Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

Экспираторный стеноз трахеи и бронхов
Экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП) является физиологическим [Зильбер А.П., 1977]. Нормой считается и уменьшение длины трахеи во время выдоха в среднем на 1,5 2 см в связи с уменьшением объема легких и смещением карины бифуркации по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Трахея при этом сокращается как растянутая пружина за счет уменьшения размеров межхрящевых промежутков [Коек М.А. 1977]. Просвет трахеи и бронхов суживается во время форсированного выдоха и кашля вследствие повышения парапульмонального (внутриплеврального) и экстра- бронхиального давления. В результате увеличивается скорость воздушной струи и облегчается экспекторация. Уменьшение просвета мелких бронхов, лишенных хрящевого каркаса.
происходит за счет сближения их стенок, а трахеи и крупных бронхов - в результате пролабирования их мембранозной части (рис. 3.36). В начале выдоха, когда внутрибронхиальное давление достаточно высоко, оно уравновешивает возрастающее экстрабронхиальное давление и полного спадения мелких бронхов не происходит. То же наблюдается и при спокойном дыхании в пределах дыхательного объема легких, когда выдох осуществляется в основном за счет эластичности легочной ткани. В условиях форсированного выдоха по мере уменьшения легочного объема экстрабронхиальное давление начинает существенно превышать внутри бронхиальное и дыхательные пути закрываются, оставляя в легких некоторое количество воздуха, именуемого остаточным объемом.
При хроническом бронхите, бронхиальной астме, эмфиземе легких и других патологических состояниях, сопровождающихся явлениями обструкции дыхательных путей, ЭЗДП возникает значительно раньше, увеличивая остаточный объем легких. Этому способствует сужение мелких бронхов вследствие отека их слизистой оболочки, бронхоспазма и задержки мокроты, так как при увеличении скорости воздушной струи и суженных дыхательных путях, согласно закону вернули, препятствующее спадению стенок бронхов. При возросшем бронхиальном сопротивления выдоха требуется более высокое трансувеличением роли дыхательной мускулатуры в акте выдоха, превращающегося из пассивных сплетений и перерождение мышечных и межхрящевые промежутки, в результате чего трахея теряет способность к продольному сокращению и деформируется при движении бифуркации кверху во время выдоха. Гипотония потерявшей упругость мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов облегает ее пролабирование в просвет дыхательных путей, а экспираторная деформация трахеи вызывает пролабирование одной или обоих боковых стенок. 
Последняя, в просвет внутригрудной части трахеи и крупных бронхов, нарушая их проходимость.
Порочный круг завершает нарушение эвакуаторной функции легко спадающихся бронхов, которое вызывает усиление воспаления в трахеобронхиальном дереве и лег очной ткани, усугубляет обструкцию бронхов, способствуя прогрессированию бронхита, пневмосклероза и эмфиземы легких.
Таков в общих чертах патогенез патологического состояния трахеобронхиальной системы, которое часто сопровождает хронические формы воспалительных заболеваний легких. Его называют по-разному; «трахеобронхиальная дискинезия», «дистония трахеи и бронхов», «экспираторная ретракция», «инвагинация мембранозной части», «пролапс трахеи», «экспираторный стеноз трахеи», «трахеобронхомаляция». Последний термин, который нередко употребляют иностранные авторы, обозначает не столько дистонию и пролапс мембранозной стенки трахеи и бронхов, сколько размягчение их хрящевого каркаса и коллапс дыхательных путей [Ниггу А., 1961], являющиеся лишь одной из причин экспираторного стеноза — крайней формы трахеобронхиальной дискинезии, сопровождающейся клинической симптоматикой и отчетливыми функциональными нарушениями.
Выделяют первичную и вторичную форму экспираторного стеноза трахеи и крупных бронхов [Лифпгиц Н. А., 1970]. Первичным заболевание может считаться у больных с пороками развития — трахеобронхомегалией и трахеобронхомаляцией, при которых недоразвитые, патологически мягкие хрящевые полукольца не создают достаточной опоры в крупных дыхательных путях, в результате чего они приобретают необычную мягкость и спадаются во время
выдоха. Приобретенная трахеобронхомаляция (чаще ограниченная) развивается в результате сдавления трахеи и бронхов извне, например, при увеличенной зобной железе у детей, гипертрофированной щитовидной железе — струме, особенно при загрудинном ее расположении, аномальном расположении сосудов средостения, опухоли и г. д. К первичной форме экспираторного стеноза относят изменения мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов под действием хронической интоксикации алкоголем, при длительном воздействии находящихся во вдыхаемом воздухе химически активных примесей и кварцсодержащей пыли. Экспираторный стеноз трахеи и бронхов, как было указано выше, способствует развитию хронического бронхита и эмфиземы легких, поэтому у большинства больных, длительно страдающих заболеваниями легких, выяснить патогенетический механизм диагностированного при бронхоскопии экспираторного стеноза, как правило, невозможно.
Вторичный экспираторный стеноз трахеи и бронхов выявляют у 5- 2 1% больных, подвергнутых бронхоскопическому исследованию по поводу различных заболеваний легких [Иоффе Л.Ц., 1975; Лохвицкий СВ., 1975.]. Его частота увеличивается с возрастом. Синдром дистопии бронхов встречается у 26 % лиц моложе 40 лет, у 35 % в возрасте между 40 и 55 годами и у 3 9% больных старше 55 лет. Л.Ц. Иоффе отметил его у 76% больных с заболеваниями легких старше 60 лет. Столь различные сведения о частоте экспираторного стеноза объясняются, по-видимому, отсутствием четких критериев для разграничения нормы и патологии.
Какую степень пролапса мембранозной стенки трахеи следует считать вариантом возрастной нормы, а какую относить к проявлению патологического процесса? Единой точки зрения на этот счет нет.
М. И. Перельман и соавт. (1974) выделяют три степени экспираторного стеноза, относя к первой сужение просвета дыхательных путей при кашле не более чем наполовину, ко второй сужение бронхов более чем наполовину и к третьей — полное или почти полное закрытие. В то же время Л.Ц. Иоффе (1975), различая две степени экспираторного стеноза, причисляет к первой закрытие % просвета трахеи и крупных бронхов во время выдоха, а ко второй относит полное соприкосновение задней и передней их стенок.
Различны и условия обследования больных; одни авторы предпочитают рентгеноскопию и рентгенокинематографию в боковой проекции с контрастированием пищевода [Рабкин И.Х. и др., 1973; Перельман М.И. и др., 1974; Герасин В.А. и др., 1975], другие производят бронхоскопию в условиях М И О - релаксации [Иоффе Л.Ц., 1975], третьи считают обязательным проведение исследования исключительно под местной анестезией [Лохвицкий СВ., 1975.].
Мы полагаем, что говорить об экспираторном стенозе трахеи и крупных бронхов следует лишь при уменьшении их просвета более чем на % при легком покашливании во время осмотра с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией. Исследование проводят именно с помощью бронхофиброскопа, так как им можно выполнять бронхоскопию в условиях, наиболее приближающихся к физиологическим, при отсутствии распирания стенок бронхов и трахеи широким тубусом жесткого эндоскопа. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, как справедливо отмечает В. В. Тикунов (1977), способствует гипердиагностике экспираторного стеноза, так как не всегда точно отражает степень пролабирования мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов. Важным дополнительным критерием диагностики является характерная кривая форсированного выдоха с изломом и зазубриной  или не менее типичная форма петли «поток объем», регистрируемая при интегральном спиро- и пневмотахографическом исследовании (рис. 3.37). Еще более точным является раздельное определение сопротивления мелких и крупных бронхов и трахеи [Иоффе Л.Ц., Светышева Ж.А., 1975].
Клиническая симптоматика не патогномонична. Однако при наличии у больного монотонно протекающей экспираторной одышки, не уменьшающейся под действием бронхолитических средств, приступообразного лающего кашля с дребезжащим тембром и затрудненной экспекторацией, усиливающегося при изменении положения тела и временами доводящего больного до обморока или рвоты, следует предположить у него наличие экспираторного стеноза и выполнить бронхоскопическое исследование.
При исследовании отмечают выраженное пролабирование мембранозной части трахеи и (или) крупных бронхов (главных и промежуточного справа) во время кашля и резкого выдоха, а в тяжелых случаях задняя стенка трахеи может почти соприкасаться с передней и при спокойном дыхании. Хрящевые полукольца обычно сохраняют свою форму, в результате чего просвет трахеи во время выдоха напоминает полумесяц. Характерно изменение киля бифуркации трахеи: при вдохе он растягивается и становится острым, а при выдохе укорачивается, становится бесформенным, собираясь в складки, как мех аккордеона (рис. 3.38). Тубус бронхоскопа, как гибкого, так и жесткого, легко проходит через суженные дыхательные пути, отодвигая податливую, дряблую мембранозную стенку. Аналогичные изменения могут наблюдаться и в главных бронхах. При размягчении хрящей трахея и бронхи изменяют свою форму и сужение их происходит как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Просвет трахеи при этом приобретает щелевидную, иногда О-образную форму (рис. 3.39).
Патологическая подвижность стенок дыхательной трубки может быть диффузной или определяться на ограниченном участке. Наиболее часто экспираторный стеноз трахеи и крупных бронхов сочетается с диффузной дистонией и экспираторным закрытием более мелких бронхиальных разветвлений.

    1. Типичные формы петли „поток — объем", а — у больного с экспираторным стенозом трахеи; б - у больного с рестриктивным нарушением функции внешнего дыхания.

Типичные формы петли „поток — объем"

Так, при осмотре с помощью бронхофиброскопа 82 больных с выраженным пролабированием мембранозной части трахеи и главных бронхов при кашле и форсированном дыхании, выявленных при бронхоскопическом обследовании 1270 больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, полное или почти полное спадение стенок сегментарных и более мелких бронхов было отмечено нами у 69 из них.

    1. Бронхоскопия. Изменения формы киля бифуркации трахеи во время выдоха при экспираторном стенозе трахеи и главного бронхов: укорочение и расширение бифуркации трахеи.

Бронхоскопия. Изменения формы киля бифуркации трахеи

    1. Бронхоскопия. Изменения формы просвета трахеи при трахеомаляции: трахея во время выдоха приобретает искривленную, щелевидную форму.

 Наиболее часто резко выраженную диффузную дистонию мембранозной стенки дыхательных путей, классифицированную как их экспираторный стеноз, наблюдали у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой с явлениями эмфиземы легких. Лишь у 13 человек патологическое сужение просвета отмечалось только в главных бронхах и трахее. У 2 из них была диагностирована трахеобронхомегалия. У 3 больных выявлено ограниченное экспираторное стенозирование нижней трети трахеи и правого главного бронха.
Характерным для всех этих больных было отсутствие признаков гнойного бронхита, а также наличие диффузной отечности и гиперемии слизистой оболочки дыхательных путей с умеренным количеством содержимого в их просвете. Наличие экспираторного стеноза резко ухудшало течение бронхиальной астмы и хронического бронхита, которые плохо поддавались медикаментозной терапии и бронхологическому лечению.
Установлено, что экспираторный стеноз прогрессирует с течением времени, становясь с годами более выраженным. Однако заболевание протекает по-разному, и у некоторых больных изменения остаются стабильными даже спустя 7—8 лет.
Лечение в основном симптоматическое, направлено на ликвидацию и профилактику эндобронхиального и легочного воспаления, а также бронхоспазма. Временный эффект дает дыхание с выдохом через трубку, повышающее внутрибронхиальное давление и препятствующее спадению стенок трахеи и бронхов. Больным с ограниченными формами первичного экспираторного стеноза трахеи и (или) главных бронхов производят хирургические операции — пластику трахеи с укреплением ее задней стенки гомокостью или аллопластическим материалом. Результаты оперативного лечения при правильно установленных показаниях хорошие [Перельман М.П.. 1972: М«кеп К.. 1954].



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »