Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической эндоскопии

Диссеминированные процессы в легких - Руководство по клинической эндоскопии

Оглавление
Руководство по клинической эндоскопии
Организация, кадры, документация эндоскопических кабинетов и отделений
Приборы и инструменты эндоскопических кабинетов и отделений
Принципы эндоскопической диагностики и лечения
Подготовка больных к эндоскопической диагностике и лечению
Визуальные исследования, биопсия
Хромоэндоскопия, оперативная эндоскопия, ТВЧ, ультразвук и лазерное излучение
Осложнения эндоскопии
Этические аспекты эндоскопии
Методы эндоскопической диагностики и лечения в гастроэнтерологии
Гастроскопия
Дуоденоскопия в гастроэнтерологии
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Ретроградная панкреатохолангиоскопия
Интестиноскопия
Колоноскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая холангиография
Лапароскопическая панкреатоскопия
Сочетанная гастролапароскопия
Сочетанная колонолапароскопия
Интраоперационная эндоскопия
Операционная холедохоскопия
Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи
Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии
Особенности абдоминальной эндоскопии у детей
Диагностическая эндоскопия воспалительно-дегенеративных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки
Диагностическая эндоскопия дивертикулов  желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия рака желудка
Диагностическая эндоскопия полипов толстой кишки
Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки
Диагностическая эндоскопия редких заболеваний желудочно-кишечного тракта
Диагностическая эндоскопия гепатитов
Диагностическая эндоскопия циррозов печени
Диагностическая эндоскопия новообразований печени
Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы
Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни
Диагностическая эндоскопия рака желчных протоков
Диагностическая эндоскопия первичного склерозирующего холангита
Диагностическая эндоскопия хронического панкреатита
Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - хронический панкреатит
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли желудка
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки
Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени
Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости
Неотложная гастродуоденоскопия
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии
Неотложная эндоскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт
Неотложная эндоскопия желтух
Неотложная гастродуоденоскопия желтух
Комплексная неотложная эндоскопия желтух
Неотложная эндоскопия инородных тел ЖКТ
Диагностическая эндоскопия пороков развития и заболевания ЖКТ у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний толстой кишки у детей
Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки
Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка
Лечение гастродуоденальных изъязвлений
Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии
Неудачи, опасность и осложнения папиллосфинктеротомии
Лапароскопическое дренирование брюшной полости
Лапароскопическая органостомия
Лапароскопическая гастростомия
Лапароскопическая еюностомия
Лапароскопическая колоностомия
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Извлечение инородных тел из ЖКТ
Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки
Извлечение инородных тел из толстой кишки
Прочие виды эндоскопических операций на ЖКТ
Трахеобронхоскопия
Бронхофиброскопия
Методы биопсии через бронхоскоп
Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Особенности эндоскопии у детей
Эндоскопическая семиотика пороков развития трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика стеноза трахеи и бронхов
Эндоскопическая семиотика воспалительных заболеваний легких
Эндоскопическая семиотика новообразований бронхов
Эндоскопическая семиотика саркоидоза органов грудной полости
Эндоскопическая семиотика муковисцидоза
Эндоскопическая семиотика амилоидоза бронхов
Изменения бронхов при туберкулезе легких
Травматические повреждения трахеи и бронхов
Эндоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний дыхательной системы
Диссеминированные процессы в легких
Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия
Санация бронхов при хроническом бронхите
Эндоскопические методы лечения абсцессов легких
Эндоскопические методы лечения острой деструктивной пневмонии у детей
Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей
Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов
Бронхологическое реанимационное пособие при астматическом статусе
Бронхоскопическое лечение послеоперационных ателектазов легкого
Лечение эндобронхиальных осложнений искусственной вентиляции легких
Методы эндоскопической диагностики в акушерстве
Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
Гистероскопия в гинекологии
Лапароскопическая семиотика в гинекологии
Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий
Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия
Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии
Использование гистероскопии для оценки эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия
Лечебные манипуляции при лапароскопии в гинекологии
Оперативная гистероскопия в гинекологии
Диагностическая эндоскопия в урологии
Эндоскопическая семиотика заболеваний в урологии
Лечебная эндоскопия в урологии
Артроскопия коленного сустава
Энцефалоскопия
Вентрикулоскопия
Цистерноскопия
Ангиоскопия

В настоящее время известно около 130 изученных интерстициальных патологических процессов, развивающихся в легких, но лишь у 3 0% больных можно установить их причину. Выявлены такие причинные факторы, как токсические, инфекционные, аллергические, медикаментозные воздействия, поражения легких грибами и простейшими. У остальных 70% больных с интерстициальной патологией наблюдаются так называемые первичные интерстициальные пневмонии неизвестной этиологии.

ТАБЛИЦА 3.7 ЧАСТОТА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ. ОБНАРУЖИВАЕМЫХ ПРИ ТОРАКОСКОПИИ (ЧАСТИЧНО ПО Э.Е. ЭСТИС]

Среди них различают определенные нозологические единицы, из которых наиболее часто встречаются идиопатический прогрессирующий легочный фиброз (известный также как криптогенный фиброзирующий альвеолит или болезнь Хаммена—Рича), легочные изменения при коллагеновых и других системных заболеваниях и более редкие, сравнительно недавно описанные А. Беблоу и соавт. (1965), — десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) и легочный альвеолярный протеиноз [Косеп С.Н. et al., 1958].
Болезнь протекает хронически, основными клиническими симптомами являются прогрессирующая одышка и цианоз, кашель, нередко пальцы имеют вид барабанных палочек. Кашель чаще сухой, но после присоединения вторичной инфекции появляется гнойная или слизисто-гнойная мокрота. При аускультации непостоянно выслушиваются рассеянные трескучие хрипы, характер которых меняется при наличии вторичного инфицирования. Ранним рентгенологическим проявлением является тонкая сетчатость, преимущественно в основании легких. С развитием болезни появляются грубые ретикулярные и ретикулоподобные изменения на протяжении всех легких. В поздней стадии доминируют пневмосклеротические изменения, которые маскируют процесс, явившийся причиной интерстициальной пневмонии, и заболевание чаще называют прогрессирующим идиопатическим легочным фиброзом.
В ранних стадиях заболевания пневмосклеротические изменения выражены слишком слабо, чтобы они могли реализоваться на рентгенограммах. Клинический диагноз обычно устанавливают методом исключения, когда никакой этиологической причины интерстициальной пневмонии установить не удается. В анамнезе у таких больных отсутствуют данные о перенесенной реанимации (вдыхание чистого кислорода), профессиональных вредностях, вызывающих пневмосклероз или экзогенный аллергический альвеолит. Нет сведений и о приеме медикаментов, приводящих к развитию продуктивного процесса в легочной ткани, наконец, исключается возможность инфекционного фактора.
Бронхография неэффективна. В ранних стадиях болезни структура бронхиального дерева не изменена. Выявляемые позднее деформация бронхов различной степени выраженности  и бронхоэктазии являются симптомами пневмофиброза и вторичного нагноительного процесса.
Бронхоскопия, не выявляя ничего специфического, позволяет исключить банальное нагноение и прочие причины легочного заболевания. Обнадеживающие результаты при распознавании диффузных пневмоний и особенно выявлении активности характеризующего их альвеолита дали проводимые в последние годы исследования клеточного состава альвеолярной жидкости, получаемой с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) через бронхоскоп. Установлено, что популяции клеток, полученных при промывании мелких бронхов, соответствуют концентрации и виду клеток в альвеолярном пространстве и в интерстиции. У лиц контрольной группы в промывной жидкости преобладают альвеолярные макрофаги (до 90 % и более), остальные клетки это лимфоциты (5-6%), альвеолярный эпителий и др. При интерстициальных диффузных пневмониях и прогрессирующем фиброзе цитограмма характеризуется появлением лимфоцитоза с относительным уменьшением содержания альвеолярных макрофагов, увеличивается также количество сегментоядерных лейкоцитов.


Примечание AM — альвеолярные макрофаги, Л  — лимфоциты, НЛ — нейтрофильные лейкоциты

Подобные результаты получены нами при изучении альвеолярных промывных вод у 7 детей хронической интерстициальной пневмонией и прогрессирующим диффузным фиброзом (табл. 3.8).
Из таблицы видно, что у больных с интерстициальной пневмонией в промывных водах содержалось 27,8±4,5% лимфоцитов, т.е. в 8 раз больше, чем в группе детей с банальной хронической пневмонией. Для этих больных характерно увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов без лимфоцитоза. Выявлению инфекционного фактора, обусловившего развитие интерстициальной пневмонии, помогает обнаружение в промывных водах возбудителей, который является наиболее частой причиной развития интерстициальной пневмонии у больных со сниженными защитными механизмами (больные с онкологическими и гематологическими заболеваниями, получающие цитостатическую или иммуносупрессивную терапию). У 5 из 12 больных, обследованных нами в течение 1976 1980 гг. по поводу хронического интерстициального процесса в легких, пневмоцисты в альвеолярной жидкости были обнаружены у 5 детей. Проведенная в последующем специфическая антипротозойная терапия была эффективной.
Наиболее точно диагноз диффузного внутрилегочного процесса может быть верифицирован при гистологическом исследовании ткани легкого, полученной с помощью трансбронхиальной и открытой биопсии.
Разработка метода трансбронхиальной биопсии легкого (ТББЛ) через жесткий бронхоскоп, а затем и через бронхофиброскоп позволила получать образцы легочной ткани для гистологического исследования, не прибегая к хирургическим методам инструментальной диагностики.
Результаты гистологического исследования материала, полученного с помощью трансбронхиальной биопсии легкого у 67 больных, обследованных за период с 1981 по 1983 I.. приведены в табл. 3.9.
ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО С ПОМОЩЬЮ ТББЛ ПРИ ДИФФУ3НО - ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССАХ В ЛЕГКИХ

В том числе гистоплазмоз (1 больной) и диффузный аспергиллез (1).
У всех больных имелись рентгенологические признаки распространенного патологического процесса в легких в виде диффузного характера. На основании анамнеза (длительный контакт с кварцеодержашей пылью) и рентгенологических проявлений у 23 больных заподозрен силикоз. Остальные больные контактов с профессиональными вредностями не имели. У большинства больных был установлен предварительный диагноз «диффузно-диссеминированный процесс в легких неясной этиологии».
Исследование проведено совместно с проф. Л.К. Романовой (Институт морфологии АМН СССР), В.С. Пауковым и ликторами О.О. Ореховым и В.М. Чернышевой (I ММИ им. ИМ Сеченова).
Возможность получить кусочек легочной паренхимы с помощью трансбронхиально проведенных гибких щипцов существенно расширяет возможности дифференциальной диагностики диффузных заболеваний легких. Дело в том, что этих больных обычно госпитализируют в терапевтический стационар и значение ТББЛ, выполняемой через бронхофиброскоп под местной анестезией, заключается в приближении метода исследования к больному, нуждающемуся в нем: у 53 из 67 больных исследования были выполнены нами амбулаторно или в условиях терапевтического отделения и лишь 7, часть больных обследованы в торакальном отделении хирургической клиники.
Информативность ТББЛ, выполненной через бронхофиброскоп, по нашим данным, приближается к 80 %. При этом на результаты исследования не влияют способ анестезии и методика введения эндоскопа. Важны лишь число последовательно выполненных биопсий и настойчивость в получении достаточного количества кусочков легочной ткани, пригодных для исследования. Выполнение множественных биопсий в различных участках наиболее пораженного легкого считают залогом успеха и другие авторы. Наш опыт показывает, что при диффузном легочном процессе оптимальным является проведение трех биопсий, что позволяет получить достаточно информации и сопровождается относительно невысоким риском. Он неизбежно возрастает пропорционально числу повторяемых биопсий, хотя их достоверность ощутимо увеличивается лишь при первых трех повторениях.
Сравнивая по данным литературы результаты ТББЛ с результатами применения других методов диагностики (пункционная трансторакальная биопсия, трепанационная биопсия с помощью высокоскоростной дрели), можно отметить, что эффективность бронхофиброскопической методики при диффузных заболеваниях легких лишь немногим уступает эффективности трансторакальных методов. Так, по данным Л. Сипшибат и соавт. (1977), ТББЛ эффективна в 74 % случаев, трепанационная биопсия — в 82 %, по сведениям Кларка (1973, 1975). ТББЛ - в 69%, игловая биопсия - в 78 %, трепанационная — в 84 % случаев, а Л. Сипшибат  (1975), К. Кларк и соавт. (1977) установили, что ТББЛ дает положительные результаты в 79% случаев, а аспирационная игловая биопсия — в 92%. При этом частота осложнений (пневмоторакс, кровотечение) при использовании трансторакальных методик существенно выше и соотношение «польза / риск», являющееся критерием ценности любою диагностического метода, наиболее высокое при бронхофиброскопической трансбронхиальной биопсии.
Корреляция результатов трахеобронхиальной биопсии легкого с данными открытой биопсии достаточно высока и достигает 70 73 %. Понятно, что отрицательный результат биопсии, произведенной через бронхофиброскоп, не позволяет исключить конкретное заболевание, так как патогномоничные морфологические изменения могут отсутствовать в кусочках легочной ткани, захваченных щипцами. В этих случаях требуется дальнейшая, более инвазивная диагностика патологического процесса. Таким образом, бронхофиброскопия является первичным методом обследования больных с рентгенологическими признаками легочной диссеминации, позволяя в ряде случаев установить точный морфологический диагноз при минимальном риске.



 
« Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста   Руководство по контрацепции »