Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом.
Как показали проведенные исследования, для гормонального состояния здоровых новорожденных характерно наличие раннего, непродолжительного (от 1-го до 3-го дня) и умеренного (до 50% от исходного) снижения уровня инсулинемии, который с 4-го дня неонатального периода начинает повышаться и к концу первой недели жизни ребенка приближается к таковому при рождении.
Наблюдающееся в первые дни жизни ребенка кратковременное снижение насыщенности организма гормонами обусловлено не только удалением продуктов плацентарного генеза, но и снижением секреторной активности эндокринной системы в раннем неонатальном периоде. Так, выявленную нами у здоровых новорожденных низкую секреторную активность их инсулярного аппарата (после рождения содержание С-пептида равнялось 0,75— 1,36 нг/мл, а затем стабилизировалось на значительно более высоком уровне — 4,1—5,35 нг/мл) можно рассматривать как результат такого снижения.
У потомства матерей, больных сахарным диабетом, в отличие от детей здоровых рожениц в первые сутки после рождения был отмечен подъем уровня ИРИ, который со 2-го дня сменялся длительным (до 7 дней) и глубоким (до 19% от исходного уровня) его снижением (в первые сутки уровень ИРИ составлял 18,3 мкЕД/мл, а на 5—7-й день —всего 3,2—3,8 мкЕД/мл). Повторное повышение и окончательная стабилизация инсулинемии наблюдались у этих детей только со 2-й недели неонатального периода.

Более высокое, чем в контроле, исходное содержание ИРИ, а также запоздалое начало его снижения привели к тому, что, несмотря на достаточно интенсивное снижение концентрации этого гормона, уровень инсулинемии у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, в течение первых 4 дней жизни оставался относительно высоким (на 2-й и 3-й день 13,5±2,1 и 9,65± ±1,9 мкЕД/мл при сахарном диабете и соответственно 7,1 ±0,84 и 5,1 ±0,68 мкЕД/мл в контроле; Р<0,05).
Таким образом, существовавшее еще до рождения различие уровней инсулинемии у плодов здоровых и больных сахарным диабетом матерей сохранилось и в раннем неонатальном периоде. Это дало повод некоторым исследователям [Бибергайль X., 1977; Cole et al., 1970, и др.] рассматривать гиперинсулинизм как состояние, характерное не только для плодов, но и для новорожденных у матерей, больных сахарным диабетом.
С нашей точки зрения, наблюдаемое в первые дни жизни у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, преобладание инсулярного влияния, вероятнее всего, является признаком следовой реакции и обусловлено недостаточной подвижностью адаптивных реакций, перенапряжением еще в период внутриутробного развития инсулярного аппарата этих детей, а также сниженной способностью к функциональной перестройке организма в новых условиях существования. Следствием выраженного истощения и замедленного восстановления функциональных резервов β-клеток поджелудочной железы у новорожденных при сахарном диабете матери можно объяснить также значительно более продолжительный и глубокий, чем обычно, спад их секреторной активности.
Динамика содержания кортизола у здоровых новорожденных характеризовалась заметным уменьшением его после рождения: 251,64±29,7 нг/мл (100%) — в крови пуповины, 140,86± 20,5 нг/мл (55,9%) — в 1-е сутки после рождения, 120,97± ±17,86 нг/мл (48,4%) —на 3-й день жизни, а с 5-го дня неонатального периода концентрация кортизола стабилизировалась на уровне 100,4± 14,86 нг/мл (39%).
Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов [Кондратович Л. М., 1977; Сичинава Л. Г., 1977; Цыбульская И. С. и др., 1977; Corbier, Roffi, 1978; Hartman et al., 1981, и др.], которые также обнаружили у новорожденных от здоровых матерей снижение уровня кортизола. Согласно· наблюдениям этих авторов, характер экскреции гормонов зависел от гестационного возраста ребенка, состояния его в момент рождения и наличия у матери позднего токсикоза.
По мнению Л. М. Кондратович (1977), характерная для здоровых новорожденных динамика экскреции кортикостероидных гормонов обусловлена быстрой инволюцией фетальной зоны коры надпочечников. В то же время Hartman и соавт. (1981) связывают высокое содержание биологически активных форм кортизола, выявленное в первые дни физиологически протекающего неонатального периода, с необходимостью обеспечить адекватную адаптацию ребенка к условиям внеутробного существования.

Изучая уровень кортизола в пуповинной крови плодов, а также экскрецию новорожденными кортикостероидов и их метаболитов с мочой, многие авторы пришли к заключению о наличии у плодов и новорожденных от больных сахарным диабетом матерей состояния гиперкортицизма. Однако Aarskog (1964) и некоторые другие исследователи не обнаружили более сильного влияния кортикостероидов на развивающийся у больной сахарным диабетом матери плод.                                                    
Согласно полученным нами данным, у потомства матерей, больных сахарным диабетом, уровень кортизола в раннем неонатальном периоде нерезко отличался от такового в контроле (соответственно 322,5±31,9; 146,33±20; 136± 15 и 89±25 нг/мл). К концу первой недели жизни содержание кортизола увеличивалось до 180,25±37,3 нг/мл и стабилизировалось на уровне 172,5 + +32,3 нг/мл, т. е. выше, чем в контроле. По времени это совпадает с подъемом уровня ИРИ.
Однако, учитывая несколько более высокий исходный уровень кортизола в пуповинной крови при сахарном диабете матери (322,5±31,9 нг/мл при сахарном диабете и 251,64± 29,7 нг/мл у здоровых плодов), можно сделать вывод о более выраженном по сравнению с контролем снижении уровня кортизола (соответственно 46,5; 42,2; 27,6; 55,9 и 53,5%).
Таким образом, значительного компенсаторного повышения уровня кортизола, направленного на нивелирование преобладающего в раннем неонатальном периоде инсулярного влияния, у потомства больных сахарным диабетом матерей нами не обнаружено.                       
Выраженная адекватная реакция со стороны гипофизарно-надпочечниковой системы новорожденных была отмечена со 2-й недели после рождения в ответ на повторное повышение уровня ИРИ. У новорожденных, излеченных путем кесарева сечения, содержание кортизола в крови было ниже, чем у детей, рожденных через естественные родовые пути. Так, показатели концентрации этого гормона на 1, 3, 5, 7-й и 9-й дни после кесарева сечения составляли 139±26,3; 72,2+11,3; 54±13,4; 75,5±9,7 и 148,8±34,4 нг/мл, а при родоразрешении через естественные родовые пути — 146,33 ± ±20,5; 136± 15; 89±25,3; 100,25±37,46 и 172,5±32,3 нг/мл. В противоположность этому при изучении функционального состояния инсулярного аппарата новорожденных аналогичной закономерности выявить не удалось. Это свидетельствует о значительно более активной реакции на родовой акт со стороны гипофизарно-надпочечниковой системы.
Что касается функционального состояния наиболее лабильной контринсулярной системы организма — симпатико-адреналовой системы, то, по данным Р. Amendt (1978), при сахарном диабете матери базальная экскреция адреналина у новорожденных оказалась сниженной.
Функциональное состояние САС у обследованных нами новорожденных характеризовалось умеренной активацией ранних
этапов биосинтеза КА. У новорожденных от больных сахарным диабетом матерей экскреция А составляла 0,613±0,3 мкг/сут, НА — 0,56±0,26 мкг/сут, ДА — 39,97± 15,5 мкг/сут, ДОФА —6,74± ±4 мкг/сут. У детей здоровых матерей эти показатели соответственно были равны: 0,46±0,17; 0,09±0,03; 26,56±4,8; 2,18±0,3 мкг/сут.
Наряду с этим было отмечено заметное снижение относительной активности адренергического (коэффициент А/НА составлял 1,1 в исследуемой и 5,1 в контрольной группе) и преобладание относительной активности симпатического (НА/ДА соответственно 0,014 и 0,003) звеньев. Снижение коэффициента ДА/ДОФА у новорожденных при сахарном диабете матери (6 при сахарном диабете и 12,2 у здоровых новорожденных) указывает на более быструю трансформацию ДА в НА.
Полученные данные позволяют сделать заключение об имеющейся у новорожденных при сахарном диабете матери гормонально-медиаторной диссоциации, что значительно снижает гомеостатический эффект действия САС. Таким образом, у новорожденных от больных сахарным диабетом матёрей доминирующее инсулярное влияние не уравновешивается адекватной компенсаторной активацией контринсулярных систем.
В этих условиях при отсутствии постоянного поступления глюкозы извне быстро наступает истощение запасов гликогена, отложенных еще во внутриутробном периоде [Pribylova Н., Rozova М., 1981], заметно снижается уровень гликемии, который у новорожденных от больных сахарным диабетом матерей составлял через 3 ч после рождения 2,3 ±0,11 ммоль/л, на 2-й день жизни, 2,4 ± ±0,12 ммоль/л, на 3-й 3,08 ±0,13 ммоль/л, на 6-й день 3,4 ± ±0,1 ммоль/л. У новорожденных от здоровых матерей эти значения были соответственно равны: 3,2±0,21; 3,35±0,25; 3,7±0,3 и 4,0 ±0,28 ммоль/л. В связи с этим у новорожденных при сахарном диабете матери рано возникает необходимость в компенсаторной мобилизации второго звена энергетических резервов организма— процессов липолиза, для предотвращения энергетического дефицита.

Однако, как было установлено, при изучении липидного спектра новорожденных от больных сахарным диабетом матерей отмечавшийся у них на 3-й день жизни, но менее выраженный, чем в контроле, повышенный уровень СЖК (188% по отношению к исходному) с 4-го дня жизни заметно снижался, а к концу первой недели жизни заметно падал (125% по отношению к исходному). В контрольной группе уровень СЖК достигал своего максимума (205%) на 4—6-й день, а затем медленно и очень незначительно снижался (до 198% от исходного) (табл. 11).

Динамика липидных фракций в крови новорожденных от здоровых и больных сахарным диабетом женщин

Следовательно, у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, активация процессов липолиза недостаточна для того, чтобы в должной мере и в течение продолжительного времени удовлетворить повышенные энергетические потребности их организма. В связи с этим установленное у новорожденных более высокое (106—147% по отношению к исходному) и более продолжительное (на 9-й день 109%), чем в контроле (101— 125 % к 5-му дню и 77% на 7-й день), повышение уровня мочевины можно расценивать как проявление усиленного белкового катаболизма, обусловленного необходимостью использовать запасы эндогенного белка для покрытия расходов энергии.
Более высокое, чем в контроле, содержание мочевины в крови новорожденных от больных сахарным диабетом матерей при повышенной экскреции ее с мочой обнаружила Г. П. Полякова (1970), что, по ее мнению, было обусловлено повышением катаболизма белка и возможным влиянием гиперкортицизма.
Полученные нами данные о гормональных и метаболических изменениях у потомства больных сахарным диабетом матерей позволяют считать, что удлинение и усиление у них в раннем неонатальном периоде катаболической фазы обмена веществ вызвано необходимостью мобилизации дополнительных источников энергии для предотвращения энергетического дефицита.
Таким образом, новорожденные от здоровых матерей, располагая более полноценными энергетическими резервами, обладают способностью адекватно реагировать на стрессорные ситуации в раннем неонатальном периоде (рис. 4).

Новорожденные от здоровой матери   и больной сахарным диабетом
4. Новорожденные от здоровой матери (слева) и больной сахарным диабетом (справа) (срок беременности 38 нед).
В то же время у потомства женщин, больных сахарным диабетом, неонатальный период проходит под угрозой развития энергетического дефицита, что
затрудняет становление реакций адаптации, в результате чего эти дети особенно уязвимы при появлении даже незначительных осложнений. При этом в более неблагоприятных условиях находятся новорожденные от матерей с декомпенсированным во время беременности течением диабета. При сравнительном анализе динамики инсулинемии у новорожденных в зависимости от степени компенсации заболевания у матери в этой группе детей было выявлено более значительное и продолжительное уменьшение содержания в крови ПРИ. Так, после 3-го дня жизни, когда у новорожденных от здоровых матерей адаптация инсулярного аппарата к условиям внеутробного существования уже заканчивается и содержание ИРИ стабилизируется на относительном высоком уровне (на 5-й день 8,24±1,6 мкЕД/мл, на 7-й 9,68± 1,2 мкЕД/мл), у новорожденных от матерей с декомпенсированным течением диабета отмечается прогрессирующее снижение концентрации инсулина и к 5—7-му дню содержание этого гормона соответственно составляло 1,3 ± 0,17 и 1,08 ± 0,16 мкЕД/мл. Эти наблюдения свидетельствуют не только о массивном выведении инсулина из организма ребенка, но и о значительном снижении секреторной активности β-клеток его поджелудочной железы.

Таблица 12
Содержание мочевины (ммоль/л) в плазме крови новорожденных от здоровых и больных сахарным диабетом матерей

Если исходить из представления о том, что уменьшение содержания гормонов в организме может быть вызвано как элиминацией гормонов фетоплацентарного происхождения, так и наличием периода относительного покоя эндокринной системы, который необходим для восстановления ее функционального состояния, то выявленная у новорожденных при декомпенсации диабета у матери динамика инсулина указывает на крайне замедленное восстановление резервов островкового аппарата поджелудочной железы и затрудненную перестройку его секреторной активности применительно к повышенным требованиям внеутробного существования ребенка.
Таким образом, декомпенсация сахарного диабета у матери, приводя к значительному перенапряжению секреторной активности β-клеток поджелудочной железы (вплоть до развития относительной инсулиновой недостаточности) плода, обусловливает возникновение нарушений адаптации инсулярного аппарата новорожденных к условиям внеутробного существования, что представляет собой реальную угрозу срыва компенсаторных возможностей у ребенка.
Характерно, что в этот период функциональное состояние надпочечников, новорожденных также характеризуется выраженным, но кратковременным уменьшением продукции кортизола. Так, в раннем неонатальном периоде содержание кортизола в крови при декомпенсации сахарного диабета матери уменьшается до 14,5%, в то время как у новорожденных от матерей с компенсированным течением диабета оно составляет 40 %, а в контроле  — 30 % от исходного уровня. Однако к 7—9-му дню после рождения различия в этих показателях нивелируются.
Таким образом, глюкокортикоидная функция надпочечников, не подвергавшаяся в период внутриутробного развития такому перенапряжению, как инсулярный аппарат, стабилизируется независимо от степени компенсации диабета у матери к концу 1-й — началу 2-й недели постнатального периода развития.

Влияние гормональных сдвигов, обусловленных декомпенсацией сахарного диабета у матери, на характер метаболических изменений новорожденных проявляется более значительным, чем в общей группе наблюдений, повышением катаболической направленности обменных процессов. Это вызвано, по-видимому, необходимостью в срочной мобилизации энергетических резервов организма (активация процессов липолиза и катаболизма эндогенного белка для усиления процессов глюконеогенеза) в связи с резким снижением уровня гликемии у новорожденных этой группы. Так, средний уровень гликемии у новорожденных при декомпенсации диабета у матери через 3 ч после рождения снизился с 5,9± 1,1 до 1,9±0,2 ммоль/л. Ко 2-му дню жизни он составлял 2,7 ±0,2 ммоль/л, а к концу первой недели неонатального периода равнялся 3,0— 3,2 ммоль/л. Соответствующие показатели в общей группе новорожденных от больных матерей и в контроле составляли 2,3± ±0,1; 3,6±0 и 3,2±0,2 ммоль/л, а позднее — 3,4±0,25 и 3,96±0,28 ммоль/л.
Наряду с этим обнаруженный нами у новорожденных при декомпенсации сахарного диабета у матери ранний, выраженный и продолжительный подъем уровня мочевины, являющийся отражением белкового баланса в организме, также можно рассматривать как свидетельство необходимости использовать для энергообеспечения организма запасы эндогенного белка (табл. 12).
Полученные нами данные об особенностях гормональных и метаболических изменений у плодов и новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, были подтверждены и при клиническом анализе течения периода новорожденности у детей этих групп. У 17 из 30 рожениц с декомпенсированным сахарным диабетом роды прошли без осложнений, однако 7 детей родились в тяжелой асфиксии (оценка по шкале Ангар 1—4 балла), а 10 — в легкой (5—6 баллов). В первые сутки после рождения состояние 7 новорожденных расценивалось как очень тяжелое, 19 — тяжелое и только 4 — средней тяжести. Тяжелое состояние новорожденных клинически проявлялось снижением мышечного тонуса и физиологических рефлексов, синдромом респираторных расстройств, явлениями кардиопатии, нарушениями мозгового кровообращения.
Несмотря на проведение интенсивной терапии и тщательное выхаживание, 3 новорожденных умерли в первые 48 ч после рождения при явлениях нарастающей дыхательной недостаточности и нарушении мозгового кровообращения, 3 были переведены в больницу (из них у 2 детей выявлены пороки развития). У 8 детей тяжелое состояние сохранялось в течение 3 дней, у 14 — 5— 6 дней и у 4 — свыше одной недели. В связи с этим ни один из новорожденных этой группы в течение первой недели жизни не был переведен на грудное вскармливание (как поступают при удовлетворительном состоянии ребенка).
Кроме того, характерной особенностью постнатального развития потомства матерей с декомпенсированным во время беременности сахарным диабетом можно считать длительное сохраняющееся уменьшение массы тела и замедленное его восстановление.
Согласно полученным нами данным, у 16 новорожденных масса тела уменьшалась в течение 4—6 дней, у 7 детей — 7—8 дней и у 2 — свыше 10 дней. При этом к концу 2-й недели постнатального периода восстановление массы тела до исходной наблюдалось только у 4 детей.
В аналогичной по количеству группе детей от матерей с низким уровнем гликемии во время беременности осложнения родового акта встретились у 8. Состояние детей в момент рождения по шкале Ангара было оценено следующим образом: у 5 новорожденных 5—6 баллов, у остальных 7 баллов и более. Во время первого осмотра педиатра отмечено тяжелое состояние у 8 новорожденных, средней тяжести — у 5.
Что касается динамики массы тела у новорожденных, матери которых во время беременности страдали компенсированным диабетом, то у 15 из них уменьшение массы тела продолжалось в течение 3 дней, у 10 — 4—6, у 3 — 7—8 и у 2 — до 10 дней. Восстановление массы тела до исходного уровня у 8 новорожденных было отмечено в течение первых 10 дней неонатального периода, у 15— к концу 2-й недели; 7 новорожденных были выписаны на 15—16-й день с не полностью восстановленной массой тела.
Анализ изложенных выше результатов исследований позволяет сделать вывод о том, что для гормональных изменений у беременных, больных сахарным диабетом, наиболее характерно высокое содержание ИРИ, в 2 раза превышающее таковое у здоровых беременных. Наряду с этим отмечается сравнительно небольшое повышение уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы, которое составляет для АКТГ 166,7 % и для кортизола 117,3% (в контроле 100%).
Функциональное состояние важнейшей адаптационной системы организма — симпатико-адреналовой — у беременных, больных сахарным диабетом, характеризуется высокой активностью биосинтеза КА на ранних его этапах и незначительным преобладанием относительной активности адренергического звена.
Значительная напряженность у беременных, больных сахарным диабетом, биосинтеза КА на ранних его этапах создает реальную угрозу истощения резервов САС, о чем свидетельствуют выявленные нами достоверное снижение концентрации предшественника катехоламинов — ДОФА и уменьшение коэффициента ДОФА/А + + НА+ДА (40,5% при 100% в контроле). Согласно наблюдениям Г. Г. Алексеевой и соавт. (1978), С. В. Уголевой и соавт. (1982) и других исследователей, отсутствие значительного повышения секреторной активности контринсулярных гормонов при неосложненном диабете наиболее часто встречается в стадии компенсации заболевания.
Однако, как показали наши исследования, при беременности, которая является дополнительной нагрузкой для организма больных, достигнутая относительная компенсация углеводного обмена не обеспечивает стойкой нормализации остальных видов обмена. Об этом можно судить по выявленной высокой напряженности биосинтеза КА на ранних его этапах, сниженному синтезу белка, изменению липидограмм (повышение уровня всех липидных фракций, особенно ТГ, эфиров холестерина и СЖК).
Значительная лабильность гомеостаза при появлении даже сравнительно нетяжелых осложнений может легко привести к состоянию декомпенсации. В связи с этим необходим более строгий подход к оценке степени компенсации сахарного диабета у беременных, исходя из нормализации не только углеводного, но и других видов обмена веществ, в первую очередь липидного. Таким образом, должно быть расширено само понятие «компенсация диабета у беременных.
При сравнительном анализе гормональных и метаболических изменений у беременных с различной тяжестью заболевания обращает на себя внимание то обстоятельство, что у больных с более легким течением диабета, который можно компенсировать без применения инсулина, наряду с менее выраженной, чем при ИЗД, инсулинемией (75% по отношению к принятому за 100% уровню ПРИ у беременных с ИЗД) и значительной, хотя и недостоверно повышенной секрецией С-пептида (223% у беременных с ИНЗД и 100% при ИЗД) были выявлены заметно более высокая концентрация СТГ (283%), АКТГ (160%) и снижение активности биосинтеза КА на отдельных этапах, особенно трансформации НА в А. Об этом, помимо более низкой экскреции с мочой А, свидетельствует и снижение относительной активности адренергического звена СAC.
По мнению А. М. Утевского и В. О. Осинской (1977), при возникновении внезапной реакции со стороны КА наблюдается изменение внутрисистемного коэффициента за счет преобладания адренергического влияния, однако при длительно сохраняющихся стрессовых ситуациях через некоторое время происходят ослабление гормонального и активация медиаторного звена САС.
Можно полагать, что длительно действующим стрессорным фактором у беременных с ИНЗД является нерезко выраженная, но полностью не устраненная с помощью диеты инсулиновая недостаточность.
Таким образом, полученные результаты можно рассматривать как следствие большей мобильности адаптивных реакций, а также более выраженной, чем у получающих инсулин беременных, необходимости в компенсаторной мобилизации контринсулярных липолитических гормонов, направленной на предотвращение энергетического дисбаланса, обусловленного нарушением утилизации глюкозы в условиях относительной инсулиновой недостаточности. В связи с этим, учитывая повышенные требования, предъявляемые к организму беременных, а также необходимость добиваться при беременности всесторонней метаболической компенсации диабета, целесообразно проводить адекватную инсулинотерапию даже при легком течении заболевания.
При анализе гормональных изменений у больных сахарным диабетом в конце беременности и во втором периоде неосложненных родов установлено, что под влиянием родового стресса у обследованных больных заметно повышается уровень ПРИ (181% во время родов по сравнению со 100% при беременности) и отмечаются небольшие изменения концентрации гормонов гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой системы. Так, у больных сахарным диабетом уровень СТГ по сравнению с таковым при беременности повышается во время родов на 37%, АКТГ и НА — на 10%, а содержание в крови А остается практически без изменений. В то же время у женщин контрольной группы при наличии более стабильного уровня ИРИ (128%) отмечена значительная активация САС (содержание А во время родов по сравнению с таковым при беременности увеличилось почти в 2, а НА — в 1,5 раза). Одновременно наблюдалось повышение в 1,5 раза уровня АКТГ.
Таким образом, проведенные исследования позволили установить у больных сахарным диабетом значительно менее выраженную, чем у здоровых женщин, реакцию на родовой стресс со стороны гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем.
Выявленная нами у беременных, больных сахарным диабетом, инертность важнейших адаптационных систем организма объясняет парадоксальное, на первый взгляд, более низкое, чем у здоровых рожениц, содержание во время родов контринсулярных гормонов. При этом уровень С-пептида, характеризующий резервы инсулярного аппарата и величину остаточной секреции инсулина, при ИЗД составлял 83%, при НИЗД —105% (по отношению к 100% в контроле).           
Эти соотношения хорошо иллюстрируют характерную для больных сахарным диабетом общую закономерность: в ответ на снижение чувствительности тканей к инсулину (относительная инсулиновая недостаточность) у больных с легким течением диабета в течение определенного времени компенсаторно повышается активность β-клеток поджелудочной железы, в то время как по мере увеличения тяжести и длительности заболевания резервные возможности инсулярного аппарата больных истощаются. В результате этого к ослаблению действия инсулина присоединяется его недостаточная секреция (абсолютная инсулиновая недостаточность).            
Такой вывод подтверждают результаты сравнительного анализа индексов ИРИ/глюкоза и С-пептид/глюкоза. У рожениц с более тяжелым течением диабета эти коэффициенты составляли 0,33 ± ±0,098 и 0,011 ±0,003, в то время как при ИНЗД они были равны 0,26±0,087 и 0,054±0,015. Таким образом, у рожениц с тяжелым и среднетяжелым течением диабета остаточная секреция инсулина на единицу гликемии была в 5 раз ниже, чем при легком течении заболевания.
Обусловленное развитием инсулиновой недостаточности ограничение возможности использовать глюкозу как основной источник энергии создает угрозу нарушения энергетического баланса рожениц, больных сахарным диабетом, и обусловливает необходимость срочного переключения тканевой энергетики с углеводного на жировой и белковый обмен. В этих условиях
особенно важное значение приобретает такое изменение эндокринных взаимоотношений, при которых на первый план выступает повышенная активность липолитических гормонов. Биологическая целесообразность таких взаимоотношений очевидна, так как она направлена на мобилизацию энергетических резервов организма в условиях напряжения.
Однако у обследованных нами больных сахарным диабетом рожениц наряду с несколько более высокой (на 33%) активностью α-клеток и незначительно повышенной секрецией кортикотропина (114,4%), а также тесно связанного с ним кортизола (114,5%), было отмечено сниженное содержание СТГ гипофиза (88,3%).
Нами был обнаружен также более низкий, чем у здоровых рожениц, уровень в крови А (при ИЗД — 58%) и НА (52%). При этом относительная активность адренергического звена САС практически была равна таковой в контроле.
Таким образом, выявленная нами у рожениц, больных сахарным диабетом, инсулиновая недостаточность не сопровождается выраженной компенсаторной активацией контринсулярных гормонов, низкий уровень которых тормозит адаптивный синтез соответствующих ферментов и тем самым препятствует соответствующей перестройке метаболизма, что, естественно, накладывает отпечаток и на изменение метаболизма.
В связи с тем что из-за значительной лабильности показателей углеводного обмена выявить закономерности в реакции гликемического профиля беременных, больных сахарным диабетом, на развитие родовой деятельности невозможно, мы проанализировали в основной и контрольной группах динамику изменений липидного обмена во время беременности и в родах. При анализе липидного обмена наиболее выраженная реакция на развитие родовой деятельности была отмечена со стороны самой лабильной из липидных фракций — СЖК, уровень которых по сравнению с таковым во время беременности повысился у здоровых рожениц на 37%, а у больных сахарным диабетом —на 25%. Это привело к тому, что существовавшие между исследуемой и контрольной группами беременных небольшие различия в содержании СЖК (0,64± ±0,03 г/л при сахарном диабете и 0,57±0,03 г/л в контроле) во время родов практически нивелировались (соответственно 0,8± ±0,03 и 0,78±0,04 г/л).
Значение мобилизации СЖК для организма при стрессовых ситуациях трудно переоценить. СЖК даже в условиях инсулиновой недостаточности хорошо усваиваются мышечной тканью, и при их последующем окислении происходит эффективная аккумуляция энергии в виде макроэргических связей АТФ. Кроме того, мобилизация резервов СЖК вследствие их быстрого метаболизма (период полураспада СЖК равен всего 2 мин) может произойти очень быстро.
Таким образом, более выраженная у здоровых женщин возможность активации процессов липолиза в родах приводит к созданию у них как бы запасного энергетического фонда, что облегчает возникновение реакций адаптации к возникшим во время родов осложнениям, в то время как при сахарном диабете такая способность снижена. Это приводит к быстрому истощению организма рожениц, больных сахарным диабетом, частому развитию у них слабости родовой деятельности, особенно слабости потуг, что крайне неблагоприятно сказывается на состоянии плода и исходе родов. Наиболее вероятным объяснением выявленной у больных сахарным диабетом рожениц инертности важнейших контринсулярных систем организма можно считать их истощение, вызванное продолжительным повышением их функциональной активности в условиях длительно существующего эндогенного стресса, каким у больных сахарным диабетом является инсулиновая недостаточность. В то же время у этих рожениц необходимость в компенсаторной активации контринсулярных липолитических влияний для поддержания гомеостаза и предупреждения энергетического дефицита в условиях родового стресса даже при неосложненных родах очень велика.
В связи с этим истощение функциональных резервов контринсулярных систем приводит к тому, что под действием любого дополнительного стресса могут произойти выраженные нарушения гомеостаза. Этим объясняется значительная частота аномалий родовой деятельности и декомпенсации диабета во время родов, что в свою очередь неблагоприятно влияет на состояние матери и плода. Вследствие этого наряду с основным требованием акушерской диабетологии — строжайшей компенсацией диабета в течение всей беременности — при родоразрешении больных сахарным диабетом следует учитывать то обстоятельство, что возникшие в родах осложнения, которые организм здоровых рожениц легко преодолевает, могут оказаться непосильными для больных. Это обусловливает необходимость выработки четко продуманного плана и максимально бережного ведения родов, строжайшего наблюдения за уровнем гликемии у рожениц, с тем чтобы своевременно провести его коррекцию.
Известно, что становление приспособительных реакций организма плода в значительной мере обусловлено состоянием его эндокринных отношений. Давно установлено наличие у плодов от больных сахарным диабетом матерей гиперактивности их инсулярного аппарата. Это заключение в основном базировалось на результатах патоморфологических исследований, при которых были выявлены гипертрофия и гиперплазия β-клеток поджелудочной железы. Однако обнаруживаемые на вскрытии изменения возникают обычно в организме тяжелобольных детей. В связи с этим методически более правильно изучать секреторную активность островкового аппарата у плодов, родившихся в удовлетворительном состоянии.
Результаты проведенного нами комплексного определения уровня различных гормонов подтвердили мнение о том, что наиболее характерным эндокринным изменением у плодов от больных сахарным диабетом матерей, рожденных без
асфиксии при неосложненных родах через естественные родовые пути, следует считать высокую секреторную активность их инсулярного аппарата. Об этом, помимо высокого содержания в пуповинной крови ИРИ (419% при ИЗД и 264% при ИНЗД), свидетельствуют также повышенная концентрация С-пептида (409 и 120%) и достоверно более высокие, чем в контроле, инсулиноглюкозный и С-пептидно-глюкозный индексы.
Проведенный нами сравнительный анализ функциональной активности инсулярного аппарата матери и плода позволил установить в контрольной группе преобладание секреторной активности матери (коэффициенты мать/плод по ИРИ и С-пептиду составляли соответственно 1,14 и 2,85). Это позволило предположить, что к моменту рождения β-клетки поджелудочной железы здоровых плодов находятся в состоянии относительного покоя.
В то же время выраженная гипергликемия, свойственная беременным, больным сахарным диабетом, является тем раздражителем, под влиянием которого наступает преждевременное созревание β-клеток и развивается индуцированная гиперактивность инсулярного аппарата плода, в результате чего уровень ИРИ в пуповинной крови плодов становится более высоким, чем у больных сахарным диабетом матерей. Таким образом, выявленная у плодов от матерей, больных сахарным диабетом, гиперактивность инсулярного аппарата является одним из адаптивных механизмов, обеспечивающих поддержание стабильного гомеостаза в условиях более высокого, чем у здоровых плодов, трансплацентарного перехода глюкозы от матери к плоду.
Однако длительно существующая гиперсекреция инсулина в конечном итоге может привести к истощению секреторных резервов β-клеток поджелудочной железы ребенка. Кроме того, в определенных условиях при активно функционирующем инсулярном аппарате плода нельзя исключить появления у него относительного дефицита глюкозы, а следовательно, и выраженного нарушения энергетического баланса. Естественной защитой организма в подобных условиях является компенсаторная активация функции гормонов-антагонистов, которые, усиливая синтез необходимых ферментов, обеспечивают мобилизацию энергетических резервов, повышают уровень глюкозы и тем самым способствуют поддержанию энергетического гомеостаза у плода.
От того, насколько быстро могут быть мобилизованы адаптивные гормональные резервы организма плода в ответ на воздействие того или иного стрессорного фактора, в конечном итоге зависит полноценность и мобильность его процессов адаптации. Известно, что в отличие от плодов здоровых матерей потомство от женщин, больных сахарным диабетом, к моменту рождения подвергается двойному стрессорному воздействию: эндогенного метаболического стресса, обусловленного гормонально-метаболическими сдвигами в организме больной сахарным диабетом матери, и родового акта. Реакцию плода на эндогенный метаболический стресс различной степени выраженности мы исследовали путем проведения сравнительного анализа гормональных· изменений у плодов, рожденных при одинаковой акушерской ситуации (неосложненные роды через естественные родовые пути) от матерей с тяжелым и легким течением заболевания.
Было установлено, что у плодов от матерей, больных ИЗД, функциональное состояние их контринсулярной системы характеризовалось наряду с выраженным напряжением секреторной активности β-клеток поджелудочной железы сравнительно небольшим повышением уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и относительно небольшим уменьшением концентрации глюкагона. Так, содержание СТГ в пуповинной крови плодов при ИЗД матери практически не отличалось от такового в контрольной группе, уровень АКТГ и кортизола был слегка повышен (114 п 128%).
В то же время при исследовании функционального состояния наиболее быстро реагирующей адаптационной системы организма — симпатико-адреналовой — не было выявлено существенных различий в содержании А у плодов от здоровых и больных ИЗД матерей, а величина коэффициента А/НА составляла 1,59 (в контроле 1,43). Поскольку плацентарный барьер почти непроходим для СТГ и АКТГ, можно считать, что выявленные изменения в основном отражают состояние компенсаторных возможностей гипофизарно-надпочечниковой системы самого плода. При этом отношение содержания инсулина к суммарному уровню контринсулярных гормонов у плодов от матерей с ИЗД был в 3,6 раза выше, чем в контроле. Это можно рассматривать как свидетельство отставания компенсаторной активности контринсулярной системы у плодов от матерей, больных ИЗД.
Если исходить из концепции О. И. Савченкова и К. С. Лобынцева (1980) о том, что длительное воздействие нарушений гомеостаза приводит к неравномерному созреванию различных органов и систем плода, то можно предположить, что при сахарном диабете матери наблюдается раннее созревание β-клеток поджелудочной железы плода и относительная функциональная незрелость их контринсулярной системы. Это в свою очередь может оказать существенное влияние на процессы адаптации у новорожденных.
В тесной зависимости с данными, полученными при гормональных исследованиях, находились и результаты изучения у плодов от больных сахарным диабетом матерей особенностей углеводного, липидного и других видов обмена веществ. Если уровень гликемии в пуповинной крови плодов от матерей, больных ИЗД, незначительно отличался от такого в контрольной группе, то для состояния их липидного спектра было характерно высокое содержание ТГ (146%). Для объяснения выявленной у плодов от матерей, больных сахарным диабетом, гипертриглицеридемии было выдвинуто предположение [Szabo, Szabo, 1974] о возможном массивном трансплацентарном переходе СЖК от матери к плоду, в результате чего плод получает достаточное количество необходимого материала для ускоренного синтеза ТГ.

Не исключая такой возможности (нами было выявлено наличие прямой корреляционной зависимости — R=0,65 — между содержанием СЖК в крови матери и плода), мы тем не менее считаем, что основным фактором в генезе выявленного у плодов от матерей, больных сахарным диабетом, повышенного содержания ТГ является заметная активация у них процессов липосинтеза, обусловленная анаболическим эффектом фетального инсулина. Об изменении липидного обмена у плода в сторону липосинтеза свидетельствует прежде всего низкое содержание СЖК, уровень которых обычно является показателем равновесия процессов липосинтеза и липолиза.
Аналогичная тенденция, подтверждающая преобладание анаболического влияния инсулина на обменные процессы плода, была нами выявлена также и при изучении обмена аминокислот. Было установлено, что при сахарном диабете концентрация в пуповинной крови плода свободных аминокислот снижается, но при этом отмечается повышение коэффициента аминокислоты плода/вод, что свидетельствует об их активной утилизации в фетальном организме. Эти особенности не являются отражением метаболических изменений в организме рожениц, так как у больных ИЗД отмечались более низкая, чем в контроле, утилизация аминокислот и более достоверное повышение интенсивности липолитических процессов.
Таким образом, можно сделать вывод, что гормональные и метаболические изменения у плодов от матерей с ИЗД характеризуются преобладанием инсулярных влияний, которые не сопровождаются адекватной активацией контринсулярной системы. Отсутствие у плодов матерей, больных сахарным диабетом, сбалансированной реакции на различные стрессовые ситуации, обусловливает особую уязвимость этих детей в случае появления даже незначительных осложнений во время родов. Это обстоятельство необходимо учитывать при родоразрешении беременных, больных сахарным диабетом, а также при проведении реанимационных и лечебных мероприятий у их детей.                                                                         
В то же время у плодов от матерей с легким течением заболевания, компенсируемым без применения инсулинотерапии, на фоне сниженного по сравнению с предыдущей группой содержания ИРИ было отмечено несколько более выраженное повышение уровня всех исследованных нами гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы (СТГ 134%) АКТГ 110% и К 108,4%). Логично предположить, что повышенная концентрация исследуемых гормонов у плодов при ИНЗД матери является проявлением большей подвижности их адаптационной контринсулярной системы. Однако в таком случае можно было бы ожидать и повышения в этой группе реактивности САС.     -
Однако, как показали результаты проведенных исследований, при легких формах диабета матери отмечается уменьшение содержания в пуповинной крови КА и менее выраженное, чем при ИЗД, преобладание адренергических влияний. Из этого следует, что выявленное нами у плодов от матерей с легким течением диабета относительное повышение секреторной активности гипофизарнонадпочечниковых гормонов обусловлено, по-видимому, не столько более активной их реакцией, сколько действием какого-то дополнительного эндогенного раздражителя. Существует общепринятое мнение, что стимулятором секреторной активности контринсулярных гормонов является не сам инсулин, а обусловленное его влиянием снижение уровня гликемии. Если исходить из этого мнения и сопоставить содержание глюкозы в пуповинной крови плодов контрольной (4,3±0,39ммоль/л) и исследуемой (4,9 ±0,41 ммоль/л при ИЗД и 3,8 ±0,2 ммоль/л при ИНЗД матери) групп, то не исключена возможность, что таким стрессорным фактором у плодов от матерей с ИНЗД является относительное снижение у них уровня глюкозы либо влияние поступающих от матери СЖК. При этом, как показали исследования А. М. Утевского и В. О. Осинской (1977), долго сохраняющееся нерезко выраженное снижение уровня глюкозы в организме может способствовать подавлению адренергического влияния САС.
Известно, что биологическая роль углеводов в организме определяется прежде всего их энергетической функцией. В связи с этим наличие у плодов от матерей с ИНЗД даже относительной гипогликемии, обусловленной повышенной реактивностью их инсулярного аппарата при поступлении от матери сравнительно небольшого количества глюкозы, может способствовать нарушению энергетического баланса, что приводит к более выраженному компенсаторному повышению у этих детей функции гипофизарно-надпочечниковой системы.
Таким образом, развившаяся у плодов при сахарном диабете матери повышенная активность их инсулярного аппарата независимо от выраженности гормональных и метаболических изменений в организме больной матери представляет собой реальную угрозу нарушения энергетического гомеостаза плода. При тяжелом течении диабета у матери это обусловлено сниженной реактивностью фетальной контринсулярной системы, а при легком — стрессорным воздействием относительной гипогликемии или нарушений липидного обмена у матери.
В связи с этим мы считали необходимым проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития гиперфункции инсулярного аппарата плода. Это может быть достигнуто в первую очередь путем заблаговременной (до наступления или в первые недели беременности) полной метаболической компенсации заболевания у матери с применением адекватной инсулинотерапии даже при легких формах диабета.
Получив подтверждение высокой активности инсулярного аппарата поджелудочной железы плода при сахарном диабете матери и рассматривая родовой акт как стрессовую для плода ситуацию мы предположили, что по тому, насколько сбалансированным будет состояние инсулярной и контринсулярной систем у плодов от больных сахарным диабетом матерей в ответ на воздействий
родового стресса, можно прогнозировать полноценность или инертность их адаптивных реакций.
Как показал приведенный нами сравнительный анализ гормонального статуса плодов от матерей с приблизительно одинаковой тяжестью диабета, у плодов, родившихся через естественные родовые пути и извлеченных при плановом кесаревом сечении, в ответ на родовой стресс были выявлены выраженные изменения только в содержании глюкокортикоидов. На уровень остальных исследуемых гормонов плода родовой стресс существенного влияния не оказывал. В то же время содержание А в пуповинной крови плодов при родоразрешении через естественные родовые пути было даже несколько ниже, чем при абдоминальном (соответственно 6,39±1,55 и 9,32±2,98 мкг/л).
Из изложенного выше следует, что для потомства женщин, больных сахарным диабетом, характерна выраженная инертность гормональных регуляторных систем, которая обусловливает отсутствие адекватной реакции на действие даже такого мощного стрессорного фактора, каким является для плода родовой акт.
Выявленная нами гипореактивность гормональных систем плода, обеспечивающих становление неспецифических адаптивных реакций организма, отчетливо проявилась и в родах, осложнившихся развитием острой внутриутробной гипоксии плода. Наличие у плодов при сахарном диабете матери легкой степени асфиксии приводит к развитию компенсаторного усилия функции гипофизарно-надпочечниковой системы и САС, а также к снижению секреторной активности инсулярного аппарата. В условиях развившейся кислородной недостаточности такие изменения являются биологически целесообразными, так как способствуют активации процессов липолиза, направленных на мобилизацию новых энергетических источников и более рациональное использование запасов глюкозы.
Такая закономерность подтверждается и при анализе липидного спектра плодов, родившихся в состоянии легкой асфиксии, у которых наблюдается достоверное увеличение содержания в крови СЖК. Однако выраженность этих реакций у плодов больных матерей по сравнению с потомством здоровых очень невелика. Так, если у здоровых плодов, по данным литературы, в ответ на развитие гипоксии содержание СТГ в пуповинной крови увеличивается в 2 раза, кортизола — на 42 %, КА — в несколько раз, то при сахарном диабете матери уровень кортизола повышается всего на 10%, адреналина — на 34%.
Полученные данные свидетельствуют о том, что развитие острой интранатальной гипоксии у плода нередко является следствием гормональных и метаболических нарушений у больных сахарным диабетом рожениц. Влияние поражения сосудов при сахарном диабете на гормональные и метаболические изменения рожениц проявляется снижением у них активности инсулярного аппарата и гипофизарно-надпочечниковой системы. Увеличение биосинтеза КА и усиление адренергических влияний можно рассматривать как компенсаторную реакцию САС на развитпе абсолютной инсулиновой недостаточности. Отмечены также значительные нарушения липидного обмена — повышение уровня холестерина и фосфолипидов, принимающих участие в формпрованип диабетической ангиопатии. Характерной особенностью гормональных изменений у плодов от матерей с диабетической микроангиопатией является патогенетическая связь этих изменений с хронической внутриутробной гипоксией.
К наиболее выраженным качественным гормональным и метаболическим нарушениям у плодов приводит декомпенсация диабета матери во время беременности. Развивающаяся у таких плодов под влиянием длительного метаболического стресса активация ряда гормональных систем, особенно инсулярного аппарата, тем не менее не может обеспечить сохранение необходимого уровня гомеостаза. Доказательством этого могут служить усиление катаболической направленности обменных процессов плода, выражающееся в высоком уровне гликемии, увеличении суммарной концентрации свободных аминокислот, наличии выраженных процессов трансминерализации, гипопротеинемия повышении уровня СЖК, а также нарастающая угроза развития гиперосмолярного состояния.
Это позволяет сделать вывод о снижении у таких плодов биологического действия фетального инсулина п о развитии у них относительной инсулиновой недостаточности. На основании полученных данных можно отнести этих детей в группу высокого риска как в отношении нарушения у них процессов анте- и постнатальной адаптации, так в отношении угрозы развития эндокринопатий в последующие годы.
Необходимо отметить, что нормализация гликемии у матери способствует улучшению ряда гормональных и метаболических показателей у плода. Однако выявленные на этом фоне изменения липидного состава крови плода (содержание СЖК и ТГ при компенсации диабета матери составляло 0,27 ±0,03 г/л и 0,7 ± ±0,1 ммоль/л, в контрольной группе 0,2±0,01 г/л и 0,46± ±0,03 ммоль/л) обусловливают необходимость при оценке степени компенсации диабета беременных ориентироваться в первую очередь на показатели липидного состава.
Развивающиеся внутриутробно у потомства больных сахарным диабетом матерей гормональные и метаболические сдвиги оказывают существенное влияние на состояние детей в постнатальном периоде. Как было установлено, в первые дни после рождения для новорожденных от матерей с сахарным диабетом характерно высокое содержание ИРИ, которое затем сменяется выраженным и длительным его уменьшением.
Вопреки мнению X. Бибергайля (1977), а также Cole и соавт. (1970), полагавших, что истинная гиперактивность β-клеток поджелудочной железы свойственна не только плодам, но и новорожденным от матерей, больных сахарным диабетом, мы рассматриваем повышение уровня инсулина в раннем неонатальном периоде как проявление следовой реакции, инертности перенапряженного еще при внутриутробном развитии инсулярного аппарата плода. Подтверждением такой точки зрения является наличие последующего продолжительного и выраженного спада инсулярной активности поджелудочной железы плода, после которого уровень инсулина у новорожденных от матерей с сахарным диабетом стабилизируется на относительно низком уровне. При этом, согласно· полученным нами данным, выраженное компенсаторное увеличение глюкокортикоидной активности надпочечников развивается только к концу первой недели неонатального периода, что по времени совпадает с вторичным подъемом уровня ИРИ.
В то же время, несмотря на выявленную нами у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, повышенную активность биосинтеза катехоламинов на ранних его этапах, возникновение у них гормонально-медиаторной диссоциации САС с преобладанием относительной активности ее симпатического звена снижает гомеостатический эффект действия этой важнейшей адаптационной системы организма.
Таким образом, преобладающее у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, в первые дни неонатального периода инсулярное влияние не уравновешивается соответствующей компенсаторной активацией контринсулярных систем. В связи с прекращением поступления от матери к плоду глюкозы и увеличением затрат энергии новорожденным такое состояние приводит к быстрому истощению у него запасов гликогена и значительному снижению уровня гликемии, вследствие чего возникает реальная опасность нарушения энергетического баланса в организме.
Для предотвращения энергетического дефицита возникает необходимость в срочной мобилизации дополнительных источников энергии (усиление процессов липолиза и катаболизма эндогеннога белка для повышения гликонеогенеза). Этими явлениями можно· объяснить выявленную нами у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, изменение общей динамической направленности обменных процессов с преимущественно анаболической (у плода) к катаболической (у новорожденного) реакцией. Подтверждением этого является возникающее вскоре после рождения ребенка повышение уровня СЖК и мочевины.

Однако нерезко выраженный и кратковременный подъем уровня СЖК, который следует рассматривать как основной энергетический резерв организма, недостаточен для того, чтобы в должной мере и в течение продолжительного времени удовлетворять повышенные энергетические потребности организма новорожденного. В связи с этим ранний неонатальный период у детей больных сахарным диабетом матерей проходит под угрозой возникновения энергетического дефицита. В особо неблагоприятных условиях при этом находятся дети, матери которых во время беременности страдали декомпенсированным сахарным диабетом. Развившаяся у этих детей под влиянием метаболического стресса еще во внутриутробном периоде напряженная функциональная активность ряда гормональных систем не может обеспечить необходимого уровня гомеостаза. В результате у плода ослабляется биологическое действие инсулина (возникает относительная инсулиновая недостаточность). В особо тяжелых случаях нельзя исключить и возможности развития абсолютной инсулиновой недостаточности.
Все эти многочисленные изменения снижают анаболическую направленность обменных процессов плода, показателем чего наряду с более высоким уровнем гипергликемии может служить повышение активности процессов липолиза и катаболической фазы белкового обмена, а также появление выраженной трансминерализации, в результате чего увеличивается опасность развития гиперосмолярного синдрома.
Таким образом, при декомпенсации сахарного диабета у матери уже к моменту рождения ребенка могут снизиться энергетические резервы его организма. В этих условиях влияние даже нерезко выраженных изменений, свойственных периоду новорожденности детей от матерей с неосложненным течением диабета, могут явиться тяжелой нагрузкой для этих новорожденных. В то же время при декомпенсации сахарного диабета у матери гормональные и метаболические нарушения плода выражены в значительной степени. При компенсированном заболевании они хотя и приближаются к соответствующим показателям у детей контрольной группы, но не идентичны им.
Из приведенных данных можно сделать вывод о том, что для снижения перинатальной смертности и частоты перинатальной патологии у потомства матерей, больных сахарным диабетом, необходимо стремиться к нормализации не только углеводного, но и остальных видов обмена веществ. При беременности понятие «компенсация диабета» должно восприниматься как синоним понятия -«нормализация всех видов обмена у беременной» еще в прогестадионном периоде.
Таким образом, проведенные нами исследования позволили прийти к заключению о том, что наиболее характерной чертой гормональных и метаболических изменений плодов от матерей с неосложненным течением сахарного диабета является функциональная дезорганизация важнейших регуляторных систем, которая обусловливает неравномерное созревание органов и функциональных систем плода, замедляет и затрудняет процесс анте-, литра- и постнатальной адаптации и нередко создает угрозу развития энергетического дефицита у плода.
Следует отметить, что в связи с наличием у плода дефицита компенсаторных резервов появление более серьезных акушерских или диабетических осложнений приводит, как правило, к быстрому и значительному угнетению активности адаптивных гормональных систем плода, а при выраженной декомпенсации сахарного диабета матери —к развитию у него относительной инсулиновой недостаточности. Обусловленные этими факторами срывы адаптации плода следует считать одним из основных моментов в патогенезе диабетической фетопатии.



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »