Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Течение родов при сахарном диабете - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

При анализе особенностей течения и характера осложнений родового акта было установлено, что у 10 (0,99%) больных сахарным диабетом роды наступили при сроке беременности 29—30 нед, у 30 (2,81%) —31—32 нед, у 79 (7,54%) — 34—35 нед. Таким образом, преждевременные роды в очень ранние сроки беременности были отмечены у 119 (11,34%) больных. При этом у большинства (117) женщин преждевременные роды наблюдались при тяжелом течении диабета, причем наступали с одинаковой частотой у больных, у которых сахарный диабет обнаружен во время настоящей беременности, и у женщин, у которых он имелся до ее наступления. В группе больных ГИНЗД преждевременные роды отмечены у 2 (3,6 %) беременных, у всех больных прегестационным инсулинонезависимым диабетом роды произошли при сроке свыше 34 нед.
Высокая частота преждевременных родов у беременных с более тяжелым течением диабета, по-видимому, обусловлена двумя обстоятельствами: во-первых, особенностями течения беременности у этих больных, а именно значительной частотой многоводия (37,3% при ИЗД и 46,1 % при ГИЗД) при повышенной возбудимости матки; во-вторых, необходимостью у ряда больных прибегнуть к экстренному родоразрешению по жизненным показаниям, не взирая на ранний срок беременности. Согласно исследованиям Н. К. Гридневой и соавт. (1980), у больных инсулинозависимым диабетом в III триместре беременности отмечается повышенная контрактильная активность миометрия, которая увеличивается к 32—34-й неделе беременности. Эти данные согласуются с нашими наблюдениями.
Из 119 глубоко недоношенных детей, родившихся у женщин, у которых произошли преждевременные роды, только 62 были выписаны из родильного дома или переведены в отделения для недоношенных. Остальные дети умерли. Таким образом, перинатальная смертность в этой группе составила 47,9%. Наиболее тесная зависимость смертности новорожденных от гестационного возраста отмечена в группе детей, умерших в неонатальном периоде. Так, неонатальная смертность детей при преждевременных родах в сроки 29—30 нед достигала 50%, к 33—34-й неделе она снижалась до 28%, к 35-й - до 8,8%, к 36-37-й - до 3,2%, к 38—40-й неделе —до 2,1%. В свою очередь антенатальная гибель плода чаще всего наблюдается на 32—33-й неделе беременности, на 35—36-й и после 38 нед. Таким образом, эти сроки при сахарном диабете матери являются для плода критическими, что обусловливает необходимость организовать в эти периоды тщательное наблюдение за его функциональным состоянием и проводить комплексную антигипоксическую терапию.
В то же время выраженное снижение как анте-, так и постнатальной смертности детей с гестационным возрастом 37—38 нед позволяет рассматривать этот срок беременности как оптимальный для родоразрешения больных сахарным диабетом. Кроме того, постоянное мониторное наблюдение за возбудимостью матки, особенно у больных с более тяжелым течением диабета, проведение профилактических и лечебных мероприятий для снижения ее патологической возбудимости наряду с компенсацией сахарного диабета (что является основой профилактики полигидрамниона), а также выработка более строгих показаний к сохранению беременности у больных сахарным диабетом будут способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности у матерей, больных сахарным диабетом.

Методы родоразрешения.

Согласно полученным нами данных, у 435 (41,4%) беременных из 1051 родовая деятельность началась самопроизвольно. Родовозбуждение было предпринято у 391 (37,2%) беременной, а кесарево сечение до начала родовой деятельности проведено 225 (21,4%) больным. Наиболее высокая частота (24,6%) абдоминального родоразрешения наблюдалась у беременных с инсулинзависимым прегестационным диабетом (частота планового кесарева сечения в остальных группах колебалась от 10,9 до 14,3%). При этом среди 225 оперированных беременных больных ИЗД было в 5 раз больше, чем остальных. В то· же время самопроизвольные роды наиболее часто встречались у беременных с ИНЗД.
При анализе характера и частоты осложнений родового акта установлено, что нз осложнений родов наиболее часто отмечались: 1) дородовое и раннее излитие околоплодных вод—у 250 (23,8%) рожениц; 2) слабость родовых сил — у 242 (23%); 3) поздний токсикоз беременных — у 200 (1,9%), в том числе нефропатия III степени —у 20 (1,9%), преэклампсия — у 13 (1,24%), интранатальная эклампсия —у 1 (0,095%); 4) интранатальная гипоксия плода — у 124 (11,8%); 5) затрудненное извлечение плечевого пояса плода — у 56 (5,33%); 6) клинически узкий таз — у 9 (0,86%); 7) частичное плотное прикрепление плаценты—у 2,66%; 8) гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде — у 2,38%; 9) дефект плаценты —у 1,24% рожениц.       
Анализируя характер и частоту осложнений родового акта в зависимости от тяжести заболевания и времени его выявления, мы установили, что такие осложнения, как слабость родовой деятельности и затрудненное извлечение плечевого пояса плода, наиболее часто наблюдались у рожениц с ИЗД (соответственно у 25,3 и 6,1%), в то время как при легком течении прегестационного диабета они встречались приблизительно в 2 раза реже (соответственно у 14,3 и 2,9%). Это позволяет сделать заключение, что в основе развития этих осложнений лежит недостаточность энергетических резервов у больных ИЗД, их быстрая истощаемость, а макросомия, которая, по мнению Е. П. Романовой (1963), обусловливает затрудненное рождение плечевого пояса плода, играет, по-видимому, вспомогательную роль. Следует отметить, что мы неоднократно наблюдали затрудненное рождение плечевого пояса у детей со средней или даже низкой массой тела. Кроме того, как показали наши данные, рождение крупных детей значительно чаще наблюдалось у рожениц с вновь выявленным ИНЗД (у 32,7 при ГИНЗД и у 21,1% при ИЗД). Таким образом, если бы затрудненное извлечение плечевого пояса было обусловлено только макросомией, то в группе рожениц с ГИНЗД должна была бы наблюдаться повышенная частота этого осложнения.
Состояние 497 (51,3%) родившихся живыми новорожденных было оценено как удовлетворительное (оценка по шкале Ангар- 7—8 баллов). В состоянии легкой асфиксии родились 360 (37,2%) детей, тяжелая асфиксия наблюдалась у 111 (11,4%) новорожденных.
При сравнительном анализе течения родового акта в группах с неблагоприятным для плода исходом родов наибольшее числоосложнений было отмечено у рожениц, у которых наблюдалась интранатальная гибель плода. В этой группе слабость родовой деятельности и прогрессирование в родах позднего токсикоза (нефропатия III степени, преэклампсия) встречались в 3—4 раза чаще, чем в остальных. Острая гипоксия плода и затрудненное извлечение плечевого пояса плода наблюдалось в этой группе почти в 3 раза чаще, чем у детей, умерших после рождения. Более неблагоприятно протекали также последовый и ранний, послеродовый периоды.
Осложненное течение родов обусловило увеличение в этой группе частоты различных оперативных вмешательств. Так, у 6 из 28 рожениц этой группы была проведена операция наложения акушерских щипцов, 8 — вакуум-экстракция. Кесарево сечение до начала родовой деятельности выполнено 21,4% женщин, при этом 13,3% беременным абдоминальное родоразрешение было произведено в связи с отсутствием эффекта от родовозбуждения или появлением осложнений в родах.
Частота абдоминального родоразрешения в специализированном отделении для больных сахарным диабетом несколько превышает таковую в других клиниках, что обусловлено в основном очень тяжелым контингентом больных.
Значительно повышен в нашем отделении и процент травм промежности у рожениц. Частично это обусловлено тем, что мы являемся сторонниками более широкого рассечения промежности у больных сахарным диабетом в интересах плода.
Таким образом, анализ течения беременности и родов у обследованных нами больных позволил выявить ряд резервов, использование которых может способствовать улучшению прогноза для больной сахарным диабетом матери и ее ребенка: 1) тщательная компенсация диабета у беременных с прегестационным диабетом в возможно более ранние сроки беременности; 2) своевременное выявление и лечение у беременных гестационного диабета; 3) тщательное наблюдение за состоянием матки во второй половине беременности, профилактика и лечение преждевременного прерывания беременности; 4) своевременное проведение абдоминального родоразрешения при достаточной зрелости плода и выявлении в родах: различных осложнений.



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »