Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Лечение гастродуоденальных изъязвлений - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Хронические язвы, острые эрозии и язвы, разрывы слизистой оболочки (синдром Мелори-Вейса) и повреждения при полипэктомии — заболевания пищеварительного тракта, требующие к себе пристального внимания клиницистов в связи с высокой их распространенностью, недостаточной эффективностью существующих методов лечения и тяжелыми осложнениями. Кровотечение является тяжелым осложнением этих заболеваний, и при нем особенно перспективно применение лечебной эндоскопии.
С клинических позиций задачами лечебной эндоскопии при изъязвлениях и повреждениях слизистой оболочки пищеварительного тракта, осложненных и неосложненных кровотечениями, являются: 1) остановка продолжающихся кровотечений; 2) профилактика рецидивов кровотечений; 3) ускорение сроков эпителизации дефектов слизистой оболочки; 4) устранение клинических симптомов.
При анализе данных литературы нами отмечено разнообразие применяющихся эндоскопических лечебных методик: прижигание электрокаутером изъязвленной карциномы и острой язвы, аппликация пленкообразующих растворов, внутрислизистое введение лекарственных препаратов, лазерная фотокоагуляция и др.

Диатермокоагуляция

Аппаратура и инструменты.

Можно применять любые эндоскопы с электрокоагуляцией на дистальном конце. Из инструментов особое значение имеют диатермические зонды. Предложены разнообразные модели зондов [Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1977.], в которых головки имеют различный диаметр и форму в зависимости от вида применяемого тока (моно- и биактивного).
Диатермозонд состоит из катетера и диатермической головки с отверстием на ее конце для прохождения воды. Ток на головку подается от источника по проводу, расположенному внутри катетера.
Для остановки желудочного кровотечения используют моно- и биактивные способы биполярной диатермокоагуляции. Экспериментальные исследования [Панцырев Ю.М. и др., 1977; Галлингер Ю.И., 1975.] показали, что различные способы диатермокоагуляции сопровождаются образованием неодинаковой по площади и глубине зоны коагуляционного некроза, а следовательно, отличаются друг от друга и показания к их применению.
2.262.  Гастроскопия у больного с „полными" эрозиями препилорического отдела желудка.

  1. Гастроскопия у того же больного.  Электрокоагуляция эрозий.

Гастроскопия у больного с „полными" эрозиями препилорического отдела желудка
При использовании моноактивного биполярного способа диатермокоагуляции отмечается более обширное и глубокое повреждение тканей, чем при применении биактивного. По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (1977), при экспозиции 10с моноактивная электрокоагуляция слизистой оболочки желудка сопровождается отеком и разрыхлением его серозного покрова, т.е. вызывает повреждение всей толщи желудочной стенки, в то время как зона действия высокочастотного электрического тока той же длительности при биактивном способе диатермокоагуляции не распространяется на мышечный слой стенки желудка. При 2-, 6- и 10-секундной экспозиции при применении моноактивного способа диатермокоагуляции образуется зона коагуляционного некроза диаметром соответственно 4,3; 6,6 и 8,4 мм, а биактивного способа соответственно 3,9; 4,8 и 6,2 мм.
Эти данные свидетельствуют о том, что при поверхностных поражениях и кровотечениях из мелких сосудов целесообразно применять биактивный способ диатермокоагуляции, а при кровотечениях из крупных сосудов моноактивный.

Показания и противопоказания.

Диатермокоагуляцию применяют для: 1) остановки кровотечений из различных источников (острые и хронические язвы, эрозии, злокачественные опухоли, полипы, гемангиомы; 2) профилактики рецидивов кровотечений; 3) лечения изъязвленных полипов и эрозий (рис. 2.262 и 2.263).
Некоторые авторы справедливо считают, что электрокоагуляция не является альтернативной хирургической операцией и ее применение оправдано только в тех случаях, когда больной не может быть оперирован.
Главная задача диатермокоагуляции — остановить продолжающееся кровотечение, однако ее можно применять и для профилактики рецидивов кровотечений из тромбированных сосудов в дне язвы, но при этом необходима особая техника, при использовании которой тепловое воздействие будет способствовать укреплению тромба.
Противопоказаниями к применению диатермокоагуляции считают: 1) локализацию источников кровотечения в пищеводе из-за опасности его перфорации; 2) варикозное расширение вен в связи с риском усиления кровотечений; 3) кровотечения из крупных венозных и артериальных сосудов, так как в этих случаях нет надежды на ее успех.

Методика.

Диатермокоагуляция источника кровотечения — сложная и кропотливая операция, включающая обнаружение кровоточащего сосуда, отмывание жидкой крови и сгустков и непосредственно диатермокоагуляцию. Если невозможно одновременно сочетать диатермокоагуляцию с отмыванием крови, то подводить зонд к кровоточащему сосуду и коагулировать его нецелесообразно из-за наплывания крови. Следует коагулировать ткань (дно и край язвы), расположенную рядом с сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется на сосуд, вызывает образование в нем тромба и остановку кровотечения. Нельзя коагулировать непосредственно сосуд и по другой причине: образующийся струп «приваривается» к диатермозонду и вместе с ним отрывается от сосуда, приводя к кровотечению.
Применить диатермокоагуляцию можно и при обнаружении тромбированного сосуда для увеличения протяженности тромба и уменьшения опасности рецидива кровотечения. В этом случае также необходимо коагулировать ткань около сосуда.
Осложнения. Диатермокоагуляция, особенно при длительной экспозиции тока, опасна из-за возможной перфорации стенки органа. Клиническая картина перфорации развивается не сразу, а спустя несколько дней после операции. Об этом следует помнить, чтобы избежать хирургических вмешательств, которые могут потребоваться при развитии перфорации стенки желудка и перитонита.

Лазерная фотокоагуляция

Лазерное излучение только начинают применять в экспериментальных и клинических исследованиях, и в настоящее время лишь приоткрываются возможности использования этого перспективного метода в медицине.
Экспериментальные исследования [Панцырев Ю.И. и др., 1975; Галлишер Ю.И., 1979.] показали, что лазерное излучение дает хороший гемостатический эффект. Дно дефекта покрывается пленкой коагулированной крови, а зона коагуляционного некроза распространяется в подслизистый слой стенки желудка. В мышечном и серозном слоях наблюдаются воспалительный отек и стаз в мелких сосудах. Кроме того, при использовании лазерного излучения вследствие испарения жидкости из тканей отмечаются сморщивание и уменьшение в размерах дефектов экспериментальных повреждений.
Клинический опыт подтвердил достаточно высокую, экспериментально обоснованную эффективность метода.

Аппаратура и инструменты.

В исследованиях 70-х годов [Панцырев Ю.М. и др., 1975; Галлингер Ю.И., 1979.] показана возможность применения в эндоскопии лазерных излучений с короткой длиной волны: неодимового (длина волны 1,06 мкм), аргонового (0,6 мкм) и медного (0,58 мкм). Лазерная установка, применяемая для фотокоагуляции в эндоскопии, состоит из оптического источника энергии, гибкого световода и эндоскопа. Энергия от источника передается к объему по гибкому кварцевому световоду, который расположен в канале эндоскопа. Дистальный конец эндоскопа прикрыт кварцевым стеклом, которое защищает его от загрязнения.

Показания и противопоказания.

Показанием к применению лазерного излучения является продолжающееся кровотечение при острых и хронических изъязвлениях, повреждениях слизистой оболочки, варикозном расширении вен, распадающихся опухолях.
Противопоказаний к применению метода нет. Ограничения и неудачи возможны при наличии сужений и деформаций органов, которые не позволяют близко подвести эндоскоп к источнику кровотечения. Подготовку больного, премедикацию и анестезию осуществляют так же, как при обычной гастроскопии.

Методика.

Обязательным условием успешного применения лазерного излучения является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и ее сгустков резко снижает эффективность фотокоагуляции в связи с поглощением энергии кровью. При продолжающемся кровотечении необходимо освободить источник от крови и ее сгустков. Перед исследованием рекомендуется промывание желудка «ледяной» водой, которая, кроме того, способствует гемостазу [Галлингер Ю.И., 1979]. Продолжительность эффективного воздействия зависит от характера источника кровотечения, диаметра сосудов, мощности излучения и других факторов.

Неудачи и осложнения.

Неудачи при фотокоагуляции наблюдаются в 7,1—8,9% случаев [Галлингер Ю.И., 1979.]. Сообщения об осложнениях при использовании этого метода единичны, что можно объяснить еще недостаточным опытом клинического применения лазера. Наиболее грозным из них является перфорация стенки желудка.

Аппликация пленкообразующих полимеров

Аппаратура и инструменты.

Для нанесения пленкообразующих растворов можно использовать гастроскопы типов О и К, по биопсийному каналу которых можно провести катетер диаметром 2 мм. Для закрытия дефектов слизистой оболочки применяли различные растворы: лифузоль, гастрозоль (статизоль), клей МК-6, МК-7 и МК-8, которые образуют пленку.
Пленкообразующие полимеры — это биологические вещества на основе цианакрилатов.
В экспериментальных исследованиях установлено, что цианоакрилатный клей дает хороший гемостатический эффект при геморрагическом гастрите благодаря образованию пленки при полимеризации. Она хорошо держится на поверхности слизистой оболочки и разрушается к 14- му дню.
Р.Т. Панченков и соавт. (1975), Ю.П. Попов (1976) в эксперименте на собаках и мышах показали безопасность применения лифузоля, который оказывает хорошее гемостатическое действие, сохраняется на дефекте слизистой оболочки в течение 2—3 сут, после чего фрагментируется и отторгается. Кроме того, авторы на большом клиническом материале отметили эффективность метода при всех видах патологии, за исключением кровотечений из варикознорасширенных вен.

Показания и противопоказания.

Пленкообразующие растворы применяют для: 1) остановки продолжающихся кровотечений; 2) профилактики рецидивов кровотечений; 3) ускорения эпителизации дефектов слизистой оболочки. Столь широкий диапазон воздействия обусловлен разнообразием компонентов, входящих в состав пленкообразующих растворов, и механизмов их действия (охлаждение, раздражение, закрытие дефектов слизистой оболочки и предотвращение воздействия на них кислотнопептического фактора). Объектами воздействия пленкообразующих растворов могут быть эрозии, острые и хронические язвы, разрывы слизистой оболочки. Противопоказания аналогичны таковым при обычной диагностической гастроскопии.

Методика.

При проведении аппликаций в плановой и неотложной эндоскопии необходимо соблюдать ряд методических правил.

  1. Необходимым условием эффективности клеевых аппликаций является длительное пребывание полимерной пленки на поверхности дефекта слизистой оболочки. Этого достигают соответствующей подготовкой дефекта: очищают его от крови, комочков нищи и слизи струей воды из катетера, и осушивают эфиром или спиртом.
  2. Пленкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз», т.е. в положении больного на «больной» стороне (например, при язве малой кривизны желудка - в положении на правом боку), что способствует хорошему заполнению дефекта и предотвращает попадание препарата на оптику эндоскопа. Препарат вводят в катетер под умеренным давлением, чтобы не разбрызгать его на большой площади.
  3. Во время нанесения растворов желудок и двенадцатиперстная кишка не должны быть слишком раздуты воздухом, так как при спадении органов нарушается контакт пленки с дном дефекта.
  4. Сразу после аппликации в катетер вводят I—2 мл ацетона для предупреждения закупорки его образовавшейся пленкой. После извлечения эндоскопа конец катетера очищают ацетоном от клея и катетер удаляют из эндоскопа. Таким способом предотвращают пломбирование биопсийного канала эндоскопа пленкой полимера и выведение прибора из строя.

Аппликации желательно производить ежедневно, так как пленка полимеров может фрагментироваться в течение суток, после чего дефект обнажается. Однако частое проведение эндоскопии создает определенные организационные трудности и неудобно для больных, с чем нельзя не считаться. Осложнений при проведении аппликаций пленкообразующих растворов практически не бывает.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »