Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

Одним из основных акушерских вопросов при сахарном диабете беременной является предотвращение антенатальной гибели плода и обеспечение нормального развития в постнатальном периоде. Организация тщательного наблюдения за беременными, больными сахарным диабетом, более строгий подход к компенсации диабета вообще и при беременности в особенности, возможность более широкого использования в практике акушерской диабетологии современных методов функциональной диагностики — все это в значительной степени улучшило условия развития плода и расширило возможность акушеров более своевременно и адекватно оценивать его функциональное состояние. В связи с этим при неосложненном течении беременности и сахарного диабета, при относительно хорошем состоянии плода более обоснованным стало стремление акушеров максимально приблизить срок родоразрешения к концу беременности. Это способствует снижению частоты перинатальной патологии.
В то же время в результате применения методов функциональной диагностики, позволяющих реально оценивать резервы фетоплацентарной системы, и расширения наших представлений об особенностях гормонально-метаболических взаимоотношений между больной сахарным диабетом матерью и ее плодом установлено, что компенсаторные возможности таких плодов ограничены и недостаточно мобильны. Это в значительной степени снижает возможности плода противостоять той большой нагрузке, которую представляет собой родовой акт.

По мнению И. И. Бенедиктова, оптимальный срок родов при сахарном диабете, если плод созрел, составляют 36 нед, a Gabbe и J. Mestman (1977) утверждают, что роды при сахарном диабете раньше 38-й недели можно допускать только при доказанной зрелости легких плода. Согласно установкам Lange (1979), срок родов необходимо устанавливать в зависимости от тяжести диабета (37— 40 нед).
Что касается метода родоразрешения, то по этому вопросу в литературе имеются большие разногласия. Согласно данным Е. Педерсен (1979), частота кесаревых сечений при сахарном диабете возросла с 11% в 1949—1955 гг. до 32% в 1956—1959 гг. и даже до 50% в более поздний период.
Lange и соавт. (1979) кесарево сечение применили у 49% беременных, больных сахарным диабетом. По данным И. И. Бенедиктова и соавт. (1980), процент кесаревых сечений при сахарном диабете составлял 15,2. М. В. Садаускас и соавт. (1980) приводят такие показатели: в 1968—1974 гг. частота кесаревых сечений при сахарном диабете равнялась 12,8%, родовозбуждение было проведено у 44,7% больных. Основным показанием к кесареву сечению было несоответствие размеров таза и плода (макросомия). Перинатальная смертность достигала 31,9%. В 1974—1977 гг. частота кесаревых сечений увеличилась до 26%, а родовозбуждение осуществлено у 70% больных. Основными показаниями к кесареву сечению были гипоксия плода и неэффективность родовозбуждения. Перинатальная смертность снизилась до 9,4%.
Таким образом, следует констатировать, что выбор оптимального срока и метода родоразрешения больных сахарным диабетом продолжает оставаться одной из наиболее трудных акушерских проблем.
Согласно современным представлениям, при тяжелых формах сахарного диабета, особенно в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, необходимо стремиться путем строжайшего контроля за течением беременности и основного заболевания, постоянного наблюдения за функциональным состоянием плода, своевременного применения профилактических и терапевтических мер максимально пролонгировать беременность, с тем чтобы, учитывая ограниченные резервы больной матери и плода и высокую частоту осложнений в родах, применить для родоразрешения женщины кесарево сечение. В то же время при легких формах диабета и неосложненном течении беременности, хорошем функциональном состоянии плода и благоприятной акушерской ситуации можно допустить своевременные роды через естественные родовые пути.
Между этими двумя полюсами существует множество вариантов, которые приходится каждый раз выбирать, обязательно учитывая резервные возможности матери и плода, гестационный возраст и конкретную акушерскую ситуацию. Так, например, при тяжелом и лабильном течении сахарного диабета, которое является показанием к абдоминальному родоразрешению, часто невозможно пролонгировать беременность до необходимого срока. Здесь возникает своеобразный порочный круг, так как при декомпенсации течения диабета увеличивается тяжесть позднего токсикоза и под влиянием этих факторов ухудшается функциональное состояние плода. Это приводит к необходимости досрочного родоразрешения таких больных. Преждевременное родоразрешение абдоминальным путем гарантирует в таких случаях извлечение живого ребенка, но значительно увеличивает угрозу развития у него синдрома дыхательных расстройств вплоть до летального исхода. В то же время роды через естественные родовые пути, обеспечивающие более полноценную подготовку недоношенного ребенка к условиям внеутробного существования, могут явиться непосильной нагрузкой как для матери, так и для плода.
Проведенные нами исследования показали, что декомпенсация сахарного диабета часто сопровождается слабостью родовой деятельности и, как правило, приводит к нарастанию гипоксии плода и асфиксии новорожденного даже при отсутствии акушерских осложнений. Таким образом, прежде всего необходимо провести достаточно полную компенсацию сахарного диабета еще в прегестационном периоде, а также в ранние сроки беременности, что возможно только при четкой организации всех этапов охраны здоровья больной сахарным диабетом матери и ее плода.
Как уже было отмечено выше, при благоприятном течении беременности и сахарного диабета, хорошем состоянии плода оптимальным для больных сахарным диабетом является срок родоразрешения, приближенный к своевременным родам (38 нед). Это способствует более быстрой и полноценной адаптации ребенка к условиям внеутробного существования.
При недостаточной компенсации диабета, прогрессировании осложнений беременности, при наличии отягощенного акушерского анамнеза, отсутствии условий для ежедневного контроля за функциональным состоянием плода при нарастающих явлениях гипоксии следует прибегать к досрочному родоразрешению, оптимальный срок для проведения которого 37 нед беременности. Родоразрешение больных сахарным диабетом раньше 36 нед оправдано только при явной угрозе для матери или плода, а возбуждение родов при сроке менее 35 нед допустимо лишь по очень серьезным показаниям со стороны матери (тяжелая декомпенсация диабета, прогрессирование диабетических ангиопатий, тяжелые формы поздних токсикозов). Беременные со скрыто протекающим и инсулинонезависимым диабетом при отсутствии у них тяжелых осложнений беременности, как правило, могут рожать своевременно.
В настоящее время показаниями к абдоминальному родоразрешению при сахарном диабете служат: 1) наличие сосудистых осложнений диабета, прогрессирующих во время беременности (диабетическая ретинопатия, интеркапиллярный гломерулосклероз); 2) наличие лабильного диабета со склонностью к кетоацидозу; 3) прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед; 4) наличие тяжелого, не поддающегося лечению позднего токсикоза беременных; 5) таловое предлежание плода; 6) наличие гигантского плода.

Следует помнить, что у матерей, больных сахарным диабетом, незрелые дети, извлеченные с помощью планового кесарева сечения, значительно хуже адаптируются к условиям внешней среды, чем дети того же возраста, но рожденные через естественные родовые пути.
При появлении показаний к абдоминальному родоразрешению у больных сахарным диабетом со сроком беременности менее 37 нед можно (если к этому нет противопоказаний) начать с родовозбуждения, а после нескольких часов родовой деятельности перейти к выполнению кесарева сечения. В том случае, если операцию производят по показаниям со стороны плода или при наличии гигантского плода, чтобы обеспечить максимально бережное выведение ребенка, целесообразнее производить истмико-корпоральное кесарево сечение с нижнесрединным подходом.
Особенности ведения родов у больных сахарным диабетом. Реанимация и лечение новорожденных. Как показал проведенный нами анализ, при ведении родов через естественные родовые пути женщин с сахарным диабетом следует учитывать следующие особенности течения родового акта:

  1. ограниченные энергетические ресурсы у больных сахарным диабетом часто обусловливают развитие у них при затянувшихся родах упорной слабости родовой деятельности, в связи с чем общая продолжительность родов не должна превышать 8—10 ч; в противном случае следует решать вопрос в пользу абдоминального родоразрешения;
  2. присущая потомству больных сахарным диабетом матерей высокая степень риска значительно повышается в родах. В связи с этим требуется тщательное постоянное наблюдение за функциональным состоянием плода и регулярное проведение мероприятий по профилактике и лечению гипоксии;
  3. характерная для сахарного диабета неполноценность сосу дов предрасполагает к нарастанию в родах симптомов тяжелых токсикозов;        
  4. значительная эмоциональная нагрузка, отрицательное действие болевых раздражителей, повышенная мышечная нагрузка и естественное утомление роженицы нередко обусловливают развитие в родах декомпенсации сахарного диабета, что значительно ослабляет родовую деятельность.

Исходя из этих особенностей родового акта, следует дать следующие рекомендации:

  1. необходима заблаговременная тщательная многодневная подготовка родовых путей беременной по одной из существующих схем. Отсутствие эффекта от повторного проведения мероприятий по созреванию шейки матки при необходимости срочного родоразрешения является показанием к кесареву сечению;
  2. при подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. Если через 1—1,5 ч после излития вод не разовьется эффективная родовая деятельность, то необходимо повторить создание гормонального фона и приступить к медикаментозному родовозбуждению (внутривенное введение окситоцина или простагландинов) в сочетании с широким применением спазмолитических средств;
  3. для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при затянувшемся первом периоде родов (особенно у первородящих) и при раскрытии шейки матки на 5—6 см, если не предполагается абдоминальное родоразрешение, необходимо обеспечить роженице отдых (введение ГОМК, виадрила и т. п.);
  4. во время родов необходимо тщательно следить за состоянием матери и плода, регулярно осуществлять профилактику гипоксии плода, проводить терапию позднего токсикоза.

Наблюдение за состоянием плода значительно облегчается при возможности проведения кардиомониторного контроля. Уменьшение ЧСС в конце схваток (поздние децелераций) Свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей плода, что следует расценивать как показание к кесареву сечению;

  1. для профилактики тяжелой декомпенсации сахарного диабета необходимо регулярно определять у роженицы уровень гликемии (через 2—3 ч) и корригировать его назначением дробных доз инсулина или введением глюкозы. При затянувшемся периоде раскрытия, чтобы предупредить развитие кетоацидоза, следует под контролем кислотно-щелочного состояния применить ощелачивающую терапию;
  2. при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей внутриутробной гипоксии плода необходимо закончить роды абдоминальным путем.

Поскольку у рожениц, страдающих сахарным диабетом, к концу родов часто развиваются такие серьезные осложнения, как слабость потуг, гипоксия плода и затрудненное выведение плечевого пояса, ведению второго периода родов должно быть уделено особое внимание. Для того чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода, необходимо при малейшей тенденции к ослаблению родовой деятельности в конце периода раскрытии приступить к ее активации окситоцином. Кроме того, нельзя забывать, что нарастание слабости родовой деятельности, как и гипоксии плода, часто является результатом декомпенсации диабета в родах, поэтому строгое наблюдение за течением основного заболевания и его коррекция часто приводят к улучшению акушерской ситуации. При отсутствии гипоксии плода не следует форсировать рождение головки, выводить ее целесообразнее в конце паузы между потугами. Это дает возможность плечевому поясу опуститься ниже, и тогда поворот плечиков плода по времени совпадает с потугой, что и обеспечит их рождение.

При появлении симптомов гипоксии плода или недостаточной эффективности потуг оперативное родоразрешение (акушерские щипцы) — более щадящий способ для плода, чем длительное врезывание головки в условиях нарастающей внутриутробной гипоксии. Чтобы предотвратить тяжелую внутриутробную травму и гибель плода при затрудненном выведении плечевого пояса, необходимо произвести эпизиотомию и срочно приступить к повороту плечиков и освобождению задней ручки плода с помощью ручных приемов.



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »