Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

ГЛАВА 4. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Данные литературы и собственные наблюдения о взаимной неблагоприятном влиянии сахарного диабета и беременности свидетельствуют о целесообразности оказания специализированной акушерской помощи таким больным. Первым и очень важным этапом такой специализированной помощи является амбулаторное звено, главным образом женская консультация.
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Значительную роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей играют женские консультации и детские поликлиники. Их задачами являются организация диспансерного наблюдения за больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста и их лечение, тщательное ведение беременности у этих больных, своевременное выявление у беременных скрыто протекающих и явных форм сахарного диабета.
Выявление беременных со скрыто протекающими и клинически выраженными формами сахарного диабета проводят поэтапно.
На первом этапе основная задача — выявление беременных с повышенной степенью риска развития сахарного диабета. Вероятность возникновения заболевания определяют на основании ряда признаков, которые для удобства разделены следующим образом (Э. С. Антонова):
1) сведения, полученные при изучении анамнеза беременной: указания на отягощенный в отношении сахарного диабета или других обменных и гормональных нарушений семейный анамнез или наличие этих нарушений у самой беременной, отягощенное течение предыдущих беременностей (роды плодом с массой 4500 г
или повторное рождение детей с массой 4000 г и более, уродства плода, гибель плодов неясного генеза или наличие у них гиалиновых мембран), повышенная склонность к таким осложнениям беременности, как многоводие, поздние токсикозы, бактериурии, невынашивание, появление во время предыдущих беременностей жалоб на слабость, жажду, зуд, полиурию и т. д.;

  1. наличие тех же осложнений, но выявленных во время данной беременности;  
  2. результаты лабораторных исследований, в первую очередь выявление глюкозурии, особенно если она наблюдалась ранее, возникла с ранних сроков беременности и имеет прогрессирующий характер.

При наличии одного или нескольких перечисленных выше симптомов беременную следует отнести в группу повышенного риска в отношении сахарного диабета, при этом требуется дальнейшее ее обследование.
На втором этапе определяют уровень сахара в крови и моче. При повторном выявлении в крови повышенного содержания глюкозы (свыше 5,5 ммоль/л натощак) и глюкозурии следует ставить диагноз сахарного диабета.
При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а также при наличии отягощенного анамнеза и отсутствии явлений глюкозурии показано определение толерантности к углеводам (третий этап обследования). С этой целью обычно применяют тест толерантности к глюкозе (ТТГ), который заключается в следующем. На фоне соблюдения беременной в течение 3 дней обычной диеты и привычного режима определяют содержание сахара в крови утром натощак, а затем через 30, 60, 90, 120 и 180 мин после нагрузки 50—100 г глюкозы (в зависимости от массы тела беременной), растворенных в 250 мл воды. В день проведения ТТГ рекомендуется также исследование суточной мочи на сахар. В качестве скрининг-теста можно проводить ТТГ с тремя определениями уровня гликемии: натощак, через 1 и 2 ч после приема пищи. Толерантность к глюкозе считается нарушенной в тех случаях, когда натощак уровень глюкозы в плазме крови меньше 7,8 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы не ниже 7,8—11,1 ммоль/л. Если уровень сахара в крови превышает физиологический только в одной точке кривой, то такая кривая считается сомнительной. Необходимо помнить, что устанавливать или отвергать диагноз сахарного диабета на основании однократного исследования уровня гликемии или проведения ТТГ нельзя из-за возможности случайных ошибок. Необходимо располагать одинаковыми результатами минимум двух исследований.
Организация диспансерного учета женщин детородного возраста, больных сахарным диабетом, и наблюдения за ними преследуют следующие цели. Необходимо заблаговременно, еще до наступления беременности, выявить женщин, больных сахарным диабетом, которым по состоянию здоровья или в связи с неблагоприятным для потомства прогнозом рождение детей противопоказано.
Этих женщин надо убедить в необходимости тщательно предохраняться от беременности и в первую очередь рекомендовать им пользоваться соответствующими контрацептивами (гормональную контрацепцию этим больным применять нельзя).
Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете следующие:

  1. наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета (прогрессирующая ретинопатия, интеркапиллярный гломерулосклероз с почечной недостаточностью и гипертензией);
  2. наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета;
  3. наличие диабета у обоих супругов;
  4. сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;
  5. сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;
  6. наличие в анамнезе у больных с компенсированным во время беременности диабетом повторных случаев гибели плодов или рождения детей с пороками развития.

Второй важной задачей работы женской консультации с больными сахарным диабетом детородного возраста является заблаговременная санация стремящихся к материнству больных, которым сохранение беременности в данное время не противопоказано. В этой работе должны участвовать врачи многих специальностей (эндокринологи, офтальмологи, невропатологи, нефрологи, а в ряде случаев желательна и медико-генетическая консультация). Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения.
При первой явке в женскую консультацию после установления беременности и возможно более точного определения ее срока следует предупредить больную об осложненном течении беременности и родов при этом заболевании, нередко сомнительном прогнозе для плода и предложить прервать беременность. При настойчивом желании женщины сохранить беременность ее необходимо направить в стационар.
Амбулаторное наблюдение за беременными в первую половину беременности следует проводить не реже 2 раз в месяц, во вторую — еженедельно. На амбулаторных приемах беременную осматривают совместно акушер и эндокринолог, которые на основании данных обследования и результатов лабораторных исследований корригируют дозировку инсулина, дают больной необходимые рекомендации, а при осложненном течении беременности или сахарного диабета направляют ее в стационар для проведения необходимого лечения. Следует иметь в виду, что в связи с повышенной склонностью беременных, больных сахарным диабетом, к развитию тяжелых форм позднего токсикоза и других осложнений беременности необходимо строго следить за динамикой массы их тела и артериального давления, производить анализы мочи и крови, а также наблюдать, чтобы беременная соблюдала предписанный ей режим.
Кроме того, со II триместра беременности повышенное внимание врача должно быть направлено на своевременное выявление и лечение самых начальных проявлений угрожающего прерывания беременности. В связи с крайне неблагоприятным исходом беременности при диабете для плода вопрос о самопроизвольных преждевременных родах при этом заболевании в настоящее время должен рассматриваться как один из наиболее важных в акушерской диабетологии, тем более что у многих больных сахарным диабетом беременных преждевременное прерывание беременности начинается с дородового излития околоплодных вод.
Для практических целей при работе в условиях женской консультации или поликлиническом наблюдении за беременными, больными сахарным диабетом, при собирании дополнительного диабетического анамнеза рекомендуем использовать следующие вопросы.
Схема сбора дополнительного диабетического анамнеза

  1. Есть ли в семье беременной больные сахарным диабетом, наблюдается ли семейное предрасположение к ожирению, фурункулезу?
  2. Отмечались ли у беременной ожирение, фурункулез до настоящей беременности?
  3. Каковы течение и исходы предыдущих беременностей (течение беременностей, родов, масса тела и рост новорожденных, состояние их при рождении, дальнейшее развитие детей)?
  4. С какими моментами (инфекция, физическое или психическое перенапряжение) беременная связывает возникновение сахарного диабета?
  5. Какие жалобы отмечались к моменту развития заболевания (жажда, общая слабость, уменьшение массы тела, чувство голода или отсутствие аппетита, кожный зуд, фурункулез)?
  6. Каково было содержание сахара в крови и моче при выявлении сахарного диабета?
  7. Какая доза инсулина была назначена при выявлении заболевания?
  8. Каковы показатели сахара в крови и моче? Какова была дозировка инсулина с момента выявления сахарного диабета до настоящей беременности?
  9. Отмечалась ли склонность к ацидозу или гипогликемическим состояниям?
  10. Соблюдала ли женщина с момента выявления заболевания диету?
  11. Где наблюдалась больная по поводу сахарного диабета?
  12. Госпитализировалась ли в эндокринологические отделения по поводу сахарного диабета и чем обусловлена госпитализация?
  13. Отмечались ли осложнения сахарного диабета (диабетическая ретинопатия, диабетический полиневрит, жировая дистрофия печени)?
  14. Каким было течение диабета во время предыдущих беременностей?
  15. Каким были уровень сахара в крови и моче, а также доза инсулина перед настоящей беременностью?
  16. Каковы содержание сахара в крови и моче, а также доза инсулина в первые недели беременности?


 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »