Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

Цели первой госпитализации следующие: 1) тщательное клиническое обследование, позволяющее выявить сопутствующие заболевания, собрать акушерский и диабетический анамнез, определить
степень риска данной беременности и решить вопрос о целесообразности ее сохранения; 2) определение оптимальной для беременной дозировки инсулина; 3) проведение курса профилактического лечения с целью предотвратить развитие осложнений.
Курс профилактического лечения беременных, больных сахарным диабетом, включает оксигенотерапию, витаминотерапию (обязательное назначение витаминов группы В, рутина, аскорбиновой кислоты и витамина Е), терапию липотропными веществами.
Кроме того, женщины, больные сахарным диабетом, должны быть в общих чертах ознакомлены с особенностями течения беременности при этом заболевании. Их внимание обращают на то, что прогноз беременности во многом зависит от их сознательного отношения к рекомендациям врача.
При первой госпитализации, помимо обследования по общепринятой схеме, проводят:

  1. обязательное, не реже 2 раз в неделю, определение полного суточного гликемического и глюкозурического профиля больной, наличия ацетона в моче и содержания кетоновых тел в крови;
  2. обязательное, даже при отсутствии жалоб и нормальных показателях общего анализа мочи, проведение детального обследования функции почек (определение количества белка в суточной моче по методу Лаури, клиренса эндогенного креатинина, проведение иммунохимического анализа мочи, количественное исследование осадка мочи на наличие бактериурии, определение вида бактерий и их чувствительности к антибиотикам). Это позволяет определить тот фон, на котором будет развиваться беременность, предвидеть возможность развития позднего токсикоза и обострения пиелонефрита;
  3. динамическое применение ультразвукового сканирования в ранние сроки беременности, что позволяет более точно определить срок беременности и нарушение развития плодного яйца, которое может привести к прерыванию беременности.
  4. динамический контроль за системными изменениями микроциркуляторного русла методом биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока с регистрацией признаков сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений;
  5. изучение гемореологических показателей, в первую очередь таких, как агрегационная активность эритроцитов, предел текучести и содержание фибриногена.

Два последних метода обследования позволяют в ранние сроки беременности определить характер и выраженность системных изменений микроциркуляции, нарушений реологических свойств крови, которые обусловливают циркуляторные расстройства и приводят к развитию хронической гипоксии у матери и плода.
Исследования не всегда могут быть в полном объеме осуществлены в условиях родильных и даже терапевтических отделений общего типа. В связи с этим, для того чтобы облегчить выявление беременных с особо высокой степенью риска (что на ранних этапах беременности позволяет решить вопрос о целесообразности ее сохранения), мы разработали комплекс прогностических таблиц, основанных на определении информативной значимости различных факторов, полученных при анализе данных анамнеза и результатов клинического обследования больных.
Если полученная при суммировании информационной меры отдельных факторов искомая сумма (Тиск.) будет превышать критическую сумму (Ткр.), которая занимает пограничное положение между суммой информационных мер всех исследуемых факторов в группах с благоприятным (Т+) и неблагоприятным (Т-) исходом беременности, то вероятность неблагоприятного исхода беременности будет очень велика. В ранние сроки беременности это позволяет ставить вопрос о ее прерывании, а в тех случаях, когда возможность прерывания беременности упущена, увеличивается настороженность врача в отношении ранних проявлений фетоплацентарной недостаточности и необходимости ее профилактики и лечения. Учитывая, что развитие кетоацидоза в начале беременности представляет собой значительную опасность для плода, мы рассматриваем появление этого осложнения в первые недели беременности как противопоказание к ее сохранению.
Необходимость повторной госпитализации во второй половине беременности обычно бывает обусловлена ухудшением течения сахарного диабета или появлением осложнений беременности, что требует тщательной коррекции доз инсулина, повторения соответствующего обследования и лечения с обязательным применением антигипоксической терапии. Если есть возможность, то целесообразно проводить индуктотермию околопочечной области. Очень хороший эффект как у больной матери, так и у плода наблюдается при применении гипербарической оксигенации [Жданов Г. Г., Николаева Е. Е., 1981; Жданов Г. Г. и др., 1982], однако личного опыта по применению этого вида терапии у нас нет.
Согласно нашим данным, основанным на результатах кардиомониторного контроля и ультразвуковом сканировании, начиная с 31—32-й недели беременности значительно увеличивается частота осложнений беременности, нарастает плацентарная недостаточность, поэтому оптимальным сроком дородовой госпитализации при сахарном диабете (ИЗД и ГИЗД) мы считаем срок не больше 31—32 нед. Это обеспечит возможность полноценного и всестороннего клинического обследования беременных, постоянного тщательного наблюдения за их состоянием, проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий, особенно при выявлении поздних токсикозов и угрозы прерывания беременности, тщательной компенсации сахарного диабета.

В этот период врачи должны уделять особое внимание решению главной и самой трудной акушерской задачи—правильному выбору времени и метода родоразрешения таких больных. Важно не упустить момент, когда в связи с ухудшением состояния плода показано срочное родоразрешение, но при этом надо быть уверенным, что плод уже достаточно зрелый для того, чтобы адаптироваться к условиям внеутробного существования. Вследствие этого необходимо проводить постоянное тщательное наблюдение за функциональным состоянием плода и определять степень его зрелости, основываясь на результатах клинического обследования и тестах функциональной диагностики, направленных на оценку состояния фетоплацентарной системы.
Согласно нашим данным, одной из главных причин антенатальной гибели плода является развитие гипогликемического состояния у матери, что особенно опасно в конце беременности, поэтому в этот период необходимо усилить контроль за уровнем сахара в крови и моче и при необходимости повышать дозы инсулина постепенно.
При лечении поздних токсикозов следует обращать особое внимание на улучшение почечного кровообращения, нормализацию процессов микроциркуляции и не увлекаться применением диуретических средств, так как при этом заметно уменьшается возможность реабсорбции в почечных канальцах.
Оценка состояния фетоплацентарной системы и степени зрелости плода при сахарном диабете матери. Наблюдение за функциональным состоянием плода и оценка состояния фетоплацентарной системы у беременных с сахарным диабетом затруднены тем, что не все критерии, применяемые в акушерстве, могут быть использованы для характеристики беременных с данным заболеванием. В связи с этим возникла необходимость апробации при сахарном диабете различных тестов функциональной диагностики и выработки критериев, адекватно отражающих величину исследуемых параметров. С этой целью нами был проведен сравнительный анализ и разработаны соответствующие критерии оценки функционального состояния плода и фетоплацентарной системы по следующим методикам:
1) исследование эндокринной функции фетоплацентарной системы методом кольпоцитологии, а также определение в крови беременных уровня плацентарного лактогена; 2) изучение функционального состояния и характера реакций сердечно-сосудистой системы плода на различные раздражители, характеризующих уровень адаптивных резервов плода, путем динамического кардиомониторного контроля.
Проведенные нами у 50 беременных, больных сахарным диабетом, кольпоцитологические исследования позволили установить, что, так же как и в других группах беременных с высокой степенью риска перинатальной патологии, наиболее неблагоприятными для прогноза беременности являются цитолитический, регрессивный мазок и мазок, не соответствующий сроку беременности. Наличие этих мазков следует рассматривать как показание к ускоренному родоразрешению (табл. 17).
Содержание плацентарного лактогена в крови у обследованных нами больных с ИЗД при сроке беременности 35—36 нед составило 9,57±3,8 мкг/мл (в контрольной группе 12,5±4,9 мкг/мл), а в конце второго периода родов — 10,39±2,5 мкг/мл.

Таблица 17

Исходы родов для плода при различных типах кольпоцитограмм у беременных, страдающих сахарным диабетом

Полученные нами данные существенно не отличались от таковых, полученных в общей популяции беременных. Однако следует учитывать данные литературы о существовании зависимости между уровнем плацентарного лактогена, компенсацией сахарного диабета, массой тела плода и плаценты. В связи с этим, учитывая наличие диабетической макросомии, функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при сахарном диабете, определяемое по содержанию плацентарного лактогена, целесообразно оценивать в комплексе с другими показателями.
Были проведены также динамическое изучение и сравнительный анализ кардиотокографических (КТГ) кривых, записанных при сроке беременности 34—36 нед у 30 здоровых женщин и 70 больных сахарным диабетом, беременность у которых закончилась неосложненными родами через естественные родовые пути и рождением ребенка без признаков асфиксии.
Проведенные исследования позволили прийти к заключению, что КТГ- кривые у больных сахарным диабетом беременных, даже при благоприятном для плода исходе родов, существенно отличаются от таковых в контроле. Для ΚΊΤ-кривых, записанных у этих беременных, характерно достоверное снижение плотности волнообразного типа осцилляций и заметное повышение плотности патологически суженных осцилляций (особенно немого или силентного типа). Вследствие этого КТГ-кривые приобретают монотонный характер. Обращает на себя внимание и достоверное снижение двигательной активности плода (табл. 18).

Особенности КТГ плодов от беременных, больных сахарным диабетом (М±т)


Группа обследованных плодов

 

Тип осцилляций, %

Двигательная активность плода, шевеление

чсс

волнообразный

«скачущий»

суженный волнообразный

«немой»

Плоды здоровых матерей

138,8±84

59,4±6,4

17,6±5,1

18,2±5,6

4,8±2,6

10,4±1,2

Плоды матерей, больных сахарным диабетом

142,2±16,3

24,6±3,5

23,5±5,0

25,6±3,7

26,3±2,7

5,6±0,9

Достоверность различий между показателями (Р)

>0,05

<0,01

>0,05

>0,05

<0,01

<0,01

Особый интерес для оценки функционального состояния фетоплацентарной системы представляло изучение изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на действие различных эндогенных (шевеление плода) или экзогенных (повышение тонуса матки, вызванное внутривенным капельным введением окситоцина) раздражителей. Было установлено, что у плодов от матерей, больных сахарным диабетом, изменение ЧСС в ответ на шевеление были более выражены, чем у плодов от здоровых беременных (уменьшение до 70 ударов в 1 мин при сахарном диабете и до 100 ударов в контроле), и не сопровождались, как у последних, компенсаторными акцелерациями. В то же время вследствие ограниченных резервов фетоплацентарной системы и неполноценности реакций адаптации у плодов при сахарном диабете матери даже кратковременное нарушение оксигенации, вызванное повышением тонуса матки, приводило к появлению поздних тяжелых децелераций, свидетельствовавших о серьезном нарушении функционального состояния плода (рис. 10, 11, 12).
Особенно неблагоприятное влияние на состояние плода оказывала декомпенсация диабета матери. У этих больных плотность патологических осцилляций «немого» и «скачущего» типов достигала 25,3 ±7,0 и 27,6 ±5,0%, в то время как эти показатели у плодов от матерей с компенсированным диабетом составляли соответственно 6,0±3,5 и 17,8±5,0% (Р<0,05). Наряду с этим по мере увеличения срока беременности, особенно после 35 нед, отмечалась тенденция к снижению плотности волнообразного типа осцилляций, что свидетельствовало о заметном нарастании гипоксии плода.
Для того чтобы определить, какие показатели КТГ могут свидетельствовать об угрожаемом состоянии плода, был проведен ретроспективный анализ КТГ-кривых у беременных, больных сахарным диабетом, у которых отмечалась гибель плода в антенатальный период. Повышение плотности «немого» типа осцилляций свыше 40%, его трансформация в «скачущий» тип (мобилизация последних компенсаторных резервов плода), снижение двигательной активности плода до трех шевелений за время регистрации КТГ, ареактивность плода (отсутствие изменений ЧСС при шевелении или проведении функциональных проб), значительное уменьшение ЧСС в ответ на повышение тонуса матки свидетельствовали о нарастающей гипоксии плода и были расценены как показание к срочному родоразрешению. Выраженное уменьшение базальной ЧСС наблюдалось нами в преагональном периоде, поэтому его нельзя рассматривать как ранний диагностический признак.

Независимо от применения тестов функциональной диагностики в последние годы большое внимание стали уделять регистрации двигательной активности плода, которая нередко изменяется раньше, чем выявляются нарушения со стороны деятельности сердца. В связи с большой диагностической ценностью этого признака мы рекомендуем у всех беременных с сахарным диабетом после 32-й недели регистрировать частоту шевелений. Параллельно проводят регистрацию частоты шевелений на КТГ-кривых и при ультразвуковом сканировании.


10. Кардиотахограмма плода от здоровой матери при сроке беременности 36 нед.
При тенденции к снижению двигательной активности плода пли к повышению плотности патологических типов осцилляций необходимо усилить антигипоксическую терапию. Широко используют постельный режим в положении на боку, оксигенотерапию, антп- гипоксические средства (сигетин, корглюкон, эуфиллин, куран- тил). Хороший эффект дает одновременное применение сигетина и электрофореза сульфатом магния.
Кардиотахограмма плода от больной сахарным диабетом
11. Кардиотахограмма плода от больной сахарным диабетом при сроке беременности 36 нед. Монотонный тип КТГ при увеличении плотности «немого» типа осцилляций.


42. Плотность различных типов осцилляций при кардиотахографпи плодов здоровых и больных сахарный диабетом матерей.
а — здоровые беременные, б — беременные, больные сахарным диабетом; X — -волнообразный тип осцилляций, XX — «скачущий», XXX — суженный волнообразный.

Прогрессивное урежение или отсутствие шевелений плода даже при хорошей ее сердцебиении является показанием к срочному повторению комплекса мероприятий по лечению внутриутробной гипоксии плода, при этом сигетин лучше вводить капельно (4 мл 2% раствора сигетина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида пли 5% раствора глюкозы). Если в течение нескольких часов шевеление плода не улучшится, то при его достаточной зрелости необходимо ставить вопрос о досрочном родоразрешении.
В тех случаях, когда симптомы гипоксии плода появляются раньше 36-й недели беременности или у врача нет уверенности в том, что срок беременности определен правильно, то во избежание рождения глубоконедоношенного, маложизнеспособного плода возникает необходимость определить степень его зрелости по данным рентгенологического исследования (наличие ядер окостенения в проксимальных эпифизах большеберцовых костей), характеру околоплодных вод пли данным ультразвукового сканирования. Первые два метода могут быть применены в большинстве родовспомогательных учреждений.
Однако при этом следует учитывать, что нормативы, соответствующие определенному сроку беременности, у больных сахарным диабетом и здоровых женщин не всегда совпадают. Так, у женщин, больных сахарным диабетом, при сроке беременности 37 нед содержание в осадке околоплодных вод клеточных элементов сальных желез составляет 11 ±2,2%, отношение креатинина амниотической жидкости к креатинину крови матери равно 2,3 ±0,23, а средний балл при оценке пробы Клементса достигает 5,7. У здоровых беременных такие показатели отмечаются при сроке 35— 35'/г нед. Таким образом, для определения степени зрелости плода у беременных, больных сахарным диабетом, следует применять критерии, разработанные специально для этой категории больных.

Учитывая сказанное выше, мы поставили перед собой задачу изучить характер изменений состава околоплодных вод при сахарном диабете в зависимости от срока беременности и на основании этого выработать критерии для определения степени зрелости плода у данных больных. Было проведено комплексное исследование околоплодных вод у 85 больных сахарным диабетом при сроке беременности 35—40 нед. Околоплодные воды для исследования брали в момент их отхождения, при амниотомии или путем амниоцентеза.
Концентрацию креатинина определяли по методу Йаффе. Учитывая возможность повышения уровня креатинина в околоплодной жидкости при высоком его содержании в крови матери, мы проводили определение содержания креатинина параллельно в околоплодных водах и в сыворотке крови роженицы. С нашей точки зрения, коэффициент креатинин вод/креатинин крови матери позволяет более точно оценивать истинное содержание плодового креатинина.
Для определения содержания фосфолипидов в околоплодных водах был использован тест пенообразования при разведении околоплодных вод 1:1, 1:3 и 1:4. Оценку полученных результатов проводили по модифицированной нами 9-балльной системе. Появление обильной стопкой пены по всей поверхности жидкости в любой пробирке оценивали в 3 балла, наличие пузырьков пены только по периметру — в 2 балла, появление прерванного кольца пузырьков—в 1 балл, наличие в пробирке единичных пузырьков— в 0,5 балла. Сумма баллов при оценке жидкости в трех пробирках от 6,5 до 9 соответствовала положительному тесту пенообразования, при сумме 3,5—6 баллов тест расценивали как сомнительный и при оценке меньше 3 баллов — как отрицательный.
Для цитологического исследования осадка амниотической жидкости применяли окраску 0,1% водным раствором Нильского голубого по методике Гордона. Содержание клеток сальных желез в амниотической жидкости больных сахарным диабетом в 34—35 нед было равно 2,0 ±0,6%, при сроке 36—37 нед оно повышалось до 11,2±2,2%, а к моменту своевременных родов достигало 17,0± ±6,42%. По мере увеличения срока беременности было отмечено увеличение коэффициента креатинин вод/креатинин крови матери, который при сроке беременности 34—35 нед составлял 1,66 ±0,23, затем увеличивался до 2,15 ±0,17 и к 38—40-й неделе достигал 2,48 ±0,17.
Проведенный нами анализ клинического течения периода новорожденности показал, что при положительном результате «ценной» пробы (6,5—9 баллов) синдром дыхательных расстройств в легкой степени встречался у 15% детей, при сомнительном (4— 6 баллов)—у 30% и при отрицательном (4 балла)—у 50%. Аналогичные результаты были получены при анализе отношений креатинин вод/креатинин крови матери. Так, при отношении, превышающем 2,5, синдром дыхательных расстройств наблюдался у 10% детей, при 2,0—2,5 — у 20% и при отношении менее 2 синдром дыхательных расстройств был отмечен у каждого второго ребенка.

Таким образом, при положительном «пенном» тесте, отношении креатинин вод/креатинин крови матери, достигающем или превышающем величину 2,3, и наличии в водах не менее 11% оранжевых клеток можно считать, что плод достаточно зрелый, и в этих случаях при необходимости можно ставить вопрос о досрочном родоразрешении беременной.
Содержание фосфолипидов целесообразно исследовать и после рождения ребенка, определяя его в аспирате из дыхательных путей или желудка новорожденного. Это обеспечит своевременное прогнозирование развития у него респираторного дистресс-синдрома и, следовательно, поможет правильно выбрать комплекс реанимационных и лечебных мероприятий.
Наблюдающаяся у новорожденных от больных сахарным диабетом матерей высокая частота респираторного дистресс синдрома (РДС), которая заметно превышает таковую в контрольной группе детей того же гестационного возраста, позволяет высказать предположение о том, что в основе недостаточной сурфактантной активности легочной ткани у плодов и новорожденных больных матерей лежит не только повышенное разрушение сурфактанта, вызванное влиянием декомпенсированного патологического ацидоза, свойственного потомству больных сахарным диабетом женщин, но и недостаточная секреторная активность гормонов гипофизарно-надпочениковой системы. Подтверждением этой точки зрения являются результаты исследований Brazy и соавт. (1978), которые обнаружили в околоплодных водах женщин, больных сахарным диабетом, заметное уменьшение по сравнению с контролем содержания кортизола, что тесно коррелировало с показаниями отношений лицетин/сфингомиелин. Полученные результаты подтверждают целесообразность применения при увеличении угрозы преждевременных родов или при необходимости родоразрешения больных сахарным диабетом до 36—37-й недели беременности глюкокортикоидов для профилактики развития у новорожденных РДС. Согласно нашим наблюдениям, внутримышечное введение беременным 50—100 мг гидрокортизона или 12 мг дексаметазона в течение 2—3 дней перед родами способствует увеличению синтеза в легких сурфактанта и тем самым предотвращает развитие у новорожденных ателектаза легких. Однако применение глюкокортикоидов может способствовать нарастанию явлений позднего токсикоза и декомпенсации сахарного диабета. В связи с этим должен быть организован особенно строгий контроль за уровнем гликемического профиля и динамикой артериального давления у беременной, получающей глюкокортикоиды.
Применение ультразвукового сканирования значительно расширило возможности не только определения функционального состояния и степени зрелости плода, но и диагностики ранних проявлений диабетической фетопатии. Наиболее эффективным является динамическое ультразвуковое наблюдение за больными сахарным диабетом в возможно более ранние сроки беременности. Это позволяет с большей точностью определять гестационный возраст, так как величина плода в ранние сроки беременности менее подвержена влиянию таких факторов, как тяжесть и степень компенсации диабета матери и наличие у нее диабетических ангиопатий.
Результаты проведенного в нашем отделении ультразвукового сканирования 100 здоровых и 145 больных сахарным диабетом беременных в динамике (В. Ф. Ордынский) подтвердили данные литературы о том, что из биометрических показателей, используемых для определения срока беременности, предполагаемой массы тела плода и проявлений диабетической фетопатии, наиболее стабильным является бипариетальный размер головки плода (БПР) (табл. 19).

Таблица 19

Биометрические показатели плодов от здоровых и больных сахарным диабетом матерей в различные сроки беременности

При этом у плодов от матерей, больных сахарным диабетом, между 27-й и 34-й неделей беременности увеличение БПР головки несколько опережало таковое в контроле (отношение БПР головки плода при сахарном диабете матери к таковому У здоровых плодов составляло 1,06— 1,096), но после 34-й недели темп роста головки плода при сахарном диабете матери заметно снижался.
Как показали проведенные исследования, у здоровых женщин по мере увеличения срока беременности отмечалось пропорциональное увеличение всех биометрических показателей плода, в то время как у больных сахарным диабетом выявлено наличие выраженной диспропорции между размерами головки и туловища плода, которая нарастала в основном за счет значительного увеличения размеров живота. Так, отношение поперечного размера груди и живота к бипариетальному размеру головки (Г/БПР и Ж/БПР) в III триместре беременности составляло в контрольной группе 0,98—1,02 и 1,04—1,02. В то же время у плодов от матерей, больных сахарным диабетом, отношение Г/БПР, которое до 31-й недели беременности было ниже единицы, после 31-й недели увеличилось до 1,04—1,2. Еще более отчетливо было выражено у плодов этой группы увеличение размеров живота (отношение ЗК/БПР при сроке беременности 31 нед составляло 1,23, а в более поздние сроки возрастало до 1,28—1,3) (табл. 20).
Таблица 20
Отношение диаметра грудной клетки и живота к БПР головки плодов от здоровых и больных сахарным диабетом матерей

Таким образом, начиная с 30—35-й недели беременности у плодов от матерей, больных сахарным диабетом, при ультразвуковом сканировании становится отчетливо заметна выраженная диспропорция между размерами головки и туловища, что свидетельствует о нарастании признаков диабетической фетопатии. В связи с этим срок беременности 30—35 нед следует рассматривать как критический для внешнего проявления диабетической фетопатии. После 35 нед темп роста плодов при сахарном диабете матери снижается. По-видимому, это связано с влиянием на плод хронической тканевой гипоксии, обусловленной нарастанием плацентарной недостаточности.
О нарастании признаков диабетической фетопатии, а следовательно, и об увеличении угрозы для плода, помимо изменений биометрических показателей, свидетельствуют также выраженная отечность мягких тканей (проявление двойного контура при визуализации головки, а иногда и живота плода), нарушение двигательной активности и темпа дыхательных движений плода.
Заметное влияние на биометрические показатели плодов от больных сахарным диабетом матерей оказывают тяжесть и степень компенсации заболевания у матери, а также наличие у нее сосудистых осложнений. Так, у плодов от матерей с ИНЗД выраженные проявления диспропорции обнаруживают приблизительно на 31—32-й неделе, при неосложненном ИЗД — на 30-й неделе, а при наличии диабетических ангиопатий — уже на 27-й неделе беременности. При гестационном диабете появление признаков диабетической фетопатии зависело от времени начала инсулинотерапии. При декомпенсированном диабете матери уменьшение БПР мы почти всегда наблюдали, начиная с 28-й недели.



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »