Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

Особенности гормональных и метаболических изменений у больных сахарным диабетом матерей и их плодов при декомпенсации диабета. Для изучения влияния, которое оказывает на состояние эндокринной системы и обменные процессы плода степень компенсации диабета у матери, мы провели сравнительный анализ гормональных и метаболических изменений у плодов от рожениц с хорошо компенсированным (уровень гликемии 5,5 ± ±0,11 ммоль/л) заболеванием (I группа) и декомпенсированным (уровень гликемии 11,0 ±0,11 ммоль/л) во время беременности диабетом (II группа).

Содержание гормонов в крови матери и плода при компенсированном и декомпрессированном диабете

В результате проведенных исследований был» установлено, что при высокой гликемии матери в» время беременности у плодов отмечаются резко» повышение секреторной активности инсулярного аппарата, небольшое увеличение уровня контринсулярных гормонов гипофиза и надпочечников, а также заметный подъем концентрации адреналина в крови. Так, по сравнению с принятым за 100% уровнем гормонов в пуповинной крови плодов 1 группы соответствующие показатели у плодов II группы составили: ИРИ 438%, С-пептида 480%, СТГ 139,7%, АКТГ 122% и кортизола 129%. При этом концентрация А и НА достигала во II группе соответственно 171 и 111%, а величина коэффициента А/НА, характеризующего степень относительной активности отдельных звеньев САС, была равна 3,27 (у плодов I группы 2,15) (табл. 10).
Выявленное у плодов от матерей с высокой гипергликемией, отмечавшейся во время беременности, преобладание адренергического влияния или наличие гормонально-медиаторной диссоциации (увеличение содержания А, которое не сопровождается соответствующим повышением уровня НА) следует рассматривать как защитную реакцию на выраженный  метаболический стресс, при которой ведущая роль принадлежит адреналину. Таким образом, при декомпенсированном во время беременности сахарном диабете матери отмечается высокое напряжение функциональной активности гормональных систем плода.
В то же время отношения уровней ИРИ и С-пептида к сумме концентраций контринсулярных гормонов, позволяющие косвенно судить о преобладающей секреторной активности инсулярной или контринсулярной систем, у плодов I и II групп были соответственно равны: ИРИ/СТГ+АКТГ+К+А 0,007 и 0,013; С-пептид/ СТГ+АКТГ+К+А 0,047 и 0,15; С-пептид/гликемия 0,61 и 0,99.
Полученные данные свидетельствуют о наличии при декомпенсированном диабете матери значительного напряжения секреторной активности инсулярного аппарата плода. Состояние метаболизма плодов II группы характеризовалось высоким уровнем гликемии (содержание глюкозы в пуповинной крови плодов I и II групп соответственно 4,0±0,25 и 5,9± 1,2 ммоль/л, Р<0,05) и нерезко выраженным увеличением содержания всех липидов. Следовательно, если при неосложненном сахарном диабете матери наблюдается преобладание у плодов липосинтетических процессов, то при декомпенсации диабета у плодов отмечено преобладание процессов липолиза. Увеличение активности катаболических процессов у плодов II группы было подтверждено нами и при изучении аминокислотного и белкового состава крови. Так, при компенсированном и декомпенсированном сахарном диабете матери суммарная концентрация свободных аминокислот в пуповинной крови плодов составляла соответственно 100 и 110%, что свидетельствует о менее активной их утилизации последними. При этом уровень протеинемии во II группе был достоверно ниже (80%), чем в I (100%).
Как показали результаты наших исследований, электролитный состав крови у плодов от матерей с декомпенсированным во время беременности диабетом характеризовался небольшим снижением концентрации ионов калия (К+) в клетках. Так, содержание К+ в эритроцитах у плодов I и II групп составило соответственно 93±2,9 и 89,2±3,3 ммоль/л. У последних выявлено статистически значимое повышение плазменной концентрации К+ (соответственно 5,6±0,3 и 7,6±0,6 ммоль/л). В результате повышенного выхода из клеток К+ активизируются процессы диффузии из внеклеточной жидкости в клетки ионов натрия (Na+) (17,8± 1,4 ммоль/л при компенсированном и 19,2±0,5 ммоль/л при декомпенсированном диабете матери). Это повлекло за собой снижение содержания Na+ в плазме крови (соответственно 139,6 ±1,9 и 130,6± ±3,5 ммоль/л).
Убедительным подтверждением выявленной закономерности может служить сравнение в обеих группах трансмембранных градиентов по К+ и Na+, характеризующих распределение ионов по обе стороны клеточной мембраны. Так, коэффициент К+ эритро- цитов/К+ плазмы, составлявший в I группе 16,8, при декомпенсированном диабете матери был снижен до 12,6. Соответствующие коэффициенты Na+ плазмы крови/Na4 эритроцитов были равны 7,84 и 6,8.
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о наличии у плодов при декомпенсации диабета матери относительного клеточного дефицита К+ в сочетании с истинной гиперкалиемией и статистически достоверной гипонатриемией. В связи с высокой гидрофильностью Na+ избыточное поступление их в клетки обусловливает нарастание внутриклеточного отека, что способствует нарушению микроциркуляции и развитию циркуляторной гипоксии. Кроме того, весьма тяжелым последствием выявленных на уровне клеточной мембраны ионных перераспределений являются возможные сдвиги в трансмембранном переносе глюкозы. Известно, что транспорт К+ в клетки связан с переходом в них глюкозы.
Значительную роль в переносе глюкозы играют также ионы Na+, вовлекающие вслед за собой в клетку глюкозу. При выходе из клетки Na+ способствует выведению из клеток продуктов клеточного метаболизма. Развившаяся у плодов при декомпенсации диабета матери гиперкалиемии затрудняет эти процессы, что, несмотря на высокий уровень глюкозы в плазме крови, способствует развитию клеточного дефицита глюкозы.
Характерные для плодов от матерей с декомпенсированным во время беременности диабетом метаболические нарушения (гипергликемия и гиперкалиемия) позволяют объяснить и выявленные нами сдвиги одной из самых филогенетически древних и самых жестких констант организма — осмолярности крови. Так, согласно полученным в нашей клинике данным (Η. П. Кирбасова), осмолярность пуповинной крови, которая у плодов от здоровых матерей составила 298,4 ±6,2 мосм/л, у плодов от матерей с компенсированным сахарным диабетом была равна 307,97±2,76 мосм/л, а при декомпенсированном диабете достигала 314,19±4,1 мосм/л. Выявленное статистически значимое повышение осмолярности крови у плодов свидетельствует о наличии развившихся внутриутробно очень тяжелых обменных нарушений, поэтому это явление можно рассматривать как прогностически крайне неблагоприятный признак.
Следовательно, на фоне выявленного нами у плодов от матерей с декомпенсированным течением диабета резкого повышения секреторной активности инсулярного аппарата, которое сопровождалось более умеренным увеличением уровня контринсулярных гормонов, отмечалось увеличение содержания глюкозы в пуповинной крови, усиление процессов липолиза и катаболизма белка, снижение утилизации аминокислот, нарушение ионного перераспределения на уровне клеточной мембраны, а также значительное повышение осмолярности плазмы крови (рис. 3). Для состояния обменных процессов матерей было характерно достоверное повышение уровня гликемии: при компенсированном диабете 4,8 ± ±0,37 ммоль/л, при декомпенсированном 9,2 ±0,7 ммоль/л (Р<0,001).


3. Особенности гормональных и метаболических изменений новорожденных от матерей с компенсированным и декомпенсированным во время беременности диабетом.
Пунктирные кривые — новорожденные от матерей с компенсированным сахарным диабетом; сплошные кривые — новорожденные от матерей с декомпенсированным диабетом. ИРИ, ИРИ — иммунореактивный инсулин, К, Κ1 — кортизол, Г, Γ1— гликемия, О, Ο1 — осмолярность, Μ, Μ1 — мочевина.

В то же время небольшое увеличение суммарного содержания в крови свободных аминокислот (132% по отношению к принятому на 100% уровню при компенсированном диабете), статистически значимое повышение уровня мочевины (9,86 ±0,7 и 6,8± ±0,64 ммоль/л) и наличие достоверно более выраженной гипопротеинемии (75,6±2,1 и 84,9±3,6 г%) свидетельствуют о сниженной утилизации аминокислот и нарушении синтеза белка.
Наряду с этим в крови больных матерей были отмечены вызванные инсулиновой недостаточностью изменения ионных соотношений. Так, при декомпенсированном диабете уровень К+ в плазме крови был достоверно повышен (158%), а в эритроцитах снижен (81,6%) по сравнению с таковыми при компенсированном течении заболевания (100%).
В соответствии с принципом конкурентности ионов у рожениц с декомпенсированным во время беременности заболеванием отмечено накопление в клетках Na+ (152%, Р<0,002) и уменьшение их в плазме (87%, Р<0,01). У них повышается также осмолярность плазмы (328±7,2 и 307,84±6,65 мос/л; Р<0,05).

Повышение уровня гликемии, активизация процессов липолиза, нарушение белкового синтеза, наличие выраженной трансминерализации— все эти метаболические нарушения у рожениц с декомпенсированным сахарным диабетом являются результатом значительного снижения анаболического эффекта инсулина вследствие тяжелой инсулиновой недостаточности.
Убедительным свидетельством наличия у рожениц этой группы выраженного истощения инсулярного аппарата явилось снижение у них секреции С-пептида (2,37±0,89 нг/мл при декомпенсированном, 2,56 ±0,72 нг/мл при компенсированном диабете и 3,47 ±1,4 нг/мл в контроле).
Таким образом, проведенные нами исследования позволили выявить наличие у матери с декомпенсированным диабетом и плода одинаковой направленности метаболических изменений — повышенной активности катаболических процессов.
Выявленные у плодов от матерей с декомпенсированным во время беременности диабетом усиление процессов липолиза, катаболизма белка и сдвиги электролитного баланса в сторону повышенного выхода калия из клеток могут быть обусловлены либо недостаточным анаболическим действием инсулина, либо резким усилением липолитического влияния контринсулярных гормонов, в частности глюкокортикоидов. Судя по величине коэффициента С-пептид/СТГ+АКТГ+К+А, который был равен 0,047 в I и 0,15 во II группе, отношение секреции β-клеток к величине секреторной активности всех контринсулярных гормонов у плодов II группы был почти в 3 раза выше, чем при компенсированном диабета матери, что противоречит предположению о чрезмерном усилении липолитического влияния контринсулярных гормонов плода.
Это позволяет считать, что в основе выявленной у плодов от матерей с декомпенсированным во время беременности диабетом активизации процессов катаболизма лежит уменьшение анаболического действия инсулина. Снижение биологической активности фетального инсулина на фоне выраженной гиперфункции инсулярного аппарата плода, по-видимому, может явиться или результатом переключения его действия, направленного на снижение гипергликемии матери, или возможного понижения чувствительности рецепторов клеточных мембран к инсулину (относительная инсулиновая недостаточность). Таким образом, декомпенсацию диабета матери следует расценивать как угрозу развития относительной инсулиновой недостаточности плода.
У плодов от матерей с компенсированным во время беременности сахарным диабетом многие гормональные и метаболические показатели приближались к данным, характерным для плодов от здоровых матерей. Так, содержание ИРИ с С-пептида в пуповинной крови плодов при компенсированном диабете матери составляло соответственно 134,8 и 201% (при 100% в контроле), а уровень гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы практически не отличался от такового в контроле, за исключением содержания СТГ, которое было несколько уменьшено (90,9%).
Функциональное состояние САС обследованных плодов также характеризовалось незначительным изменением содержания в крови КА (А 111,6%, НА 91,9%). Коэффициент А/НА, характеризующий относительную активность звеньев САС, был равен 1,43 (в контроле 1,43). Содержание глюкозы в пуповинной крови плодов составило 4,0 ±0,25 ммоль/л (у плодов здоровых матерей 4,3 ± 0,39 ммоль/л).
Белковый состав крови плодов от матерей с компенсированным во время беременности течением диабета также приближался к таковому у плодов контрольной группы. Так, уровень общего белка в пуповинной крови плодов I группы составлял 66,7 ±3,7 г/л, что было приблизительно равно показателю у плодов здоровых матерей. Концентрация альбумина при компенсированном диабете матери равнялась 63,76±1,43% (в контроле 60,1 ± 1,11 %) и глобулина — соответственно 36,24±1,43 и 39,9± 1,11%. Следовательно, эти изменения были незначительными. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что содержание фетального γ-глобулина (13,19 ± 0,61 %) практически не зависело от степени компенсации диабета у матери, но было заметно меньше (79%), чем в контроле. Очевидно, снижение уровня γ-глобулина крови отражает тормозящее влияние заболевания матери на иммунные процессы плода.
Более выраженные изменения были отмечены со стороны липидного и электролитного состава крови. Так, уровень СЖК и ТГ в пуповинной крови плодов от матерей с компенсированным во время беременности сахарным диабетом составлял соответственно 0,27 ±0,03 г/л и 0,7 ±0,1 ммоль/л (в контроле 0,2 ±0,01 г/л и 0,46±0,03 ммоль/л).
В то же время при сравнении данных ионограмм плодов от здоровых и больных компенсированным сахарным диабетом матерей у последних было отмечено более высокое содержание К+ в плазме крови (5,6±0,26 и 4,8±0,15 ммоль/л), а также снижение мембранного градиента как по К+ (соответственно 16,7 и 18,7), так и по Na+ (7,8 и 11,7). Эти изменения свидетельствуют о неполной нормализации ионных соотношений у обследованных женщин.
Таким образом, у плодов от матерей с декомпенсированным во время беременности диабетом под влиянием длительных метаболических нарушений развивается повышенная секреторная активность инсулярного аппарата, индуцированная поступлением от матери больших количеств глюкозы. При этом, несмотря на общеизвестный анаболический эффект инсулина, у этих плодов на фоне гиперинсулинизма отмечается повышение уровня гликемии, усиление процессов липолиза, ухудшение утилизации аминокислот, нарастание гемопротеинемии и появление трансминерализации Эти нарушения свидетельствуют о выраженных катаболических нарушениях обменных процессов, аналогичных таковым у их матерей, что приводит к развитию у части этих детей гиперосмолярного состояния.
Полученные данные позволяют высказать предположение о снижении у плодов при декомпенсации диабета матери биологического эффекта инсулина, т. е. о развитии у них относительной инсулиновой недостаточности.                                                                      
Это приводит к затруднению становления процессов адаптации, нарушению гомеостаза (развитие гиперосмолярного синдрома), а особо тяжелых случаях — к истощению секреторной активности β-клеток поджелудочной железы. Кроме того, в раннем неонатальном периоде в связи с прекращением трансплацентарного перехода глюкозы от матери к плоду развившийся еще внутриутробно гиперинсулинизм может привести к возникновению тяжелых гипогликемических состояний новорожденного. Следовательно, при декомпенсации диабета матери ребенок находится под неблагоприятным воздействием двух факторов: относительной инсулиновой недостаточности (до рождения) и выраженного следового гиперинсулинизма в первые дни неонатального периода.
На основании полученных результатов можно считать, что основной мерой профилактики перинатальной заболеваемости и смертности детей при сахарном диабете матери является обязательная компенсация заболевания матери, при которой должна быть достигнута нормализация показателей не только углеводного, но и других видов обмена веществ.



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »