Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Особенности липидного обмена - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

Состояние липидного обмена у больных сахарным диабетом тесно связано с гормонами поджелудочной железы и контринсулярными липолитическими гормонами' гипофиза и надпочечников. От взаимоотношения между этими системами зависит равновесие многих биологических процессов, происходящих в живом организме.
Основным гормоном, оказывающим анаболическое действие на жировой обмен, является инсулин. Стимулируя поглощение жировой тканью глюкозы, инсулин тем самым способствует синтезу из продуктов углеводного обмена СЖК и триглицеридов (ТГ). Кроме того, он тормозит мобилизацию жира из жировых депо и обусловливает его отложение в подкожной жировой клетчатке. Синергичное с инсулином действие на метаболизм липидов оказывают и глюкокортикоиды, которые усиливают глюконеогенез из углеводов, способствуют образованию жира из белка, тормозят жиромобилизирующее действие липолитических гормонов.
В основе липолитического действия глюкагона, АКТГ и адреналина лежит их свойство посредством активации аденилциклазной системы и протеинкиназ способствовать переходу 3-протеинкиназы в активную форму. Кроме того, адреналин и глюкагон ингибируют синтез жирных кислот в печени, в то время как инсулин активирует его и подавляет протеинкиназу. Таким образом, баланс жирных кислот зависит от преобладающего влияния тех или иных гормонов на соответствующие ферменты.
Синтез и последующая мобилизация из депо жирных кислот играет большую роль в энергообеспечении организма, особенно в условиях нарушения утилизации глюкозы. В процессе окисления одной молекулы жирной кислоты образуется 130 молекул АТФ. Кроме того, вследствие быстрого метаболизма СЖК (период их полураспада равен 3 мин) мобилизация их энергетических резервов может произойти очень быстро. Однако выраженное и продолжительное увеличение в крови содержания СЖК способствует развитию гиперфункции и последующему истощению β-клеток поджелудочной железы.
Физиологически протекающей беременности свойственна выраженная гиперлипидемия, при этом имеется прямая корреляционная зависимость между содержанием липидов в крови и сроком· беременности. По данным Skypten и соавт. (1980), максимальный рост липидных фракций отмечен во второй половине беременности, особенно в III триместре. К этому времени содержание общих липидов в крови беременных составляет свыше 1,0 г/л [Renkoonen О., 1966], что значительно превышает этот показатель вне беременности.
Согласно исследованиям Renkonnen (1966), к моменту родов содержание фосфолипидов достигает 96,9 ммоль/л, уровень свободного холестерина составляет 1,8—2,2 ммоль/л, астерифицированного — 4,7—4,9 ммоль/л, общего холестерина — 6,9 ммоль/л. Таким образом, содержание фосфолипидов и холестерина у беременных по отношению к уровню соответствующих фракций у небеременных, принятому за 100%, равен 140 и 150, в то время как уровень триглицеридов повышается до 200%. Содержание СЖК начинает увеличиваться с 8-й недели беременности, а максимальное его увеличение отмечено в III триместре [Fairweather, 1965].
Причины повышения уровня СЖК во время беременности изучены недостаточно. Оно может быть обусловлено как нарушением толерантности организма беременных к глюкозе, так и снижением чувствительности к инсулину.
Наиболее выраженное изменение при беременности претерпевают ТГ, уровень которых увеличивается по сравнению с исходным в 2—3 раза [Enger, Gustafson, 1973]. Такое повышение в основном является результатом превращения в ТГ большей части усвоенной с пищей глюкозы. Это служит проявлением реакции адаптации беременных, направленной на восстановление энергетических резервов, необходимых для роста и развития плода.
Особенно велико значение липидов во время родов, когда повышенная мышечная и эмоциональная нагрузка роженицы приводит к большим затратам энергии. Другие источники, в частности углеводы, не могут полностью удовлетворить энергетические потребности роженицы. Этот недостаток восполняют липиды, в первую очередь СЖК.
Повышение в родах уровня СЖК (до 200—300% по сравнению с таковым вне беременности) обычно совпадает с началом родовой деятельности, что свидетельствует об активации липолитических процессов в условиях недостатка энергетических ресурсов. Наряду с повышением уровня СЖК у рожениц увеличивается содержание в крови ТГ. Увеличение уровня СЖК и ТГ необходимо для возмещения энергетических затрат в родах, в то время как повышение уровня холестерина и фосфолипидов обусловлено увеличением потребности в стероидных гормонах.
Липидный обмен играет большую роль в метаболической адаптации плода, в частности в поддержании его энергетического гомеостаза. Основываясь на результатах многих исследований, Renkonnen (1966) считает, что в крови плода концентрация общих липидов составляет около 300 мг%, при этом количество фосфолипидов достигает 1,1 г/л, общее количество холестерина составляет 1,8 ммоль/л, в том числе свободного 0,6 ммоль/л, эфиров холестерина 1,2 ммоль/л.
Качественный состав липидных фракций в сыворотке плода не отличается от такового у матери, но содержание общих липидов и их отдельных фракций у плода ниже. Исследуя липиды крови здоровых плодов, Ю. В. Тарадайко и В. А. Елымов (1970) установили, что содержание общих липидов в вене пуповины в 2,5 раза ниже, чем в крови матери. Содержание липидов в артерии пуповины значительно ниже, чем в вене, что можно объяснить повышенной утилизацией липидов плодом.
Содержание ТГ у плода резко снижено не только по сравнению с таковым у матери, но с уровнем других фракций липидов пуповинной крови. Содержание холестерина в вене пуповины достоверно выше, чем в артерии, и коррелирует с уровнем холестерина у матери. Выявлена зависимость между содержанием холестерина у матери, массой плода и плаценты. Полученные данные свидетельствуют о том, что плод обладает способностью депонировать поступающий к нему холестерин матери, что и обусловливает увеличение массы плода и плаценты.
В то же время в исследованиях Blum и соавт. (1980) выявлена зависимость липидограммы плода от наличия стрессовых ситуаций в родах (преждевременные или запоздалые роды и т. д.). В то время как содержание холестерина остается без изменений, уровень ТГ при стрессе значительно повышается. Высказано предположение, что увеличению содержания ТГ при стрессе способствует повышенный трансплацентарный переход СЖК от матери и активизация симпатико-адреналовой системы.
Ведущую роль в межуточном обмене и поддержании энергетического гомеостаза плода играют СЖК, уровень которых у плода значительно ниже, чем у матери. По вопросу о влиянии СЖК матери на их уровень у плода в литературе до настоящего времени существуют противоречивые сведения. В исследованиях Kokot и соавт. (1974) не было установлено корреляционной связи между уровнями СЖК матери и плода. В то же время Whaley и соавт. (1966) пришли к заключению, что повышенное содержание СЖК у матери приводит к увеличению концентрации липидов у плода. Авторы полагали, что в связи с увеличением уровня СЖК у матери возрастает их трансплацентарный переход к плоду, что и обусловливает у него повышенный синтез липидов. Механизм прохождения липидов через плаценту выяснен недостаточно. Полагают, что через плаценту молекулы липидов могут проникать не расщепляясь или после предварительного распада. Плацента, обладая высокой энзиматической способностью, способствует расщеплению таких фракций липидов, как триглицериды и фосфолипиды. Однако, по мнению Szabo и Szabo (1974), транспланцентарный переход липидов матери ограничен, поэтому к плоду поступают избирательно очень небольшие количества СЖК и для большей части липидов плацентарный барьер непроходим. Не исключена также возможность комбинированного образования фетальных липидов.
По мнению большинства авторов, в накоплении плодом богатых энергией веществ главное значение имеет самостоятельный синтез липидов, который и определяет их уровень в крови. Согласно исследованиям Hirsh и соавт. (1960), основная часть липидов плода синтезируется из глюкозы и ее метаболитов. Помимо этого, не исключена возможность синтеза липидов из ацетатов — простейших молекул, проходящих через плацентарный барьер и поступающих от матери к плоду. Таким образом, данные литературы, касающиеся метаболизма липидов у плода, противоречивы.
Известно, что при развитии сахарного диабета нарушения обмена липидов предшествуют изменениям обмена углеводов. В связи с этим исследование липидного обмена у больных сахарным диабетом матерей и их плодов имеет большое значение.

Характерные для сахарного диабета нарушения обмена липидов выражаются в уменьшении образования жира из углеводов, снижении в жировой ткани реосинтеза ТГ из жирных кислот, увеличении липолитического эффекта СТГ и АКТГ, которые в физиологических условиях подавляются инсулином. При этом увеличивается поступление из жировой ткани в кровь СЖК и уменьшается отложение в ней липидов. Часть циркулирующих в крови СЖК ресинтезируется в печени в ТГ, что способствует развитию жировой дистрофии печени, а при нарушении продукции липокаина в печени начинается интенсивное образование кетоновых тел и развивается гиперхолестеринемия.
Большинство исследователей считают, что у больных сахарным диабетом, так же как и у здоровых беременных, происходит повышение уровня липидных фракций по мере увеличения срока беременности. По данным S. Kryten и соавт. (1976), увеличение содержания холестерола и ТГ у беременных, больных сахарным диабетом, начинается с 10-й недели беременности, и к III триместру содержание холестерола увеличивается на 37%, а ТГ — на 185%. В то же время, согласно наблюдениям Pantelakis, в более поздние сроки беременности уровень липидов у женщин, больных сахарным диабетом, не отличается от такового у здоровых. Содержание СЖК и ТГ у беременных, больных сахарным диабетом, превышает соответствующие показатели у здоровых беременных.
Perssou и Lunell (1975) исследовали содержание глюкозы и СЖК в плазме крови беременных, больных сахарным диабетом, в последние 8—10 нед беременности. Оказалось, что концентрация СЖК в крови беременных, больных сахарным диабетом, была значительно выше, чем у здоровых, и в отличие от контрольной группы не наблюдалось нормальной обратной зависимости между уровнем глюкозы натощак и концентрацией неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК).
В исследованиях Т. В. Себко (1977) и С. В. Уголевой (1977) было обнаружено, что нарушения липидного спектра крови у беременных, больных сахарным диабетом, зависели от тяжести основного заболевания, присоединения характерных для сахарного диабета осложнений и состояния углеводного обмена.
Повышенная активность адренергического звена САС способствует повышению концентрации липидов в крови беременных, больных сахарным диабетом. После достижения компенсации заболевания уровень СЖК и фосфолипидов достоверно не отличался от соответствующих показателей у здоровых беременных, в то же время содержание ТГ и во время компенсации было выше такового в контроле.
По вопросу о содержании СЖК у рожениц, больных сахарным диабетом, единого мнения нет. Согласно данным одних авторов, уровень СЖК у больных сахарным диабетом незначительно выше, чем у здоровых рожениц, по мнению других — ниже. Эти противоречия в основном обусловлены небольшим количеством клинических наблюдений. Как показали исследования Т. В. Себко (1977), у рожениц, страдающих сахарный диабетом, по сравнению со здоровыми в крови отмечается увеличение всех липидных фракций, особенно СЖК. Полученные данные свидетельствуют о том, что липиды активно участвуют в формировании ответной редакции организма на родовой стресс.
При изучении особенностей липидного обмена у плодов и новорожденных от больных сахарным диабетом матерей выявлены значительные его нарушения. Mortimer (1964) отмечает, что средние показатели содержания фосфолипидов, свободного холестерина и его эфиров у детей от матерей, больных сахарным диабетом, выше, чем у детей здоровых женщин. Это, по мнению автора, объясняется переходом СЖК от матери. Уровень СЖК у плодов от матерей, больных сахарным диабетом, несколько выше, чем у плодов здоровых рожениц, при этом наиболее высокое содержание СЖК обнаружено у плодов, матери которых получали инсулинотерапию. Низкий уровень СЖК обнаружен у плодов от матерей с потенциальным диабетом. По-видимому, внутриутробно развивающаяся у этих детей гиперплазия поджелудочной железы способствует повышению инсулиновой активности крови и активации процессов липогенеза.
Таблица 1
Липидный спектр крови у здоровых и больных сахарным диабетом беременных

Таким образом, исследования липидного спектра крови представляют большой теоретический и практический интерес, однако в основном они посвящены изучению отдельных фракций липидов. Нередко эти исследования основаны на небольшом числе клинических наблюдений, и поэтому их результаты не вполне достоверны. Полученные нами данные об особенностях липидного обмена у больных сахарным диабетом представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, состояние липидного обмена у беременных, больных сахарным диабетом, характеризуется умеренным повышением уровня всех липидов, особенно ТГ. Наиболее выраженное увеличение содержания ТГ можно рассматривать не только как результат липосинтетических процессов (повышенный
синтез и ресинтез ТГ из жирных кислот), но и как проявление инсулиновой недостаточности (гидролиз ТГ в составе хиломикронов и β-липопротеидов при активации липопротеинлипазы и последующее замедленное поступление их в жировую ткань из-за нарушения пиноцитоза).
В то же время повышение при сахарном диабете содержания в крови всех липидных фракций, особенно холестерина, материалом для синтеза которого служит избыток ацетатов, образующихся при окислении жирных кислот, равно как и умеренное повышение уровня СЖК, свидетельствует об активации липолитических процессов при этом заболевании.
Таким образом, характерный для беременных, больных сахарным диабетом, обмен липидов отражает неустойчивое равновесия процессов липосинтеза и липолиза, которое легко может быть сдвинуто в сторону липолиза. Умеренное повышение уровня всех липидных фракций свидетельствует о недостаточной компенсации липидного обмена, хотя применением адекватного лечения удается несколько затормозить процессы липолиза, истощающие энергетические фонды организма.
Влияние тяжести диабета на состояние липидного спектра крови обследованных беременных проявилось в достоверном увеличении содержания всех липидных фракций у больных с более тяжелым течением заболевания (табл. 2).
Таблица 2
Липидный спектр крови беременных при различной тяжести сахарного диабета

Как следует из табл. 2, если уровень липидных фракций у беременных с ИНЗД принять за 100%, то соответствующие показатели у больных с ИЗД составят: для свободного холестерина 134%, СЖК 161%, ТГ 152% и эфиров холестерина 139%. Это свидетельствует о значительном преобладании процессов липолиза.

При определении в обеих группах обследованных соотношения гормонов, регулирующих липидный обмен, установлено, что величина коэффициента С-пептид/СТГ+АКТГ+адреналин, характеризующего преобладание секреторной активности гормонов с липосинтетическим или липолитическим эффектом действия, у беременных с ИЗД была в 2 раза ниже, несмотря на то что уровень липолитических гормонов гипофиза и надпочечников в этой группе также был ниже (СТГ 2,86±0,62 нг/мл, АКТГ 89,19±21,12 нг/мл и адреналина 2,39±0,57 нг/мл), чем соответствующие показатели у беременных с более легким течением заболевания (соответственно 8,1±2,50, 142,67±31,54 и 3,66±0,92 нг/мл). Это обусловлено значительным уменьшением при более тяжелом течении диабета истинной секреции инсулина, о чем свидетельствует достоверное снижение у этих больных уровня С-пептида (31% по отношению к 100% при ИНЗД).
Таким образом, согласно полученным нами данным, причиной выявленных у беременных с ИЗД значительных нарушений липидного обмена является выраженная инсулиновая недостаточность, которая не была полностью устранена, несмотря на то что соответствующими лечебными мероприятиями удалось снизить у беременных уровень гликемии до субнормальных цифр.
Вызванный относительной или абсолютной инсулиновой недостаточностью дефицит инсулина ограничивает поступление в жировую ткань глюкозы и окисление ее по пентозному циклу, тормозит образование жира из глюкозы и ресинтез ТГ из высших жирных кислот, задерживает их поступление из крови в жировую ткань путем пиноцитоза, усиливает их расщепление в жировой ткани (липолиз), что приводит к увеличению поступления в кровь сжк.
При нарушении утилизации глюкозы повышение уровня СЖК в крови является биологически важным для организма компенсаторным процессом, так как позволяет возместить дефицит энергии, возникающий при недостаточной утилизации глюкозы. Однако, поскольку СЖК являются негормональными антагонистами инсулина, продолжительное и выраженное повышение их уровня в крови оказывает неблагоприятное влияние на течение диабета, что ухудшает прогноз беременности для матери и плода. Это вызывает необходимость произвести быстрее полноценную компенсацию у беременных не только углеводного, но и липидного обмена.
Выявленное у обследованных беременных повышение уровня ТГ может быть вызвано затрудненным их переходом в жировую ткань в результате нарушения пиноцитоза, а также замедленным выведением ТГ из крови в результате снижения активности фермента липопротеинлипазы, который гидролизует ТГ. Известно, что переход липопротеинлипазы из неактивной в активную форму происходит при участии аденилциклазной системы, активируемой в основном адреналином, уровень которого у обследованных нами беременных оказался сниженным. Это в свою очередь способствует снижению уровня цАМФ, который является регулятором скорости липолитических процессов в организме. Таким образом, можно сделать вывод о снижении динамики процессов липосинтеза— липолпза, особенно при тяжелых формах диабета.
При сравнительном анализе показателей липидного спектра крови здоровых и больных сахарным диабетом рожениц, у которых роды произошли без осложнений через естественные родовые пути, было установлено, что при сахарном диабете уровень липидных фракций несколько превышает таковой в контроле: 111% свободного холестерина, 123,4% ТГ, 115,2% эфиров холестерина и 102,6% СЖК (табл. 3).

Таблица 3
Липидный спектр крови здоровых и больных сахарным диабетом рожениц

Существовавшие при беременности различия в содержании СЖК в контрольной и основной группе практически нивелировались во время родов, что, с нашей точки зрения, обусловлено различной степенью реакции липидных фракций здоровых и больных сахарным диабетом женщин на родовой стресс.
Как показали проведенные исследования, по отношению к принятым за 100% соответствующим показателям при беременности уровень свободного холестерина как в контрольной, так и в основной группе составлял в родах 111%, содержание ТГ в обеих группах было равно 110%, а эфиров холестерина — соответственно 102 и 104%. В то же время концентрация СЖК достигала 137% у здоровых рожениц и 125% У рожениц, больных сахарным диабетом.
Таким образом, как у здоровых, так и у больных сахарным диабетом рожениц наиболее выраженными были изменения уровня СЖК, что свидетельствует о преобладании во время родов процессов липолиза. Однако на фоне усиления липолиза этот процесс при сахарном диабете был менее выражен, чем в контроле. Это, по-видимому, было связано с менее выраженной, чем у здоровых беременных, активацией липолитических гормонов в ответ на родовой стресс.
Так, у рожениц, больных сахарным диабетом, наряду с умеренным повышением во время родов (по сравнению с данными при беременности) секреции ИРИ (142,7% при сахарном диабете, 128,5% в контроле) выявлена заметно менее выраженная, чем у здоровых женщин, активация АКТГ (103,7% при сахарном диабете, 159% в контроле) и снижение секреции адреналина (73,4% при сахарном диабете, 194% в контроле).
Отсутствие при сахарном диабете достаточно сбалансированной гормональной реакции в ответ на родовой стресс в первую очередь отражается на уровне СЖК. Выявленное в основной группе и обусловленное неадекватным гормональным влиянием менее выраженное, чем в контроле, повышение уровня СЖК создает у рожениц, больных сахарным диабетом, реальную угрозу нарастания энергетического дефицита при возникновении стрессовых ситуаций. Это усугубляет декомпенсацию диабета (нарушение утилизации глюкозы, развитие кетоацидоза, возникновение гипогликемического состояния), приводит к ослаблению родовой деятельности и ухудшает состояние плода. В связи с этим понятна необходимость максимально бережного ведения родов у таких больных, строжайшего наблюдения за обменными процессами и регулярной их коррекции, а при выявлении осложнений — расширение показаний к абдоминальному родоразрешению.
При анализе показателей липидного спектра пуповинной крови плодов от матерей, больных сахарным диабетом, выявлены наиболее выраженные изменения уровня ТГ, в то время как содержание остальных липидных фракций практически не изменилось (табл. 4).
Таблица 4
Липидный спектр крови у плодов от здоровых и больных сахарным диабетом матерей

Еще более выраженное повышение уровня фракции триглицеридов можно было наблюдать у плодов от матерей с тяжелым течением заболевания. Так, по сравнению с принятыми за 100% показателями липидограмм плодов от матерей с ИНЗД содержание отдельных фракций у плодов, матери которых больны ИЗД, было следующим: 108% свободного холестерина, 104% СЖК, 146% ТГ и 132 % эфиров холестерина.
Таким образом, характерным для метаболизма липидов у плодов, матери которых страдают сахарным диабетом, следует считать повышение концентрации ТГ при почти неизмененном по сравнению со здоровыми плодами уровнем СЖК. Полученные нами данные совпадают с результатами наблюдений Oakley и соавт. (1972), которые для объяснения выявленной гипертриглицеридемии высказали предположение о возможном переходе СЖК от матери к плоду, в результате чего плод получает достаточно материала для активации липогенеза в жировой ткани.
Наличие прямой корреляционной связи между содержанием СЖК в крови рожениц, больных сахарным диабетом, и их плодов подтверждает возможность трансплацентарного перехода СЖК к плоду, однако на основании полученных данных можно сделать вывод о доминирующем влиянии на состояние липидного обмена плода соотношения инсулярного и контринсулярных гормонов.
При сравнительном анализе гормонального статуса плодов от матерей, больных ИНЗД и ИЗД, у последних выявлено резко выраженное увеличение секреции С-пептида (342% при НЗД и 100% при ИНЗД) на фоне небольшого снижения уровня контринсулярных гормонов гипофиза (СТГ до 73% и АКТГ 90,5%, глюкокортикоидов до 92%) и заметного повышения уровня адреналина (на 157%). Содержание глюкагона в обеих группах было практически одинаковым (соответственно 104 и 100%), при этом коэффициент С-пептид/глюкагон+АКТГ+СТГ+А у плодов от матерей с ИЗД был в 3 раза выше, чем в пуповинной крови плодов, матери которых не нуждались в постоянном проведении инсулинотерапии.
Таким образом, установлено значительное преобладание у плодов, матери которых страдают сахарным диабетом, особенно тяжелыми формами заболевания, липосинтетического влияния инсулина. В связи с этим можно сделать предположение, что независимо от перехода СЖК через трансплацентарный барьер основным фактором в происхождении гипертриглицеридемии плода является усиление процессов липосинтеза, обусловленное преобладающим влиянием на метаболизм липидов секреции инсулина. О превалировании липосинтеза над липолитическими процессами свидетельствует сравнительно невысокий уровень СЖК (104%), который является показателем равновесия в организме процессов липосинтеза и липолиза.



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »