Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете осуществляется по общим принципам, но с учетом повышенной склонности таких больных к послеродовой инфекции. В связи с этим целесообразно более широко и заблаговременно (при затянувшемся безводном периоде уже во время родов) применять антибактериальную терапию.
Основным принципом реанимации новорожденных у матерей, больных сахарным диабетом, является выбор адекватных реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости, метода родоразрешения, компенсации заболевания и особенностей патогенеза диабетической фетопатии. Первой обязательной мерой является отсасывание содержимого из полости рта сразу же после рождения головки плода (плечевой пояс в этот момент еще не совершил поворота), а затем очень тщательное отсасывание содержимого из трахеи и желудка.
Опыт показывает, что у незрелых новорожденных удовлетворительное состояние в момент рождения часто является обманчивым. При отсутствии необходимой терапии состояние ребенка может -быстро ухудшиться в связи с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности. Вследствие этого у незрелых новорожденных (роды через естественные родовые пути раньше 36-й недели, а кесарево сечение — раньше 37-й недели беременности) для профилактики ателектаза легких необходимо проводить искусственную вентиляцию легких, даже при отсутствии признаков асфиксии. Зрелые новорожденные в такой терапии обычно не нуждаются.
Наличие легкой асфиксии у незрелых новорожденных, так же как и проявление выраженной асфиксии у более зрелых детей, необходимо расценивать как показание к немедленной интубации -трахеи и применению аппаратного дыхания. Вопрос о прекращении искусственной вентиляции легких следует решать только после тщательной аускультации новорожденного в том случае, если дыхание хорошо проводится во всех отделах легких и отсутствует симптом крепитации. При этом восстанавливается хороший тонус и розовая окраска кожных покровов. В среднем аппаратное дыхание должно продолжаться не менее 20—30 мин. В течение того времени следует принять меры для согревания новорожденного, так как переохлаждение ведет к снижению PO2 и нарастанию ацидоза. В связи с тем что новорожденные от больных сахарным диабетом матерей, как правило, нуждаются в проведении инфузионной терапии, можно, перевязывая пупочный канатик, оставлять культю длиной не менее 10 мм.
После установления у незрелых или перенесших гипоксию новорожденных самостоятельного дыхания целесообразно применить у них метод создания положительного давления в дыхательных путях на выдохе (метод Грегори), который является эффективным средством профилактики ателектаза легких и синдрома дыхательных расстройств. В особо тяжелых случаях, когда после эксту- бации и присоединения аппарата Грегори состояние ребенка вновь начинает ухудшаться, можно повторно интубировать новорожденного и продолжать аппаратное дыхание в течение более длительного времени.
Изучение особенностей дыхательной функции новорожденных у матерей, больных сахарным диабетом, показало существование у них длительно сохраняющейся дыхательной недостаточности, особенно выраженной у незрелых детей. Это является показанием к последующему проведению оксигенотерапии, но при этом необходимо помнить, что гипероксигенация не менее опасна, чем кислородная недостаточность.
Кроме того, для профилактики респираторных нарушений у незрелых новорожденных целесообразно непосредственно после рождения ребенка внутримышечно ввести ему гидрокортизон из расчета 5 мг на 1 кг массы тела. Такая терапия способствует увеличению образования в легких новорожденного антиателектатического фактора (сурфактанта). При тяжелом состоянии новорожденного введение этой же дозы гидрокортизона повторяют через 8 ч, а затем вплоть до 5-го дня жизни препарат вводят 2 раза в день, а с 5-го по 7-й день периода новорожденности дозу снижают (одна инъекция в день). Назначение кортикостероидов целесообразно также из тех соображений, что доминирующее у этих детей в раннем послеродовом периоде инсулярное влияние не уравновешивается компенсаторной активацией коры надпочечников, в результате может произойти, особенно при декомпенсации диабета у матери, нарушение энергетического гомеостаза ребенка.
При наличии симптомов гипогликемии, уровне глюкозы ниже 1,65 ммоль/л или значительном снижении ее концентрации по сравнению с исходными данными необходимо применить капельное введение глюкозы из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка вначале в виде 20%, затем 10% раствора. Введение глюкозы обычно продолжают до тех пор, пока уровень гликемии не поднимется выше 2,2 ммоль/л. Однако к проведению глюкозотерапии, направленной на устранение гипогликемии и нормализацию энергетического баланса новорожденных, следует подходить дифференцированно. Так, детям, у матерей которых наблюдается суб- и декомпенсированное течение диабета, введение глюкозы целесообразно начинать под контролем уровня гликемии через 1—2 ч после рождения (высокий уровень гликемии в пуповинной крови и резкое его падение после рождения). При ИНЗД матери формирование диабетической фетопатии происходит на фоне относительной гипогликемии плода, в связи с чем введение глюкозы этим детям показано уже в момент рождения.
При наличии у матери сосудистых осложнений сахарного диабета в патогенезе диабетической фетопатии плода доминирует влияние хронической гипоксии при сравнительно слабо выраженных
метаболических нарушениях. В связи с этим основное внимание лечащего врача должно быть направлено на обеспечение адекватной вентиляции легких, проведение массивной антигипоксической терапии и ликвидацию постгипоксических нарушений.
Согласно результатам наших наблюдений, метаболические и темореологические изменения у потомства больных сахарным диабетом матерей характеризуются более низким уровнем гликемии, наличием выраженной гипопротеинемии, высоким гематокритом и повышенной вязкостью крови. В связи с этим у незрелых и перенесших асфиксию новорожденных, а также у новорожденных от матерей с декомпенсированным и осложненным диабетической микроангиопатией течением диабета для дальнейшей нормализации обменных процессов, улучшения микроциркуляции и ликвидации тканевой гипоксии целесообразно проводить комплекс лечебных мероприятий, разработанный Г. М. Савельевой и М. В. Федоровой для лечения постасфиктического синдрома. Для этого в (вену пуповины или в вену головки вводят раствор альбумина (10 мг/кг) либо плазмы (8—10 мл/кг), 10% раствор глюкозы (10 мл/кг), гидрохлорид кокарбоксилазы (8 мг/кг). Повторное проведение ощелачивающей терапии во избежание развития алкалоза допустимо только под контролем показателей кислотно-щелочного состояния.
Для уменьшения опасности внутричерепных кровоизлияний целесообразно назначить внутримышечные инъекции 1% раствора викасола сразу после рождения, а также в первые 3 дня жизни. Затем ребенку в течение 7—10 дней назначают рутин, 5% раствор хлорида кальция и инъекции витаминов группы В. Для предупреждения отека мозга при выраженной гипергидратации вводят лазикс в сочетании с 5% раствором ацетата калия. При профилактике и лечении постгипоксической энцефалопатии хороший эффект дает оксибутират натрия (ГОМК).
Для ликвидации симптомов раздражения центральной нервной системы можно применять седуксен или, начиная со 2-го дня жизни, 25% раствор сульфата магния. При подозрении на внутриутробное инфицирование или аспирационную пневмонию показало применение антибиотиков широкого спектра.
Учитывая осложненное течение периода новорожденности, к трудному вскармливанию детей обычно приступают не ранее 4—6-х суток. После выписки из родильного отделения дети от больных с сахарным диабетом матерей нуждаются в длительном специализированном наблюдении, создании соответствующего режима, проведении общеукрепляющего, а при необходимости и специального лечения.



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »