эндоскопическое иссечение (вылущивание) опухоли из окружающих тканей с предварительным рассечением покрывающей ее слизистой оболочки. Эта операция, выполненная нами у 6 больных, является новым достижением оперативной эндоскопии. При се проведении предусмотрено выполнение серии сложных технических приемов в несколько этапов (рис. 2.261): 1) гидравлическое выделение опухоли из окружающих тканей; 2) рассечение слизистой оболочки, покрывающей опухоль; 3) иссечение опухоли из окружающих тканей; 4) извлечение опухоли; 5) непосредственный и динамический контроль за эффективностью операции и характером заживления.
На верхушке опухоли в подслизистый слой с помощью иглы вводят до 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина с 1 мл 0,1 % раствора адреналина. Таким образом производят гидравлическую препаровку опухоли, которая облегчает иссечение ее и предотвращает кровотечение из ложа удаляемой опухоли.
Затем диатермическим электроножом рассекают верхушку новообразования. Длина разреза должна соответствовать диаметру опухоли. По мере рассечения слизистой опухоли, которая натянута в связи с растяжением стенок желудка введенным воздухом, подслизистая опухоль пролабирует в разрез.
Дальнейшие действия зависят от глубины расположения опухоли, 2.261,
формы ее роста, характера взаимоотношений с окружающими тканями. Главным условием, определяющим успех операции, является подвижность опухоли. Для определения ее подвижности необходимо взять опухоль щипцами и энергично пошевелить ее. Если сращений нет и расположение опухоли поверхностное, то после разреза слизистой оболочки она значительно выступает в просвет желудка и ее необходимо отделить лишь у основания.
При использовании одноканального эндоскопа это легче осуществить с помощью диатермической петли, которую накидывают на основание опухоли и постепенно затягивают. Если опухоль свободно вылущивается, то завершить операцию можно без использования диатермического тока. Если при затягивании ощущается препятствие, то периодическими короткими (до 1 с), импульсами тока производят электроэксцизию опухоли. При этом ее обязательно подтягивают вверх к концу эндоскопа.
При применении двухканального эндоскопа щипцами-держателями захватывают верхушку опухоли и подтягивают ее вверх. Обнажающиеся тяжи между опухолью и ее ложем рассекают диатермическим ножом или ножницами, проведенными по второму каналу.
Операция технически труднее выполнима при наличии сращений и глубоком расположении опухоли. Такую опухоль можно удалять только двухканальным эндоскопом и лучше отказаться от операции при его отсутствии.
Если опухоль не выделяется из разреза при подтягивании и сращения не обнажаются, то электроэксцизию продолжают петлей. Петлю постепенно затягивают чередуя «коагулирующий» и «режущий» токи, а щипцами-держателями опухоль поднимают, и отводят в сторону, чтобы можно было визуально контролировать глубину разреза.
Следует подчеркнуть, что сращения плохо поддаются электрорезанию, и в отличие от обычной полипэктомии нужно использовать ток большой силы, но в короткие промежутки и широко применять механическую экстракцию опухолей. Сочетание различных технических приемов — основная особенность этой операции, обеспечивающая ее безопасность и эффективность. Длительность операции может составлять в среднем 2—3 ч.
После вылущивания опухоли из ее ложа может отмечаться кровотечение. Гемостаз осуществляют аппликацией сосудосуживающих средств (адреналин), охлаждение поверхности хлор- этилом и коагуляцией. Специальными устройствами — клеммами — можно сближать и соединять края разреза.
Опухоли извлекают одним из известных способов (специальными щипцами, корзиной). При этом имеет значение размер опухоли. Опухоли более 3 см в диаметре извлекать опасно, так как можно повредить пищевод, поэтому их нужно рассекать и извлекать по частям. Ведение послеоперационного периода такое же, как при эндоскопической полипэктомии.

Неудачи, опасности и осложнения.

Эндоскопическое удаление подслизистых опухолей — новая операция, проходящая клиническую апробацию, поэтому нет пока детального анализа осложнений. На нашем материале (17 операций) осложнение — кровотечение — отмечено лишь в одном случае. Оно было остановлено эндоскопически.
Естественно, что риск развития осложнений (перфораций и кровотечений) при эндоскопическом иссечении опухолей значительно выше, чем при обычной полипэктомии. В связи с этим особое место должны занимать мероприятия по их профилактике: правильный отбор больных для операций и определение глубины расположения опухоли; наличие специального инструментария; тщательное соблюдение методики операции (сочетание гидравлической препаровки, диатермического резания и иссечения опухоли в случае ее подвижности при тракций); своевременный отказ от продолжения операции при возникновении значительных трудностей при ее проведении; соблюдение техники безопасности при использовании электрического тока. Для профилактики кровотечений применяют специальные зажимы-клеммы, которые накладываются на слизистую оболочку у основания опухоли.

Ближайшие и отдаленные результаты.

Нами удалены 17 подслизистых опухолей желудка, из них 6 с предварительным рассечением слизистой оболочки методом вылущивания. Сроки заживления дефектов слизистой оболочки зависят от их величины. Самый короткий срок наблюдения за больным после операции составил 2 нед, самый длительный — 9 нед. Заживление сопровождалось образованием рубца и деформацией стенки желудка только в 4 из 17 наблюдений.
При гистологическом исследовании 17 удаленных опухолей диагностированы: невриномы — в 3 наблюдениях, лейомиомы — в 3, фибромы — в 7, фибромиомы — в 2, карциноиды — в 2 наблюдениях. Отдаленные результаты прослежены у всех больных в сроки от 2 до 5 лет. Рецидивов болезни не отмечено.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »