Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

ЭНДОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ
Начало начал дифференциальной диагностики болезней легких — рентгенологическое исследование. С его помощью обычно удается выявить тот или иной рентгенологический синдром, расшифровать который помогает эндоскопия. В более редких случаях эндоскопию, в частности бронхоскопию, применяют как первичный метод обследования, необходимость в проведении которого обусловлена жалобами больного, например на кашель, резистентный к терапии, и кровохарканье. Диагностическое значение другого эндоскопического метода — торакоскопии — в расшифровке клиникорентгенологических синдромов может быть показано на примере так называемого экссудативного плеврита.

Кашель, резистентный к терапии

Не при каждом пароксизме кашля требуется углубленное обследование, особенно если это был эпизод. Только кашель, длящийся в течение 3 нед, резистентный к обычной терапии, является показанием к бронхологическому исследованию. При ретроспективном изучении 200 историй болезни больных, находившихся под нашим наблюдением с января по декабрь 1978 г. включительно, у которых общим явилось «начало» болезни — кашель, резистентный к терапии, установлено, что основной его причиной был рак легкого. Это настораживает.


В таких случаях необходимо эндоскопическое исследование, перед которым проводят рентгенографию легких в двух проекциях.
По типу кашля было выделено две группы больных: первая — с сухим кашлем (81), вторая — с продуктивным кашлем (119). Из 200 больных у 171 выполнена диагностическая бронхоскопия для установления причины кашля (табл. 3.3).

ТАБЛИЦА 3.3. ХАРАКТЕР КАШЛЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ БРОНХОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКАХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Как следует из табл. 3.3, бронхоскопические признаки опухолевого процесса (обтурация и сдавление извне) выявляются как при продуктивном, так и при сухом кашле, что опровергает существующее мнение о том, что продуктивный кашель свидетельствует об отсутствии рака. Верифицированный рентген о бронхоскопический диагноз, т. е. окончательные результаты обследования изученной группы больных, показан в табл. 3.4.
Данные табл. 3.4 показывают, что за симптомом кашля, резистентно! о к терапии, чаще всего кроется рак легкого. Следовательно, целенаправленное бронхологическое исследование должно быть обязательным компонентом диагностического обследования длительно кашляющих больных.
Необходимо наряду с рентгенографией легких производить бронхофиброскопии. Эту процедуру легко выполнить в амбулаторных условиях. Причинами кашля, резистентного к терапии, могут быть инородные тела и трахеобронхиальный коллапс мембранозной части трахеи, для устранения которого требуется хирургическое вмешательство. Особенно чреват последствиями собирательный диагноз «бронхиальная астма». Под ним скрывается все, вплоть до рака или инородного тела. Больным бронхиальной астмой также необходимо произвести бронхоскопию как для установления диагноза, так и для получения содержимого при инфекционно-аллергической форме.

Кровохарканье и легочное кровотечение

В некоторых случаях кровохарканье становится важнее самой болезни, вызвавшей его и как бы ушедшей на второй план.
Оно превращается в самостоятельную нозологическую форму, для которой предложен термин «гемолиз-болезнь», обозначающий наличие кровохарканья при рентгенонегативных результатах исследования легких. Видимо, суть дела не только во внешнем проявлении болезни, но и в методах верификации диагноза, позволяющих установить истинную природу кровохарканья.
Из 2834 больных, поступивших в легочно-хирургическое отделение с января 1970 по декабрь 1978 г., было 308 (10,8%) больных с кровохарканьем (гемофтизом) и легочным кровотечением (гемопоэз) — 219 (71,1%) и 89 (28,9%) соответственно. Конечно, это не абсолютно точные данные о частоте кровохарканья и легочных кровотечений, но, тем не менее, приведенное процентное выражение позволяет в известной степени судить о том, как часто встречаются эти симптомы.
Детальное обследование с применением всего комплекса рентгенобронхологических исследований с биопсией, позволило установить причины кровохарканья и легочного кровотечения (табл. 3.5).
Представленная таблица отражает эволюцию заболеваний нижних дыхательных путей: уменьшение заболеваемости туберкулезом, быстрый рост числа злокачественных опухолей легких, относительную стабилизацию гнойно-деструктивных легочных процессов.

Для верификации диагноза применяют рентгенологическое исследование, включающее томографию, и бронхоскопию. Желательно, чтобы верифицированный диагноз имел гистологическое подтверждение. Лучше применять сочетание методов, составляющих бронхологический комплекс.
Рентгенологические методы позволяют лишь ориентировочно предположить локализацию источника кровотечения, а бронхоскопия уточняет его природу. Источник кровотечения был обнаружен у 237 (93,31%) из 254 больных, подвергнутых бронхоскопии, причем у 17 (6,69%) кровоточащее место при бронхоскопии не установлено. Чтобы избежать этого, следует использовать методику, предложенную, заключающуюся в последовательном посегментарном промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия во время трансназальной бронхофиброскопии. Авторы обнаружили источник кровотечения у 66 из 71 больного, причем у некоторых из них локализация кровоточащего участка не соответствовала рентгенологически установленной. Мы получили аналогичные данные. Так, из 23 больных с кровохарканьем и рентгенонегативной картиной у 11 при бронхофиброскопии выявлен рак главного (2) и сегментарного (9) бронхов.
В исследованиях последних лет установлено, что избыточная сосудистая артериальная сеть часто развивается вокруг туберкулезных рубцов, рядом с бронхоэктазами и псевдотуморозными зонами при пневмокониозах, особенно около остаточных полостей, заполненных аспергиллемами. Вокруг них нерва васкуляризация достигает наивысшей степени, образуя ангиоматозную сеть из бронхиальных и легочных артерий. В связи с этим правомочно включить в арсенал методов диагностики еще один — бронхиальную артериография», которая, несомненно, позволит свести к минимуму число «идиопатических» кровотечений.
Бронхиальная артериография вне кровохарканья проведена 9 больным, при этом у 6 бронхофиброскопия была безрезультатной, в то время как при ангиографическом исследовании определена зона гиперваскуляризации. При исследовании во время кровотечения (36 больных) бронхофиброскопическое заключение полностью совпало с ангиографическим у 21 больного, а у 15 отмечено несоответствие полученных данных. Эндоскопически не удалось определить долевую принадлежность кровоточащего участка, т.е. выявить двусторонность ангиографически доказанною поражения. В этих случаях гиперваскуляризация обнаружена на стороне, противоположной установленной с помощью бронхофиброскопии.
Для верификации диагноза в первую очередь должно быть выполнено рентгенологическое исследование, сопровождаемое бронхоскопией — бронхофиброскопией при кровохарканье и ригидной бронхоскопией с инжекционной вентиляцией легких при кровотечении. Ригидная бронхоскопия позволяет при сильных кровотечениях выполнить тампонаду бронхов. При отрицательных результатах рентгенологического исследования и бронхоскопии показана артериография бронхиальных артерий. Ангиографию применяют и в тех случаях, когда намечено проведение искусственной эмболизации с целью гемостаза.
Затруднения, возникающие при установлении причин гемофтиза, возможность повторных кровотечений обусловливают необходимость проводить обследование таких больных в условиях специализированного стационара, минуя поликлинический консультативный прием пульмонолога. Более того, учитывая, что часто причиной кровохарканья являются злокачественные опухоли, следует отказаться от проведения длительной гемостатической и пробной противотуберкулезной терапии до момента окончательной верификации диагноза с помощью бронхоскопии.

Плевральный выпот

Ретроспективный анализ историй болезни 222 больных с плевральными выпотами, лечившихся в терапевтических отделениях Московской городской клинической больница № 61 с 1973 по 1977 г. включительно, показал наличие значительных трудностей в диагностике так называемых экссудативных плевритов. Из 222 больных диагноз не был установлен у 25 (11,4%), еще у 29 в историях болезни отсутствовали доказательства правомочности диагноза. При сопоставлении клинического и патолого-анатомического диагнозов 75 умерших больных расхождение диагноза выявлено у 21. Если учитывать диагностические ошибки как у умерших, так и у выписанных больных, то в общей сложности клинический диагноз был неточен или не был установлен у 75 (33,7 %) больных. Часто причина плеврального выпота очевидна, например при сердечной недостаточности, но иногда происхождение выпота неизвестно, а за ясной, на первый взгляд, клинической картиной скрывается серьезное, подчас смертельное заболевание.
Общепринятый диагностический алгоритм у больных с плевральным выпотом включает анамнестическое, клинико-рентгенологическое и лабораторное исследование. В дополнение к классическим методам изучения плевральной жидкости (качественные характеристики, белок, относительная плотность, проба Ривальта, цитология) в настоящее время разработаны такие тесты, как уровень глюкозы, жира, ферментов, комплемента и т.д. Из лабораторных методов наибольшее значение имеют определение белка для дифференцирования экссудатов от транссудатов и цитологические исследования, позволяющие выявить опухолевые и атипичные клетки. Однако, хотя диагностическая ценность расширенных лабораторных исследований плевральной жидкости сомнительна, плевральную пункцию производить необходимо, иначе чаще всего диагноз становится умозрительным, не имея материализованных оснований. Высокая частота нераспознанных и неточных диагнозов, установленная в нашей серии наблюдений и при оценке данных литературы, подтверждает низкую эффективность перечисленных выше методов исследования. Необходима гистоцитологическая верификация диагноза. Для установления гистологического диагноза следует произвести биопсию плевры; «закрытую», с помощью трансторакальной пункции, или «открытую», через торакоскоп.
При игловой биопсии положительные результаты получены в 54% случаев. Низкая эффективность этого метода связана с тем, что первоначально раковое поражение распространяется на ограниченные участки плевры, прицельно попасть в которые практически невозможно, поэтому «закрытая» биопсия дает плохие результаты. Предпочтительнее биопсия с помощью торакоскопа.
Для изучения роли торакоскопии в диагностике экссудативных плевритов предпринято проспективное обследование 76 больных (январь 1976 г. декабрь 1980 г.). Результаты обследования этой группы больных представлены в табл. 3.6. Программа изучения включала общепринятые методы клинико-рентгенологической диагностики, лабораторные исследования плевральной жидкости и торакоскопию. Возраст больных от 20 до 80 лет. Из общего числа больных этой группы 64 были направлены в клинику с диагнозом «экссудативный плеврит», из них только у 10 указана предположительная причина выпота: мезотелиома плевры — у 3, опухоль легкого — у 5, острая затянувшаяся пневмония — у 2. Еще 10 больных направлены с диагнозом «эмпиема плевры». У 14 из 76 больных экссудативный плеврит обнаружен впервые при госпитальном обследовании.

Сроки догоспитального наблюдения, в том числе и в стационаре, оказались чрезвычайно вариабельными — от 1 мес до 4 лет. Многим больным проводилось лечение большими дозами антибиотиков, противотуберкулезными препаратами, кортикостероидами и цитостатиками. У 12 больных при предварительном исследовании плевральной жидкости были найдены злокачественные или атипичные клетки, но тем не менее характер злокачественного процесса (первичный, вторичный) оставался неясным.
У 10 больных результаты торакоскопии и гистологического исследования материала, полученного при биопсии, не внесли ясности. Однако сопоставление результатов этих исследований с клиническими проявлениями заболевания позволило доказать, что причиной плеврита у 4 больных были туберкулез (у 1), лимфогемангиоматоз (у 1), сердечнососудистая недостаточность (у 1). реактивный плеврит на фоне панкреатита (у 1). У 6 человек для установления этиологии плеврита потребовались дополнительные исследования: биопсия периферических лимфатических узлов для доказательства раковой этиологии выпота (у 2), гинекологическое обследование при синдроме Мейеса (у 1), эхокардиография у больной с сердечно-сосудистой недостаточностью для утверждения наличия тромба в левом предсердии (у 1), эхография печени при реактивном плеврите на фоне гепатита (у 1), стернальная пункция у больного с лимфолейкозом (у 1). У 2 больных с диагностированной при эндоскопии неспецифической эмпиемой плевры торакоскопический диагноз оказался ошибочным, у обоих оказался туберкулез, доказанный позже при гистологическом исследовании резекционных препаратов.
Из 39 больных с гак называемым злокачественным экссудативным плевритом визуально при торакоскопии диагноз был установлен у 37, а при сочетании торакоскопии с биопсией - у 39, причем диагноз верифицирован гистологически. Суммарно у обследованных больных процент положительной диагностики при различных заболеваниях, проявившихся экссудативным плевритом, достиг 87 %, а при опухолевых поражениях — 94%.
Осмотр плевральной полости при экссудативных плевритах подчас имеет решающее значение в установлении диагноза, окончательная формулировка которого, естественно, возможна только после гистологического исследования материала, полученного при биопсии. Различные эндоскопические симптомы до некоторой степени можно было суммировать применительно к различным формам патологии (табл. 3.7), хотя многообразие причин поражений плевры не позволяет все уложить в схему.
Анализируя данные табл. 3.7, можно четко разграничить видимые эндоскопические признаки, присущие воспалительным и опухолевым процессам. Для последних характерно наличие опухолевидных узлов или высыпаний разной конфигурации. Оценивая возможности торакоскопии, нужно подчеркнуть, что она позволяет не только вовремя распознать злокачественное поражение плевры, по и снять неправильный диагноз, особенно ракового плеврита.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »