Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Торакоскопия - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Торакоскопия предложена в 1910 г. шведским хирургом. разработавшим методику ее применения у больных туберкулезом легких для контроля за состоянием плевры и легкого при наложении искусственного пневмоторакса, а в дальнейшем — для пережигания спаек, препятствующих лечебному коллапсу легкого. Благодаря усилиям отечественных ученых [Стойко Н.Г., 1938; Шебанов Ф.В., 1946; Розанов А.Н., 1949; Савельев В. С, Константинова Г. Д., 1969; Жук Б.М., 1969], а также работам зарубежных авторов метод приобрел широкое распространение в диагностике и лечении разнообразных плевролегочных заболеваний.

Аппаратура.

Используют два типа приборов: жесткий торакоскоп с набором вспомогательных инструментов (рис. 3.22) и фиброторакоскоп, который применяют для осмотра плевральной полости. Важным моментом является адекватная стерилизация эндоскопов и инструментов, используемых при торакоскопии. Ее осуществляют методами газовой стерилизации, из которых наиболее эффективным является стерилизация в смеси окиси этилена с бромистым метилом (смесь ОБ). На практике чаще используют стерилизацию эндоскопов в парах формалина.

Показания и противопоказания.


Если раньше торакоскопию применяли лишь для пережигания спаек при неэффективном искусственном пневмотораксе, то в настоящее время основное значение имеет торакоскопическая диагностика. Показаниями к торакоскопии являются: 1) плевриты неясной этиологии; 2) спонтанный пневмоторакс; 3) пиопневмоторакс; 4) опухоли плевры; 5) пороки развития висцерального и париетального листков плевры; 6) субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые процессы в легких, грудной стенке и средостении.
Противопоказаниями к торакоскопии служат полная облитерация плевральной полости, изменение свертываемости крови, кахексия, острая коронарная недостаточность, терминальное состояние.

Подготовка больных, премедикация и анестезия.

Исследованию должна предшествовать рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях, а при необходимости и в латеропозиции. При тотальных и субтотальных плевритах необходимо производить этапные разгрузочные пункции плевральной полости с обязательным лабораторным исследованием жидкости. При сердечной недостаточности проводят кардиальную терапию различной длительности.
Исследование чаще выполняют под местной анестезией с премедикацией седуксеном и атропином, которую дополняют проводниковой анестезией для блокады межреберных нервов выше и ниже предполагаемого места введения торакоскопа. Можно использовать и общее обезболивание, которое предпочтительнее у больных с лабильной нервной системой. Эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов облегчает торакоскопию, так как позволяет искусственно коллабировать легкое, а по окончании исследования — расправить его.

Методика.

Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза. Чаще всего его производят в четвертом межреберье, немного кпереди от среднеподмышечной линии, при этом удобно осуществлять осмотр плевральной полости, свободной от сращений, и осумкованных скоплений жидкости.
При наличии ригидных ограниченных полостей место дли торакоцентеза выбирают в области, где полость наиболее близко подходит к грудной стенке.
Торакоскопия жестким торакоскопом. При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед торакоскопией требуется наложить искусственный пневмоторакс и произвести коллабирование легкого на 1\3-1\2 объема. При экссудативных плевритах необходимость в наложении пневмоторакса отпадает. В намеченном для торакоцентеза месте иглой пунктируют плевральную полость. Появление жидкости или воздуха из иглы свидетельствует о правильном выборе места введения троакара. В месте нахождения иглы делают небольшой разрез кожи параллельно ходу ребер. Мышцы тупо раздвигают и плавно вводят троакар, стремясь избежать его «проваливания» вглубь.

Комплект инструментов торакоскопа (ГДР).

Поступающий через троакар воздух замещает истекающую из плевральной полости жидкость, поэтому лишь в свободное от спаек легкое приходится дополнительно инсуффлировать газ (лучше закись азота во избежание воздушной эмболии).
Через гильзу троакара в плевральную полость опускают мягкий наконечник аспиратора, удаляют гной и экссудат, а затем вводят оптическую систему торакоскопа и поэтапно осматривают плевральную полость, ее стенки и поверхность легкого. Ориентирами, позволяющими определить местонахождение торакоскопа в плевральной полости, служат вертебральные отрезки ребер, сухожильная поверхность диафрагмы, перламутровоблестящая в лучах источника света, перикард, полунепарная вена, висцеральная плевра.
После осмотра плевральной полости выполняют биопсию, используя щипцы, сблокированные с оптической системой. Подведя инструмент к намеченному объекту, его вначале ощупывают. Затем, раскрыв бранши, откусывают кусочек ткани, при необходимости повторно. Гемо- и аэростаза достигают с помощью диагермокоагуляции.
Перед окончанием торакоскопии накладывают глубокий П-образный мышечно- кожный шов, оставляя тонкий силиконовый дренаж, через который аспирируют воздух. Дренаж можно оставить на активном разрежении для профилактики подкожной эмфиземы и пневмоторакса, которые могут развиться при повторных биопсиях. Через 1—2 дня дренаж удаляют и затягивают провизорно наложенный шов.

Фиброторакоскопия.

По сравнению с торакоскопией жестким прибором фиброторакоскопия — более щадящий метод эндоскопии, так как в этом случае отсутствует болезненное давление на выше- и нижележащие ребра при неизбежном смещении троакара во время смены положения телескопа в процессе торакоскопии. Методика фиброторакоскопии проста: после премедикации и анестезии мягких тканей в четвертом либо пятом межреберье по средней или задней подмышечной линии остроконечным скальпелем проникают до париетальной плевры. В окружности прокола накладывают кисетный шов. Фиброскоп, смазанный анестезирующим гелем, проводят вглубь раны, перфорируя плевру, после чего кисетный шов затягивают. Аспирируют экссудат и при необходимости дополнительно вводят воздух. Осматривают плевральную полость и производят биопсию.
Отметим, что для проведения фиброторакоскопии без троакара необходимо наличие податливой тонкой париетальной плевры. При ригидной грудной стенке и рубцовых наложениях на плевре провести фиброскоп в плевральную полость без предварительного торакоцентеза не удается. В этих случаях целесообразнее применять комбинированную методику. При наличии в плевральной полости достаточно широкого дренажа фиброторакоскоп можно вводить через его просвет.
Для исследования узких щелевидных полостей удобнее использовать фиброторакоскопию, которая позволяет не только рассмотреть стенки полости, но и обнаружить бронхоплевральные свищи.

Неудачи и осложнения.

Осложнения при торакоскопии могут быть разделены соответственно этапам исследования. На 112 диагностических торакоскопии, выполненных нами с 1974 г. но декабрь 1980 г., осложнения составили 8,9%. Больше всего было осложнений, связанных с торакоцентезом, — подкожная эмфизема (6), обусловленная плохой герметизацией торакоскопического канала. Осложнениями, связанными с биопсией, могут быть неполноценный гемостаз (1) и пневмоторакс, сопровождающийся подкожной эмфиземой (1). Мерами профилактики являются тщательная диатермокоагуляция легочной ткани и контрольный дренаж плевральной полости. У одной из больных с тотальным плевритом отмечено нарушение сердечной деятельности при повороте на бок, связанное с резким смещением средостения. С тех пор особое значение в профилактике такого рода осложнений мы придаем предварительному опорожнению плевральной полости. Еще у одного больного с канцероматозом плевры возникло вторичное инфицирование плевры. Анализ осложнений свидетельствует о погрешностях в технике, а не о высокой степени риска исследования.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »