Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

Наиболее характерной функциональной особенностью соматотропного гормона гипофиза (СТГ), или гормона роста (ГР), можно считать его влияние на белковый обмен, которое проявляется в активации синтеза белков и торможении их катаболизма. При этом отмечаются увеличение образования аминокислот и включение их в белковые молекулы, что, по мнению М. И. Балаболкина (1978), обусловлено увеличением проницаемости клеточных мембран для аминокислот и одновременным подавлением активности некоторых протеолитических ферментов. Гормон роста усиливает синтез РНК и, кроме того, принимает участие в регуляции углеводного, жирового и минерального обмена. СТГ активирует поступление глюкозы из печени за счет повышения секреции глюкагона, который приводит к усилению гликогенолиза и стимулирует секрецию инсулина, в результате чего увеличивается утилизация глюкозы тканями.
На клеточном уровне СТГ совместно с глюкокортикоидами выступает как антагонист инсулина и тормозит поглощение глюкозы, активируя В-липопротеиновую фракцию крови, ингибирующую гексокиназную реакцию (пусковую реакцию углеводного обмена); кроме того, СТГ активирует инсулиназу печени. Конечный результат действия СТГ на углеводный обмен зависит от взаимодействия всех трех факторов, поэтому в зависимости от условий СТГ может давать как гипогликемический, так и гипергликемический эффект.
СТГ активирует липолиз жировой ткани, что ведет к повышению уровня свободных жирных кислот (СЖК), накоплению и окислению их в печени. Жиромобилизующее действие СТГ осуществляется посредством активации аденилциклазной системы. Следовательно, при больших энергетических затратах организма, которые не могут быть компенсированы за счет одних углеводов, под влиянием СТГ повышается мобилизация и использование жировых запасов, что предохраняет аминокислоты и белки от распада.
Уровень гормона роста в сыворотке крови изменяется под влиянием центральной нервной системы и секреторной активности других эндокринных желез. Стимуляторами секреции СТГ являются внутриклеточная недостаточность глюкозы (инсулиновая гипогликемия), L-ДОФА и особенно тиреоидные гормоны, в то время как норадреналин и большие дозы глюкокортикоидов оказывают на нее ингибирующее влияние. Анаболический эффект действия СТГ зависит от наличия инсулина (инсулин активирует обмен углеводов и стимулирует синтез белка) и концентрации глюкокортикоидов (небольшие дозы глюкокортикоидов способствуют реализации анаболического эффекта СТГ, а большие угнетают его).
Таким образом, СТГ оказывает сложное и многообразное воздействие на весь метаболизм организма, особенно на те виды обмена веществ, которые при сахарном диабете изменяются в первую очередь. В связи с этим сравнительное изучение содержания СТГ в крови у здоровых и больных сахарным диабетом рожениц и их плодов позволяет расширить наши представления об общих закономерностях регуляции обменных процессов системы мать—плод как в физиологических условиях, так и при сахарном диабете.
В настоящее время сведения о состоянии соматотропной функции гипофиза у здоровых беременных ограничены и противоречивы. Согласно результатам исследований Э. Р. Баграмян (1980), уровень ГР при беременности не отличается от такового у небеременных и существенно не изменяется в течение беременности. В то же время М. И. Балаболкин (1978), О. Н. Савченко и соавт. (1981), Dokumov и соавт. (1975) отмечали снижение соматотропной активности аденогипофиза к концу беременности, a Czech и соавт. (1979) установили, что в последние месяцы беременности уровень СТГ повышается.                     
Нагрузка глюкозой, как и стимуляция аргинином или инсулиновой гипогликемией, вызывает у беременных очень слабую реакцию аденогипофиза. В связи с этим некоторые авторы считают, что при беременности роль СТГ в регуляции углеводного обмена ограничена.
На основании своих наблюдений М. И. Балаболкин (1978), а также Czech и соавт. (1979) пришли к заключению, что под влиянием родового стресса и высокой активности метаболических процессов концентрация СТГ в крови рожениц повышается. Противоположной точки зрения придерживаются Kuczynski и Michalkiewicz (1973), Dokumov и соавт. (1975), по данным которых уровень СТГ в начале родов заметно снижается. В то же время Э. Р. Баграмян (1980) не выявила у здоровых рожениц ни повышения концентрации ГР, ни ее изменения в зависимости от способа родоразрешения.
По мнению Э. Р. Баграмян (1980), обнаруженная у беременных слабая реакция аденогипофиза на родовой стресc, а также неадекватное повышение у них уровня СТГ в ответ на действие различных стимуляторов свидетельствуют о подавлении к концу беременности соматотропной активности, что, по-видимому, обусловлено влиянием высокого уровня плацентарного лактогена и прогестерона.
В противоположность этому, секреторная активность аденогипофиза плода в отношении продукции СТГ проявляется в самые ранние сроки его развития. Так, по данным Gitlin и соавт. (1965), начиная с 5-й недели внутриутробного развития ткань фетального гипофиза способна стимулировать СТГ. Этот гормон обнаружен в гипофизах плодов уже при сроке беременности 9—12 нед, и по мере развития беременности концентрация его повышается.
Особенно интенсивное увеличение концентрации СТГ у плода отмечается в первой половине онтогенетического развития. Начиная с 26—32-й недели беременности темпы повышения уровня фетального СТГ снижаются, но содержание его в крови плода остается все же выше, чем у матери. По мнению Т. С. Прониной (1974), это обусловлено высоким уровнем обменных процессов в организме плода. Повышенное содержание СТГ, в 5 раз превышающее его уровень в крови матери, обнаружено также в околоплодных водах [Балаболкин М. И., 1978]. Высокий уровень фетального СТГ нельзя объяснить ни снижением его клиренса, ни поступлением гормона от матери к плоду, так как доказано отсутствие перехода СТГ через плацентарный барьер.
Все изложенное выше позволяет сделать вывод о высокой продукции СТГ гипофизом плода. Это подтверждается и результатами наблюдений Furner и соавт. (1973), отметивших у плода выраженную соматотропную реакцию на внутривенное введение матери аргинина, на которое она реагировала слабо. По мнению М. И. Балаболкина (1978), высокая продукция фетального СТГ обусловлена высокими темпами роста плода на протяжении всего периода его внутриутробного развития.
При физиологически протекавших родах Pookai и соавт. (1975), Czech и соавт. (1979) не выявили существенных различий в содержании СТГ в крови матери и плода. Однако, согласно результатам наблюдений ряда авторов [Балаболкин М. И., 1978; Второва В. Г. и др., 1979; Bergman et al., 1978, и др.], концентрация СТГ в пуповинной крови плодов значительно выше, чем в крови их матерей, и заметно меняется в зависимости от метода родоразрешения.
Так, по данным Э. Р. Баграмян (1980), уровень СТГ в пуповинной крови детей, рожденных через естественные родовые пути, был в 2 раза выше, чем у новорожденных, извлеченных во время планового кесарева сечения, при этом концентрация СТГ в крови рожениц оставалась без существенных изменений.
Полученные данные позволили сделать заключение о наличии у доношенных плодов вполне сформировавшейся соматотропной функции гипофиза [Савченко О. Н. и др., 1981] и достаточно зрелой гипоталамо-гипофизарной системы [Баграмян Э. Р., 1980]. Это обеспечивает адекватное становление у здоровых детей процессов адаптации в анте- и постнатальном периоде.
Обоснованность этой точки зрения подтверждается выраженным изменением соматотропной функции гипофиза при различной силе [Старостина Г. А., 1977] и продолжительности [Kuczynski, Michalk. wiez, 1973] родовой деятельности и развитии таких осложнений, как гипоксия.
Согласно результатам исследований В. Г. Второвой и соавт. (1979), содержание СТГ в периферической крови рожениц, больных диабетом, не отличается от такового у женщин контрольной группы (соответственно 3,52±0,53 и 3,45±1,0 нг/мл). Не было· выявлено также различий в показателях соматотропной функции аденогипофиза у больных, родивших маловесных и крупных детей, а также при натальной гипоксии плода.
Опубликованные в литературе данные об особенностях соматотропной функции гипофиза у потомства больных сахарным диабетом женщин весьма противоречивы. Bergman и соавт. (1978) обнаружили высокий уровень гормона роста в пуповинной крови детей при сахарном диабете матери. Согласно данным, полученным Laron и соавт. (1967), Cole и соавт. (1970), базальный уровень CTГ у потомства больных сахарным диабетом матерей практически равен таковому у детей, у матерей которых отмечалось физиологическое окончание беременности. В противоположность этому Westphal (1968) обнаружил, что уровень СТГ у новорожденных от больных сахарным диабетом матерей ниже, чем в контрольной группе. Можно предположить, что такое противоречие при оценке- функционального состояния соматотропной функции гипофиза у плодов и новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом, обусловлено не совсем однородным составом исследуемых групп.
Как показали проведенные нами исследования, содержание CTГ в общей группе больных сахарным диабетом, у которых роды произошли через естественные родовые пути, было слегка снижено — 3,5 ±0,44 нг/мл (78,6% по отношению к принятому за 100% уровню СТГ у здоровых рожениц). При этом у рожениц с более тяжелым течением заболевания концентрация СТГ равнялась 3,93 ± ±0,7 нг/мл (88%), а при НЗД уровень СТГ составлял 3,3±0,6 нг/мл (74%).
Таким образом, существенных различий в показателях соматотропной активности при неосложненных родах у здоровых и больных сахарным диабетом рожениц установлено не было. Также не обнаружено заметных изменений соматотропной активности аденогипофиза у рожениц с различной тяжестью диабета.
Согласно данным Г. Г. Алексеевой и соавт. (1980), повышение- концентрации СТГ у больных сахарным диабетом наблюдается период декомпенсации, что в условиях выраженной инсулиновой недостаточности имеет компенсаторный характер и способствует предотвращению возникновения энергетического дефицита. В тоже время при стабильном течении неосложненного диабета или после достижения компенсации заболевания исходный уровень СТГ существенно не отличается от такового в контрольной группе (Славнов В. Н. и др., 1977).
Поскольку в настоящей главе излагаются особенности гормонального статуса матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов при неосложненном течении родового акта и при отсутствии осложнений диабета и беременности, то приведенные нами данные вполне объяснимы. Действительно, влияние родового акта на соматотропную активность гипофиза проявилось в небольшом повышении уровня СТГ у рожениц, у которых роды произошли через естественные родовые пути: 3,93 ±0,7 нг/мл при самопроизвольных родах и 2,91 ±0,4 нг/мл при абдоминальном родоразрешении.
Эти результаты не совпадают с данными исследований здоровых рожениц, приведенными в работах Э. Р. Баграмян (1980) и др. В связи с этим можно предположить, что, несмотря на торможение секреторной функции аденогипофиза у беременных при сахарном диабете влияние родового стресса является достаточно активным раздражителем, что вызывает необходимость значительного напряжения у них компенсаторных механизмов и приводит к повышенному выбросу СТГ.
Для более детальной оценки состояния соматотропной функции гипофиза плодов при сахарном диабете матери мы исследовали содержание гормона роста в пуповинной крови в зависимости от тяжести диабета матери, способа родоразрешения, наличия диабетических осложнений, а также от состояния ребенка в момент рождения.
Проведенные исследования показали, что у плодов от больных сахарным диабетом, так же как и от здоровых женщин, активность соматотропной функции гипофиза достоверно превышает таковую у их матерей. Так, уровень СТГ в пуповинной крови новорожденных от матерей с сахарным диабетом был равен 10,53±0,4 нг/мл, в контрольной группе — 9,64±1,4 нг/мл. В венозной крови содержание СТГ составляло соответственно 3,5 ±0,44 и 4,45 ±1,1 нг/мл (Р<0,001 и <0,01). Таким образом, уровень СТГ в пуповинной крови плодов в основной и контрольной группах превышал таковой в крови их матерей в 3 и 2,2 раза.
Исследуя зависимость соматотропной функции аденогипофиза плодов от тяжести заболевания матери, мы выявили, что у плодов ют матерей с тяжелыми, инсулинзависимыми формами диабета содержание СТГ было ниже (9,53±1,3 нг/мл), чем в аналогичной группе плодов, матери которых не нуждались в применении инсулинотерапии (12,93±2,0 нг/мл) (Р<0,05), и практически не отличалось от такового в контрольной группе (9,64±1,4 нг/мл). При пересчете содержания гормона на 1 кг массы тела ребенка выявленная зависимость проявилась еще более ярко (соответственно 2,68±0,3 и 4,47±0,73 нг/мл).
Аналогичные результаты получены Л. М. Кондратович и соавт. (1982), которые провели сравнительный анализ двух групп новорожденных с высоким и низким уровнем СТГ при рождении. При этом у матерей детей, родившихся с низким содержанием гормона роста в пуповинной крови, выявлены тяжелые формы диабета, осложненного диабетической микроангиопатией с частыми декомпенсациями. У новорожденных этой группы отмечены высокий уровень гликемии и инсулинемии, осложненное течение периода новорожденности, значительное уменьшение массы тела и замедленное ее восстановление. В то же время у новорожденных с высоким содержанием СТГ при рождении уровень гликемии и инсулинемии был умеренным, а течение периода новорожденности — более благоприятным. У всех матерей этих детей выявлены легкие формы диабета.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключение, что тяжесть диабета матери оказывает выраженное влияние на функциональное состояние аденогипофиза плода. Степень выраженности этого влияния, по-видимому, зависит от двух факторов: 1) необходимости в компенсаторной активации контринсулярных систем плода и 2) функционального состояния и секреторной активности этих систем.
В то же время у новорожденных от матерей с одинаковой тяжестью заболевания (ИЗД) изменений уровня СТГ при различных способах родоразрешения практически не было: 9,58±1,3 нг/мл при родах через естественные родовые пути и 10,06 ±1,4 нг/ил при абдоминальном родоразрешении. При пересчете на 1 кг массы тела новорожденных эти показатели составляли соответственно 26,8 ±0,3 и 2,8 ±0,4 нг/ил.
Таким образом, проведенное нами исследование состояния соматотропной функции гипофиза у матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов позволило установить наличие у них, как и у здоровых плодов, более высокого, чем у матерей, уровня СТГ.
Родовой акт способствует увеличению содержания СТГ в крови здоровых и больных сахарным диабетом рожениц, а также здоровых новорожденных и не оказывает существенного влияния на содержание гормона у плодов. Различная тяжесть заболевания оказывает противоположное влияние на соматотропную активность гипофиза матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов. В то время как у больных ИНЗД рожениц содержание СТГ было ниже, чем у рожениц с ИЗД, в пуповинной крови их плодов уровень гормона роста оказывался более высоким, что, по нашему мнению, является проявлением повышения секреторной активности фетальной гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на относительную гипогликемию, развившуюся у плодов под влиянием индуцированного гиперинсулинизма.
Особенности функционального состояния симпатико-адреналовой системы у больных сахарным диабетом матерей и их плодов. Среди систем, осуществляющих защитно-приспособительные реакции организма, особое место занимает симпатико-адреналовая система (САС), которая обеспечивает корреляцию между всеми функциональными системами организма, участвуя одновременно и в нервных, и в гормональных механизмах интеграции обменных процессов. Этот эффект обусловлен наличием у катехоламинов (КА) дополнительной структурной единицы — пирокатехинового ядра, вследствие чего КА в отличие от других высокоактивных биогенных аминов обладают возможностью срочно переключаться с одного вида обмена на другой. Это создает особую лабильность САС и приводит к быстрому развитию адаптационных реакций (Утевский А. М., Осинская В. О., 1977).
По механизму своего действия КА являются экстрацеллюлярными регуляторами, влияние которых осуществляется путем их взаимодействия с «двумя посредниками» гормонального эффекта — циклическими мононуклеотидами, представляющими собой как бы функциональные мостики между рецепторами клеточной мембраны, и внутриклеточными ферментами.
Действие адреналина (А) на обмен веществ опосредовано через аденилциклазу, катализирующую образование циклического 3,5- аденозинмонофосфата (цАМФ), который в свою очередь активирует выработку ключевых ферментов углеводного и жирового обмена — фосфорилазу и липазу. Возрастающая под влиянием КА активность фосфорилазы приводит к усилению мобилизации гликогена печени, при этом снижается способность тканей ассимилировать глюкозу, в результате чего развивается гипергликемия и глюкозурия.
Действие КА на жировой обмен также обусловлено их взаимосвязью с цАМФ, который стимулирует превращение неактивной липазы в активную, что способствует ускорению липолиза, увеличению содержания СЖК в тканях и крови. Обусловленное влиянием КА интенсивное усиление липолитических процессов обеспечивает более полное удовлетворение энергетических потребностей организма, что особенно важно в условиях нарушения утилизации глюкозы, присущей сахарному диабету. У больных сахарным диабетом при декомпенсации заболевания или в ответ на развитие инсулиновой гипогликемии наблюдается компенсаторное повышение активности САС.
Большой интерес представляет вопрос о функциональном состоянии САС при нормальной и патологически протекающей беременности. Согласно результатам исследований Μ. М. Шехтман и соавт. (1976), Logaras и соавт. (1975), в функциональном состоянии САС во время и вне беременности существенных изменений не происходит. В то же время, по данным Bourdon и соавт. (1978), по мере увеличения срока беременности экскреция с мочой А и норадреналина (НА) прогрессивно возрастает. И. П. Грыжак и Л. В. Тимошенко (1980) пришли к заключению, что пик экскреции А наблюдается в начале беременности, выделение НА и дофамина (ДА) в течение беременности существенно не изменяется, а экскреция диоксифенилаланина (ДОФА) увеличивается.
По мнению Л. В. Тимошенко и соавт. (1977), для нормально протекающей беременности особое значение приобретает активация адреналового звена САС, поддерживающего функциональную активность тех систем организма, которые в данный момент имеют наибольшее значение. В то же время, согласно наблюдениям Раrvez и Grippes (1974), при беременности отмечается повышение относительной активности медиаторного звена GAC в связи с торможением метилирования НА в А, что вызвано пермиссивным действием глюкокортикоидов.
По данным Л. В. Тимошенко и соавт. (1981), при переношенной беременности и антенатальной гибели плода экскреция КА снижается, а при поздних токсикозах — возрастает. В то же время, согласно наблюдениям Л. Н. Сотниковой (1969) и Л. П. Гороховского (1974), присоединение поздних токсикозов приводит к угнетению функции САС. По-видимому, противоречивость этих данных обусловлена неоднородным составом исследуемых групп.
Высокое содержание КА, особенно ДА, обнаружено и в околоплодных водах [Bourdon et al., 1976; Philippe et al., 1981; Artal et al., 1982]. Особенно значительно концентрация ДА повышается во время родов, что явилось основанием для предположения о его участии в родовом акте.
Исследуя функциональное состояние САС у здоровых рожениц, многие авторы отмечали повышение уровня КА во время родов. При этом, согласно наблюдениям О. Н. Аржановой (1976), экскреция А по сравнению с таковой во время беременности несколько снижается, а выделение с мочой НА увеличивается. Соответственно изменяется и коэффициент А/НА, что, по мнению Я. Д. Селепей (1975), свидетельствует о преобладании во время родов через естественные родовые пути относительной активности медиаторного звена САС.
Развитие слабости родовой деятельности приводит к уменьшению содержания КА [Старостина Т. А., 1977]. При абдоминальном родоразрешении, согласно результатам исследований Halter и Pflug (1980), в крови заметно повышается уровень А, что авторы в основном связывают с действием ингаляционного наркоза.
Таким образом, согласно данным литературы, активность симпатико-адреналовой системы в родах резко возрастает. В связи с этим высказано предположение, что КА вызывает и стимулирует родовую деятельность.
Значительный интерес вызывает изучение уровня КА у потомства здоровых матерей. Установлено, что под влиянием родового стресса уровень КА у плодов заметно превышает таковой у рожениц [Быкова Г. Ф., 1974]. Развитие гипоксии приводит к резкому повышению концентрации КА в пуповинной крови плода [Быкова Г. Ф., 1974; Lagerkrantz, Bistoletti, 1977]. По данным Divers (1981), задержка внутриутробного развития плода сопровождается значительным повышением адренергической и снижением дофаминергической активности. При этом, согласно наблюдениям Kaneoka и соавт. (1979), Artal и соавт. (1982), у детей, у которых при рождении отмечались особенно высокие концентрации КА, до и во время родов было зарегистрировано ухудшение их функционального состояния, а период новорожденности протекал с осложнениями.
Высокую активность САС Nakai и Jameda (1978) связывают с наличием дистресс-синдрома плода и считают, что высокое содержание КА в пуповинной крови позволяет прогнозировать развитие осложнений у плода. По данным других авторов, адреналин, взаимодействуя с аденилциклазой, реализует сурфактант из альвеолярных клеток, и в связи с этим отмечено наличие корреляции между уровнем КА в околоплодных водах и зрелостью легких плода.
Данные об особенностях функционального состояния САС у беременных, больных сахарным диабетом, их плодов и новорожденных немногочисленны и противоречивы. Согласно наблюдениям Lagerkrantz (1980), существенного различия в экскреции КА у здоровых и больных сахарным диабетом беременных не наблюдается.
По мнению Joung и соавт. (1979), для потомства женщин, больных сахарным диабетом, наиболее характерно повышенное содержание НА в крови, которое коррелирует с тяжестью диабета матери и не зависит от гестационного возраста плода. В то же время, изучая функциональное состояние САС у плодов и новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, Artal и соавт. (1982) выявили, что уровень КА в околоплодных водах у этих детей тесно коррелировал со степенью зрелости легочной ткани плода.
В исследованиях этих же авторов установлено, что, несмотря на встречающуюся у потомства матерей, больных сахарным диабетом, различную активность САС, у большинства новорожденных содержание всех фракций КА в пуповинной крови было значительно повышено и коррелировало с их массой тела и тяжестью диабета матери. Можно предполагать, что увеличение функциональной активности САС в период внутриутробного развития может способствовать в дальнейшем истощению резервных возможностей этой системы у потомства больных матерей.
Противоположной точки зрения по вопросу о состоянии САС у плодов и новорожденных от больных сахарным диабетом матерей придерживается Amendt (1978), отметивший у плодов повышение концентрации адреналина, а у новорожденных снижение экскреции КА. Stern и соавт. (1980) также не обнаружили у новорожденных от больных сахарным диабетом матерей повышения секреторной активности САС в ответ на свойственную этим детям после рождения гипогликемию.
При проведенном нами сравнительном анализе показателей функционального состояния САС у здоровых и больных сахарным диабетом беременных у последних установлена более высокая экскреция КА с мочой. Так, если уровень экскреции А, НА и ДА у здоровых беременных принять за 100%, то в общей группе беременных, больных сахарным диабетом, составленной без учета тяжести заболевания, он составлял соответственно 177% (5,9±0,6 мкг/сут, Р<0,02), 161% (8,34±1,65 мкг/сут, Р>0,05) в 158% (223,7± 122,2 мкг/сут, Р<0,02).
На фоне заметного повышения экскреции биологически активных КА особое внимание обращает на себя достоверное снижение экскреции их предшественника ДОФА (80,75 ±9,19 мкг/сут при сахарном диабете и 126,36±24 мкг/сут у здоровых беременных), что свидетельствует о значительной напряженности у беременных, больных сахарным диабетом, процессов биосинтеза КА.
Влияние тяжести заболевания на функциональное состояние САС у обследованных беременных проявлялось в достоверном повышении экскреции А при более тяжелом течении диабета (7,64±0,96 мкг/сут при ИЗД и 3,78±0,4 мкг/сут при ИНЗД, что составляет соответственно 229 и 113,5 % по сравнению со 100% в контроле), несколько более высоком, чем при легких формах заболевания, уровне экскреции ДА (соответственно 253,6±25,9 и 201,6±27,04 мкг/сут) и практически одинаковых уровнях экскреции КА (8,24±2,35 мкг/сут).
В то же время при определении относительной активности отдельных этапов биосинтеза КА, проведенном с помощью вычисления отношения каждого из изучаемых веществ к его предшественнику в цепи биосинтеза КА (А/НА НА/ДА, ДА/ДОФА), установлено, что как у здоровых, так и у больных сахарным диабетом беременных наблюдается некоторое преобладание симпатических влияний, о чем свидетельствует уменьшение коэффициента А/НА ниже единицы (0,6 в контроле, 0,71 в общей группе беременных, больных сахарным диабетом). В то же время у беременных с тяжелым ИЗД на фоне нарушения практически всех этапов биосинтеза КА наблюдалось более выраженное, чем при легком диабете, повышение относительной активности адренергического звена САС. Так, если величину всех коэффициентов относительной активности отдельных звеньев САС у здоровых беременных принять за 100%, то при ИЗД они составят: А/НА 155%, НА/ДА 88,9%, ДА/ДОФА 271%. При ИНЗД эти показатели соответственно равны 75; 117 и 231% (рис. 2).
Необходимость в компенсаторном повышении относительной активности адренергического звена САС при более тяжелых формах сахарного диабета можно связать с эндогенным стрессом (стрессорным фактором является дефицит энергии, вызванный выраженной инсулиновой недостаточностью), так как А активно способствует ускорению липолиза и повышению уровня СЖК в крови. При этом одновременное уменьшение у беременных, больных ИЗД, коэффициента НА/ДА и повышение отношения ДА/ДОФА позволяют прийти к выводу о нарушении у них трансформации ДА в НА. Поскольку экскреция ДА у беременных этой группы несколько повышена, в то время как экскреция НА при различной тяжести диабета оставалась стабильной, можно предположить, что в основе выявленного нарушения лежит ферментативная недостаточность, в частности недостаточная активность дофамин-β-гидроксилазы.
Для оценки функционального состояния и резервных возможностей  САС в различных группах беременных большой интерес


2. Показатели относительной активности симпатико-адреналовой системы у беременных, больных ИЗД.
представляет сравнительный анализ величины отношения ДОФА (предшественник КА) к сумме биологически активных КА (А+ НА+ДА), который дает возможность оценить интенсивность общих процессов биосинтеза КА. Проведенное нами в контрольной и исследуемой группах вычисление этого коэффициента позволило установить заметное его снижение при сахарном диабете (100% в контрольной группе и 40,8% в общей группе беременных, больных сахарным диабетом), которое увеличивается при более тяжелой форме заболевания (42,8% при легком и 36,8% при тяжелом и среднетяжелом течении диабета). Полученные данные подтверждают высказанное нами предположение о том, что компенсаторное повышение активности САС, необходимость в котором часто возникает при сахарном диабете, в конечном итоге приводит к снижению резервных возможностей этой системы.
Достоинством метода определения экскреции КА с мочой является возможность получить представление о функциональном состоянии САС за сравнительно длительный отрезок времени (не менее суток), в то время как вследствие особой лабильности САС, быстро отвечающей на многочисленные эндо- и экзогенные раздражители, при определении уровня КА в крови возможно оценить функцию адренергического и медиаторного звеньев САС только в момент исследования. В связи с этим содержание КА в крови нельзя рассматривать как адекватный показатель функционального состояния САС на протяжении всего родового акта.
Мы использовали метод радиоиммунологического определения КА в крови, для того чтобы получить сопоставимые данные о концентрации КА у матери и плода. При этом мы исходили из предположения, что в момент рождения плода его САС подвержен влиянию преимущественно более стабильных эндогенных раздражителей.
В результате проведенных исследований было установлено, что в крови беременных, больных ИЗД, содержание адреналина практически не отличалось от такового в контроле (соответственно 2,39±0,57 и 2,14±0,59 мкг/л) и было умеренно повышено у беременных, находящихся только на диетотерапии (3,66 ± 0,92 мкг/мл). Соответствующие показатели для норадреналина составляли 2,15±0,79 и 1,8±0,48 мкг/л.               
Если исходить из данных Г. Г. Алексеевой и соавт. (1980), С. В. Уголевой и соавт. (1982) о высоком содержании КА в крови больных сахарным диабетом в период декомпенсации и приближении его к норме после достижения компенсации заболевания, то полученные нами данные следует рассматривать как результат достаточной компенсации сахарного диабета и сравнительно стабильного течения беременности. При этом, исходя из наших наблюдений, состояние метаболического стресса более отчетливо проявлялось у беременных, не получавших инсулин.
Было выявлено, что под влиянием родового акта активность адреналового звена САС у больных контрольной группы повышается по сравнению с беременными почти в 2 раза, а медиаторного — в 1,5 раза (4,15±0,76 и 3,38±0,64 мкг/л). В то же время при сахарном диабете были отмечены очень небольшие изменения в показателях А и НА. Так, в конце второго периода родов у больных ИЗД содержание А и НА в крови составило 2,4 ±0,5 и 1,76±0,3 мкг/л, у больных ИНЗД — 2,14±0,57 и 2,06±0,6 мкг/л. Эти показатели не имели статистических различий (Р>0,05).
Степень тяжести сахарного диабета не оказывала заметного влияния на содержание А во время родов (57,8% при ИЗД, 51,56% при ИНЗД и 100% у здоровых рожениц), в то время как содержание НА у больных ИНЗД по сравнению с более тяжелобольными было слегка повышено (52% при ИЗД, 60,94% при ИНЗД и 100% в контроле).
Учитывая, что организм рожениц, больных сахарным диабетом, находится под двойным стрессорным влиянием (эндогенный метаболический и родовой стресс), выявленную нами слабую реакцию на роды и более низкий, чем в контроле, уровень КА следует расценивать как проявление прогностически неблагоприятной неполноценности адаптационной системы больных сахарным диабетом я ее быстрого истощения. Это в свою очередь может привести к развитию в родах не только метаболических, но и акушерских осложнений. Как уже было отмечено ранее, наиболее часто во время родов у больных сахарным диабетом возникали такие осложнения, как прогрессирующая гипоксия плода и выраженная (особенно во второй период родов) слабость родовой деятельности.
Таким образом, наши наблюдения согласуются с результатами исследований Т. А. Старостиной (1977), которая у рожениц со слабостью родовой деятельности выявила отчетливое снижение содержания КА в крови. При одинаковой тяжести заболевания у больных ИЗД, у которых роды произошли через естественные родовые пути, уровень А в крови был несколько ниже (2,4 ±0,69 мкг/л), а НА —выше (1,76 ±0,3 мкг/л), чем при кесаревом сечении (соответственно 4,37± 1,35 и 0,94±0,26 мкг/л). Аналогичные результаты были получены Я. Д. Селепей (1975) и О. Н. Аржановой (1978) при обследовании здоровых рожениц, согласно наблюдениям которых в родах отмечается преобладание активности медиаторного звена САС. В то же время, согласно исследованиям Halter и Pflug (1980), при абдоминальном родоразрешении в связи с действием ингаляционного наркоза заметно повышается уровень в крови адреналина.
Таким образом, влияние родового акта на активность адренергического и медиаторного звеньев САС отличается от такового у здоровых беременных только в количественном отношении.
При сравнительном анализе содержания КА в крови у здоровых и больных сахарным диабетом матерей с этими показателями у их плодов у последних было выявлено достоверное повышение уровня КА: в контрольной группе 159% (А) и 136,7% (НА), а при сахарном диабете соответственно 229 и 194,7 % по отношению к принятым эа 100% показателям матери. Однако по сравнению с принятым за 100% содержанием КА в пуповинной крови здоровых плодов уровень А и НА в исследуемой группе был несколько ниже и составлял соответственно 5,21 ±0,84 (78,58%) и 3,7±0,78 (80%) мкг/л.
Исследуя изменения активности КА в крови плодов в зависимости от тяжести сахарного диабета матери и способа родоразрешения, мы установили, что при тяжелом течении заболевания (ИЗД) уровень А в пуповинной крови плодов существенно не отличался от такового в контроле (соответственно 96,4 и 100%), в то время как у плодов от матерей с ИНЗД он был существенно ниже (61%; Р<0,1). При пересчете на 1 кг массы тела плода это составляло 2,27 ±0,58 мкг/л в контроле, 2,22 ±0,52 мкг/л при ИЗД и 1,23 ±0,21 мкг/л при ИНЗД матери.
В то же время влияние тяжести заболевания матери на активность медиаторного звена САС у плода проявилось в незначительном повышении уровня НА (86,79% при ИЗД, 73,3% при ИНЗД и 100% в контроле). В пересчете на 1 кг массы тела плода это составило соответственно 1,22±0,45; 0,84±0,18 и 1,62±0,36 мкг/л. При этом у плодов от матерей с одинаковой тяжестью диабета, роды у которых происходили через естественные родовые пути, уровень А был несколько ниже (6,39± 1,55 мкг/л), а НА — выше (4,01±1,29 мкг/л), чем при абдоминальном родоразрешении (соответственно 9,32±2,98 и 3,15±0,93 мкг/л). В пересчете на 1 кг массы тела это составило 2,22 ±0,52 и 3±0,84 мкг/л для А, 1,22 ±0,45 и 0,87 ±0,21 мкг/л для НА.
Таким образом, установлена одинаковая направленность динамики КА у матери и плода, что свидетельствует о тесной взаимосвязи между функциональным состоянием их САС. Эта точка зрения подтверждена результатами проведенного нами корреляционного анализа, который позволил убедиться в наличии четкой корреляционной связи между содержанием КА в крови матери в плода. Особенно выражена эта зависимость у больных с более тяжелыми формами диабета.



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »