Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы, особенно осложненными желтухой и холангитом, находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусловленного желчной гипертензией, холемией, печеночно-почечной недостаточностью.
Наряду с прогрессом в диагностике заболеваний в последние годы достигнуты значительные успехи в разработке новых способов предоперационной подготовки и лечения больных. Среди них важное место занимают различные методы дренирования желчного пузыря и желчных протоков, которое выполняют под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное (антеградное) и чреспапиллярное (ретроградное) наружное дренирование, а также внутреннее дренирование — эндопротезирование [Савельев B.C. и др., 1977; Маят B.C. и др., 1978; Сотников В.Н.и др., 1979; Петровский Б.В. и др.,].
Достоинствами этих эндоскопических операций являются, во-первых, получение обширной диагностической информации об изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной области, имеющей большое значение для определения прогноза болезни и выбора тактики лечения, и, во- вторых, визуальный контроль за ходом операций, который позволяет предупредить осложнения или произвести их своевременную коррекцию.
2.324. Варианты эндоскопического дренирования желчевыводящих протоков (схема).
1а - рак общего желчного протока, б - наружное чреспеченочное и чрезназальное дренирование, в — эндопротезирование; 2а - рак общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, б - наружное чрезназальное и чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков, в - холецистостомии, эндопротезирование; 3а - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз, холангит, б — эндоскопическая папиллотомия, в - чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков.
Варианты эндоскопического дренирования желчевыводящих протоков

Аппаратура и инструменты.

При ретроградном наружном дренировании можно установить дренаж большого диаметра (до 3 мм), используя специальный инструментарий: эндопротезы, рентгеноконтрастные катетеры, мандрены, троакары, иглы и т.д. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченочное, чрезназальное, чреспапиллярное).
Эндопротезирование желчных протоков производится специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени окклюзии желчных протоков. Длина стандартных эндопротезов составляет 15-20 см, а диаметр — 2—3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.

Показания и противопоказания.

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет: 1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее на различных уровнях; 2) вводить в желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты; 3) производить промывание всей желчевыводящей системы при сочетанных воспалительных заболеваниях.
При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования (чреспузырный и чреспеченочный) не имеет принципиального значения. Лапароскопическое чреспеченочное дренирование желчных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей на уровне пузырного протока, при низком уровне обструкции и необходимости длительно производить дренирование желчевыводящей системы у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря показано при остром холецистите, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные препараты.
Перспективно одновременное проведение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии при сочетанных острых заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков и БСД (холецистит, холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) лицам пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного риска, 2) больным, у которых нежелательно проведение хирургического вмешательства в данный момент (например, женщинам в ближайшем послеродовом периоде).
Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии позволяет либо отложить хирургическое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины желтухи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках путем промывания их растворами антисептиков, которое осуществляют постоянно или дробно в течение суток. Особое значение при злокачественной обструкции общего желчного протока имеет ретроградное внутреннее (эндопротезирование) и наружное (чрезназальное) дренирование [Петровский Б.В. и др., 1981.].

Методика.

Дренирование желчных протоков может быть ретроградным и антеградным, наружным и внутренним (рис. 2.324), временным и длительным.
Методика ретроградного дренирования желчных протоков аналогична методике ЭРПХГ (см. 2.1.4).
При длительном внутреннем дренировании (эндопротезирование) желчных протоков эндопротезы устанавливают по методу, аналогичному методике Сельдингера. В большинстве случаев папиллотомом предварительно рассекают «крышу» ампулы БСД. В результате облегчаются манипуляции по введению эндопротеза, так как в БСД образуется достаточно широкое (6—10 мм) отверстие. После холангиографии под контролем зрения в БСД и далее через зону обструкции вводят мандрен, а по мандрену с помощью катетера-толкателя проводят эндопротез и устанавливают его в одном из внутрипеченочных протоков таким образом, чтобы его дистальный конец выступал в просвет двенадцатиперстной кишки на 3—5 см. Благодаря многочисленным перфорациям протеза происходит восстановление желчеотделения.
Эндопротезирование только начинают внедрять в клиническую практику, но накопленный опыт свидетельствует о перспективности метода [Петровский Б.В. и др., 1981.].
Временное наружное чрезназальное дренирование желчных протоков производят длинным (1500 мм) рентгеноконтрастным катетером (рис. 2.325). Его устанавливают в желчных протоках по описанной выше методике. Эндоскоп осторожно извлекают, фиксируя положение катетера. После извлечения эндоскопа по катетеру вводят контрастное вещество и контролируют правильность положения катетера, так как при удалении эндоскопа он легко может выпасть в двенадцатиперстную кишку.
2.325. Холангиография через наружный чрезназальный дренаж общего печеночного  протока.
Холангиография через наружный чрезназальный дренаж общего печеночного протока
После успешно произведенной операции проксимальный конец катетера выводят через нос, фиксируют и подключают к сосуду для сбора желчи. Если катетер сместился и выпал в кишку, то операцию повторяют или производят внутреннее дренирование эндопротезом. Для уменьшения раздражающего действия на носоглотку трансназально проведенный катетер можно смазать анестезирующей пастой или гелем.
По катетеру в сутки отделяется до 500 мл желчи. Для профилактики гнойных осложнений рекомендуется трижды в день промывать желчные протоки раствором антибиотиков, а при наличии конкрементов и «замазки» к антибиотикам добавлять 25 000 ЕД гепарина [Петровский Б.В. и др., 1981].
Антеградно катетер может быть установлен с помощью лапароскопической чреспеченочной пункции над зоной обструкции в желчных протоках и желчном пузыре. Противоположный конец катетера выводят наружу или под контролем лапароскопа проводят в желчные пути дистальнее зоны обструкции. В первом случае будет осуществлено наружное дренирование, во втором — внутреннее.
Наружное дренирование — менее благоприятный способ отведения желчи. Его недостатками являются опасность развития холангита и сепсиса, возможность выпадения катетера, подтекание желчи мимо него, потеря жидкости и электролитов, негативный эффект от использования желчеприемника. В связи с этим наружное дренирование следует чаще применять как метод предоперационной подготовки больных.
Внутреннее антеградное дренирование эндопротезами может быть временным и длительным. Особого внимания оно заслуживает как метод лечения больных с неоперабельными злокачественными новообразованиями.
При чреспеченочном дренировании желчных протоков можно использовать несколько методик. Одна из них аналогична широко известной методике Сельдингера и включает следующие этапы: пункцию протоков или пузыря иглой, введение мандрена, извлечение иглы и введение катетера.
Можно использовать и рентгеноконтрастный катетер, надетый на иглу. В отличие от предыдущей эта методика проще и безопаснее, так как катетер плотно прилегает к стенкам пункционного канала печени и предотвращает истечение желчи и кровотечение.
Прокол брюшной стенки для дренирования системы правого печеночного протока, как и для холангиографии, производят в восьмом — десятом межреберьях по передней и средней подмышечной линиям, а системы левого печеночного протока — через субстернальный промежуток (см. 2.1.9). При установлении катетера и эндопротеза для обеспечения надежности и безопасности операции используют методику Сельдингера либо пунктируют внутрипеченочные желчные протоки иглой-мандреном.
Эндопротезирование имеет несомненные преимущества перед наружным дренированнием желчных протоков. Протез может находиться в желчных протоках длительное время, но при необходимости его легко извлечь с помощью эндоскопа.
При чреспеченочном дренировании желчного пузыря точка прокола передней брюшной стенки в правом подреберье и место пункции печени (рис. 2.326) выбирают индивидуально под контролем лапароскопа. Изогнутый троакар позволяет осуществлять дренирование желчного пузыря по кратчайшему и безопасному пути в подреберье, а прокол в межреберьях таит в себе угрозу развития пневмоторакса.
Проколов троакаром желчный пузырь в области его ложа, из троакара извлекают стилет, через гильзу вводят катетер (рис. 2.327), желчный пузырь промывают антисептиками и производят холецистохолангиографию. Катетер фиксируют к коже шелком.
Для дренирования желчного пузыря лучше пользоваться балонными катетерами (рис. 2.328 и 2.329).
Анализируя существующие методики дренирования желчных протоков, трудно отдать предпочтение какой-либо из них. Видимо, лучшая из них та, которой лучше владеет врач.
2.326.  Лапароскопия. Прокол печени при чреспеченочной пункции желчного пузыря (эндофото).

  1. Лапароскопия. Чреспеченочный дренаж желчного пузыря (эндофото).

Прокол печени при чреспеченочной пункции желчного пузыря
Ретроградное дренирование считают показанным лишь при холедохолитиазе и панкреатите, когда имеется неполная окклюзия желчных протоков и необходимо временное дренирование.

  1. Холангиограмма того же больного через 7 дней. Уменьшение диаметра внепеченочных желчных протоков и размеров желчного пузыря.

Холангиограмма у больного раком головки поджелудочной железы

  1. Холангиограмма у больного раком головки поджелудочной железы. Дренирование желчного пузыря баллонным катетером под контролем лапароскопа.

Неудачи, опасности и осложнения.

В связи с разнообразием способов операций многообразны неудачи и осложнения. Главными неудачами при операции дренирования желчевыводящей системы являются невозможность уточнить локализацию и произвести пункцию желчных протоков и желчного пузыря, затруднения при проведении мандрена, катетера и протеза через область обструкции, выпадение катетера и протеза и др. Их частота достигает 5—14%.
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и протоков, особенно при механической желтухе, опасно, поэтому к нему необходимо тщательно подготовиться. Наличие специального инструментария и опыта исполнителя, знание особенностей анатомии желчевыводящей системы, уровня желчной гипертензии и характера изменений печени — вот далеко не полный перечень обязательных условий, обеспечивающих безопасное и успешное проведение операции.
При проведении лапароскопического дренирования желчного пузыря и желчных протоков может возникнуть целый ряд осложнений: кровотечение, истечение желчи, инфицирование желчевыводящей системы, выпадение дренажа из пузыря и протоков, погружение дренажа в брюшную полость, перитонит и др. Частота осложнений по данным Н.Е. Чернеховской (1979), составляет 5,7 %, а по нашим — 21 %.
Одни осложнения возникают в момент проведения эндоскопических операций, их рано диагностируют; для ликвидации таких осложнений необходимы экстренные хирургические вмешательства. Другие развиваются в разные сроки после операций и причинами их возникновения является, как правило, неправильное ведение послеоперационного периода. Наш опыт позволил сделать вывод, что при длительной желтухе, приводящей к выраженным изменениям печени, выбирая лапароскопическую операцию, следует отдавать предпочтение не дренированию, а холецистостомии.
Основываясь на результатах анализа частоты и характера послеоперационных осложнений, мы считаем особенно перспективным чреспапиллярное внутреннее и наружное дренирование желчных протоков.
У 12 больных развились холангиты. обусловленные непосредственно вмешательством, а у 7 других больных осложнения не были связаны с дренированием. Из 181 больною умерли 6 (3,5%), причем только у 1 из них причиной смерти были осложнения дренирования.
При транспапиллярном эндопротезировании из 21 больного осложнения отмечены авторамп у 6 (28,6%), из них у 5 они были связаны с операцией (холангиты —у 4, кровотечение у 1). Из 21 больного умерли 2, причем смерть одного наступила в связи с развившимся осложнением (холангит). Б.В. Петровский и соавт. (1981) на 14 транспапиллярных операций не отметили ни одного осложнения.
Ближайшие и отдаленные результаты, Чреспеченочное дренирование желчных протоков и желчного пузыря выполнено нами у 54 больных, из них у 37 — при доброкачественных заболеваниях и у 17 — при злокачественных. Эти операции 29 больным произведены с лечебной целью, а 25 — при предоперационной подготовке. При злокачественных обструкциях паллиативные операции были основным и единственным методом лечения неоперабельных больных, так как обеспечивали декомпрессию желчевыводящей системы, устраняли тяжелые клинические проявления и продляли жизнь больных (рис. 2.330— 2.332).
Подтверждением этого служат данные Н.Е. Чернеховской (1979). В ее наблюдениях чреспеченочное дренирование желчного пузыря у больных со злокачественными заболеваниями желчевыводящей системы позволило улучшить состояние 62 (94%) из 69 больных в сроки от 8 до 20 дней, причем у 19 из них была полностью ликвидирована желтуха. Эти результаты приобретают особое значение при учете того факта, что послеоперационная летальность у этих больных в настоящее время достигает 33%, а при наличии метастазов — 59%.

  1. Холангиограмма того же больного. Эндопротез введен в двенадцатиперстную кишку.

Рак общего желчного протока

  1. Холангиограмма. Рак общего желчного протока. Лапароскопическое эндопротезирование желчных протоков, дренаж установлен над областью обструкции.

2.332. Холангиограмма. Рак общего печеночного протока. Одномоментное эндопротезирование.
Рак общего печеночного протока
При желтухе различной этиологии особенно эффективно ретроградное внутреннее и наружное дренирование. Таким образом, эндоскопические операции, направленные на устранение воспаления и желчной гипертензии, а также восстановление проходимости желчных протоков, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения больных с различными осложнениями заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »