Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

ГЛАВА 2. ГОРМОНАЛЬНЫЕ II МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МАТЕРИ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Особенности гормональных и метаболических взаимоотношений в системе мать — плод при неосложненном течении сахарного диабета

Благодаря успехам эндокринологии в настоящее время достаточно подробно изучена ведущая роль эндокринной системы в становлении компенсаторно-приспособительных реакций организма. Известно, что при активной мобилизации гормонов создаются условия для синтеза ферментов, изменяющих направление и скорость обменных процессов в клетках эффекторных органов, и в то же время при низком уровне гормонов тормозится выработка соответствующих ферментов, что препятствует необходимой перестройке обмена веществ, лежащей в основе механизмов адаптации. В связи с этим обязательной предпосылкой для решения основной задачи акушерской диабетологии — сохранения здоровья больной сахарным диабетом матери и ее ребенка — является ясное представление об особенностях их гормонально-метаболического статуса.
Однако, несмотря на повышенный интерес к изучению этого вопроса, до настоящего времени в литературе имеется недостаточное число работ, освещающих особенности гормонально-метаболических процессов у больных сахарным диабетом беременных, рожениц, их плодов и новорожденных в их взаимосвязи. Между тем плод как важнейший элемент единой функциональной системы мать—плод не только подвергается воздействию гормонально-обменных нарушений, происходящих в организме больной матери, но и сам оказывает на них определенное влияние. Таким образом, необходимость изучения взаимосвязи между организмами матери и плода для выяснения характера адаптивных реакций больной сахарным диабетом матери и ее ребенка не вызывает сомнений.
Исходя из опыта своих предыдущих исследований, мы считаем наиболее рациональным поэтапное решение этой задачи: I этап — предварительное изучение функционального состояния важнейших эндокринных систем и отдельных видов обмена веществ у здоровых и больных сахарным диабетом беременных, рожениц, их плодов и новорожденных; II этап — создание на основе полученных данных общей схемы гормонально-метаболических взаимоотношений больных сахарным диабетом матерей и их детей как при неосложненном течении беременности и родов, так и при наличии осложнений у матери (диабетическая микроангиопатия, декомпенсация заболевания) или плода (острая интранатальная гипоксия).

Для этого с помощью готовых наборов было проведено радиоиммунологическое определение содержания гормонов: иммунореактивного инсулина (ИРИ), С-пептида и соматотропного гормона (СТГ) — с помощью наборов РИА (Венгрия) и фирмы «Byk-Mullinbrodt» (ФРГ); адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола и альдостерона в моче — фирмы «Сеа-Ire-Sorin» (Франция), глюкагона — фирмы «DRG» (США), циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) —фирмы «Amersham» (Англия). Уровень адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА в крови и моче определяли по методу, предложенному Э. III. Матлиной и соавт., с измерением флюоресценции на приборе МРГ-2А фирмы «Hitachi» (Япония). Содержание глюкозы и мочевины в плазме крови и суточной моче устанавливали ортотолуидиновым методом с помощью наборов Био-Ла-Тест. Для определения липидов в плазме крови использовали метод тонкослойной хроматографии на закрепленном слое силикагеля фирмы «Wolm.» (ФРГ).
Состояние аминокислотного спектра в плазме крови и околоплодных водах изучали с помощью метода высоковольтного электрофореза с последующей хроматографией на аминокислотном анализаторе фирмы «Hitachi» (Япония). Показатели белкового спектра определяли методом электрофореза на бумаге, концентрацию К+ и Na+ в плазме крови и эритроцитов в суточной моче — методом плазменной фотометрии на аппарате фирмы «Southern Analytical» (США). Для определения осмолярности плазмы и мочи применяли криоскопический метод Уессона в модификации А. Г. Гинецинского и соавт.
Особенности функционального состояния инсулярного аппарата у больных сахарным диабетом матерей и их плодов. Основным- анаболическим гормоном организма, способствующим утилизации· глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов и белков, является инсулин. Вследствие этого при относительной или абсолютной недостаточности в организме инсулина, которая является важнейшим патогенетическим моментом в развитии сахарного диабета, отмечается нарушение и соответствующих видов обмена веществ. Так, под влиянием вызванного инсулиновой недостаточностью нарушения ферментативных процессов резко усиливается дефосфорилирование глюкозо-6-фосфата, тормозится переход глюкозы в жиры, резко снижается синтез гликогена. Все это приводит к увеличению содержания глюкозы в крови и уменьшению запасов гликогена в тканях.
Характерные для инсулиновой недостаточности нарушения жирового обмена выражаются в уменьшении образования жиров из углеводов, снижении ресинтеза триглицеридов из жирных кислот, усилении липолитического эффекта СТГ и АКТГ, которые в физиологических условиях подавляются инсулином. При этом повышается выход из жировой ткани в кровь свободных жирных кислот и уменьшается отложение в ней жира.

Часть циркулирующих в крови свободных жирных кислот- (СЖК) ресинтезируется в печени в триглицериды (ТГ), что способствует развитию жировой дистрофии печени, а при нарушении синтеза липокаина начинается интенсивное образование кетоновых тел и развивается гиперхолестеринемия. В связи с ослаблением стимулирующего влияния инсулина на энзиматические системы «белкового синтеза и снижением уровня энергетического обмена уменьшается синтез белка и усиливается образование углеводов и жиров из аминокислот (глюконеогенез).
По мнению многих исследователей, беременность способствует повышению резистентности тканей к инсулину, в связи с чем неоднократно обращалось внимание на диабетогенное влияние беременности. По данным И. А. Калите и У. Т. Лейснер (1977), Г. А. Илюшиной (1977), Е. К. Конради и О. Ф. Матвеевой (1977), из обследованных во время беременности здоровых женщин соответственно у 24, 11,2 и 16% был выявлен диабетический тип кривой теста толерантности к глюкозе (ТТГ).
В то же время при тщательном анализе кривых ТТГ, проведенном у здоровых беременных в динамике Lind и соавт. (1973), а также Кuhl (1975), существенных отклонений от стандартов не -обнаружено. По мнению Кuhl (1975), к концу беременности отмечается некоторое запаздывание подъема гликемической кривой и более высокий максимальный уровень гликемии, который, однако, не превышал пределы физиологических изменений.
В исследовании Gillmer и соавт. (1975) было показано, что при физиологически протекающей беременности уровень гликемии обычно не превышает 3,6—4,2 ммоль/л (65—75 мг%), а по данным Kalhan и соавт. (1979), у здоровых беременных уровень глюкозы в крови даже ниже, чем вне беременности. Gabbe и Mestman (1977) высказали предположение о том, что плод не только способствует уменьшению запасов глюкозы у матери, но и ограничивает способность материнского организма синтезировать глюкозу.
Согласно наблюдениям Picard и соавт. (1968), с наступлением беременности содержание инсулина в крови здоровых женщин существенно не изменяется. Однако большинство авторов [Илюшина Г. А., 1977; Комаров Е. К., 1978; Кuhl, Holst, 1976; Fischer ot al., 1980] отмечали при физиологически протекающей беременности повышение уровня ПРИ натощак, а также более высокий, нем у небеременных, его подъем после нагрузки глюкозой.
Анатомической предпосылкой содержания гиперинсулинизма беременных можно считать экспериментально установленную Aerts и van Assche (1975), van Assche (1975) гиперплазию β-клеток поджелудочной железы. Отсутствие при наличии гиперинсулинизма беременных достоверных изменений в содержании глюкозы, по мнению Е. К. Комарова (1978), свидетельствует о том, что выявленный у здоровых беременных гиперинсулинизм представляет собой компенсаторную реакцию, направленную на -обеспечение нормальной ассимиляции глюкозы в условиях повышенной резистентности тканей к инсулину. Dempe и соавт. (1979) установили, что нарушения секреции инсулина у беременных встречаются почти в 4 раза реже, чем изменения толерантности к глюкозе, а согласно наблюдениям Moore et al. (1981), число рецепторов к инсулину у беременных не уменьшается.
Таким образом, можно согласиться с мнением Т. А. Илюшиной (1977) и Coustam (1975) о том, что беременность не является диабетогенным фактором, однако у женщин с наследственной неполноценностью инсулярного аппарата она может способствовать нарушению толерантности к углеводам. У беременных, больных сахарным диабетом, отмечается более высокий, чем у здоровых, базальный уровень ИРИ [Cole et al., 1970; Daniel et al., 1974, и др.], что соответствует данным, полученным при обследовании больных сахарным диабетом вне беременности [Славнов В. Н. и др., 1981; Мазовецкий А. Г. и др., 1980; Баранов В. Г. и др., 1982].
Однако по вопросу о реакции инсулярного аппарата на нагрузку глюкозой у здоровых и больных сахарным диабетом беременных мнения исследователей расходятся. Kalkhoft и соавт. (1964), Carrington и McWilliams (1966) выявили у страдающих сахарным диабетом беременных усиление секреторной активности β-клеток поджелудочной железы. В то же время Daniel и соавт. (1974) не обнаружили различий между компенсаторной активностью инсулярного аппарата у здоровых и больных сахарным диабетом беременных. Jen и соавт. (1970), Samaan и соавт. (1971) опубликовали данные, свидетельствующие о наличии у последних замедленной и ослабленной реакции на нагрузку глюкозой. Уровень неподавляемой инсулиноподобной активности при сахарном диабете не отличался от такового у здоровых беременных [Harington et al., 1981] и увеличивался по мере прогрессирования беременности.
Такая противоречивость данных литературы скорее всего обусловлена неоднородным составом обследуемых больных. Кроме того, нельзя не принимать во внимание и то обстоятельство, что циркулирующие в крови у леченных инсулином беременных противоинсулиновые антитела и длительно сохраняющие свою иммунологическую активность продукты распада экзогенного инсулина могут служить источником ошибок при радиоиммунологическом определении содержания ИРИ [Мазовецкий А. Г. и др., 1980; Князев Ю. А. и др., 1981]. В связи с этим в настоящее время для более адекватной оценки инсулярных резервов организма и величины остаточной секреции инсулина применяют определение С-пептида [Мазовецкий А. Г. и др., 1980; Князев Ю. А. и др., 1981; Meistas et al., 1981], связывающего в молекуле проинсулина две цепи инсулина (А и В).
Превращение проинсулина в инсулин сопровождается освобождением С-пептида, который, не вступая в реакцию с антителами, поступает в кровь в эквимолярных с инсулином соотношениях.

Значительное количество С-пептида обнаружено при вновь выявленном диабете [Madsbad et al., 1980] при стабильном течении заболевания [Luttermann et al., 1981] и при диабете взрослых [Kajinuma et al., 1979], в то время как при ювенильном диабете и лабильном течении заболевания С-пептид в крови у больных отсутствует. По мнению Vialettes и Vague (1980), при наличии в крови С-пептида (сохранена остаточная секреция инсулина) диабет протекает более стабильно, отсутствует кетоацидоз, а компенсация заболевания достигается с помощью менее высоких доз инсулина.
Согласно современным представлениям, поджелудочная железа плода начинает функционировать относительно рано. Так, наличие инсулина в тканях поджелудочной железы плода выявлено уже на 8—9-й [Adam et al., 1969; van Assche, 1976J, а в амниотической жидкости —на 13-й неделе развития [Weiss, 1979]. По мере увеличения срока беременности содержание ПРИ в околоплодных водах повышается и к 41-й неделе достигает 13,98 мкЕД/мл [Greco et al., 1980]. При этом доказанное Е. К. Комаровым (1978), Spellary и соавт. (1964), Keller и Krohwer (1968), Paterson и соавт. (1968) отсутствие трансплацентарного перехода инсулина от матери к плоду свидетельствует о фетальном генезе обнаруженного в околоплодных водах ПРИ. Подтверждением этой точки зрения могут служить и отсутствие корреляционной зависимости между уровнем инсулина у матери и плода [Комаров Е. К., 1978], а также исчезновение инсулина из амниотической жидкости после антенатальной гибели плода [Пономарев А. И., 1978; Greco et al., 1980].
По данным Т. К. Шевченко (1982), при физиологически протекающей беременности уровень ПРИ в пуповинной крови плода несколько ниже такового у матери, хотя в исследованиях Е. К. Комарова (1978) существенной разницы между ними обнаружено не было. Наличие у здоровых плодов высокого уровня инсулинемии, соответствующего таковому в организме взрослого, обусловлено, по мнению Hendries и соавт. (1981), высоким сродством рецепторов эритроцитов крови пуповины к инсулину.
Что касается исследования в крови здоровых плодов С-пептида, то по этому вопросу в литературе имеются лишь единичные сообщения. Установлено, что С-пептид переходит через плаценту в незначительном количестве.
О наличии в околоплодных водах здоровых беременных С-пептида сообщали Chi-Cha-Lin и соавт. (1981), которые выявили прямую корреляционную связь между уровнем С-пептида и массой новорожденного. В связи с этим авторы рекомендуют при подозрении на гипотрофию плода определять содержание С-пептида в околоплодных водах и проводить лечение этой патологии под контролем уровня С-пептида. С нашей точки зрения, в связи с тем, что в настоящее время широкое распространение получил метод ультразвукового сканирования, это предложение является нерациональным.
На основании результатов патоморфологических исследований Е. П. Романовой и Л. М. Болховитиновой (1961), Kloos (1952), Aultquist (1976), van Assche и соавт. (1971, 1975), изучения инсулиновой активности крови [Савченко Т. Н., 1974; Baird, Farquhar, 1962], определения в крови и амниотической жидкости плодов при сахарном диабете матери уровня иммунореактивного инсулина [Второва В. Г. и др., 1976; Кондратович Л. Н. и др., 1982; Pedersen et al., 1974; Persson et al., 1976; Tihebroutsky et al., 1980] можно сделать заключение о наличии у потомства больных сахарным диабетом матерей внутриутробно развившейся индуцированной инсулярной гиперактивности. Этому, по мнению X. Бибергайля (1977), способствует более раннее созревание β-клеток их поджелудочной железы.
Свидетельством напряженной функциональной активности фетальных β-клеток новорожденных при наличии сахарного диабета у матери является также выявленная в исследованиях Fisher и соавт. (1980), John и соавт. (1981) значительно более резкая и быстрая, чем у потомства здоровых женщин, реакция островкового аппарата поджелудочной железы на действие различных раздражителей. Oakley и соавт. (1972) после введения больным сахарным диабетом роженицам глюкозы наблюдали у плодов значительное увеличение инсулина (на 200—900% от исходного уровня).
Установлено, что в крови новорожденных, матери которых в течение длительного времени получали инсулин, циркулирует значительное количество противоинсулиновых антител. Это, по мнению Е. Педерсена (1979), значительно затрудняет правильное определение уровня фетального инсулина. В связи с этим для более адекватной оценки функциональных резервов инсулярного аппарата у потомства больных сахарным диабетом матерей в последние годы все чаще применяют определение С-пептида.
Однако единой точки зрения относительно диагностической ценности определения С-пептида в литературе пока нет. Так, при сравнительном анализе содержания С-пептида у новорожденных от здоровых и больных сахарным диабетом матерей Phelps и соавт.  существенной разницы между этими показателями не выявили, хотя авторы обратили внимание на повышение при сахарном диабете коэффициента С-пептид/глюкоза и на значительно более быстрое, чем в контроле, его увеличение в ответ на внутривенное введение глюкозы. Наряду с этим существуют исследования [Block et al., 1974; Jokosuka et al., 1980], свидетельствующие о высоком уровне С-пептида в крови и околоплодных водах [Eschvege, 1980] новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом.

Проведенные нами исследования функционального состояния инсулярного аппарата здоровых и больных сахарным диабетом беременных позволили установить у последних более высокое содержание ПРИ. В общей группе больных сахарным диабетом, составленной без учета тяжести заболевания, уровень ИРИ при сроке беременности 36—38 нед достигал 19,4± 3,6 мкЕД/мл, а у здоровых женщин с тем же сроком беременности он был равен 11,04 ±2,4 мкЕД/мл. Однако в связи с большими колебаниями в содержании гормона различия между этими группами беременных оказались недостоверными (р>0,05).
В то же время при неосложненных родах содержание ИРИ в общей группе рожениц, больных сахарным диабетом, более чем в 2 раза превышало таковое в контрольной, при этом у рожениц с ИЗД уровень ИРИ достигал 41,42±8,34 мкЕД/мл (292% по отношению, к принятому за 100% уровню в контрольной группе), а при ИНЗД составил 22,34±4,5 мкЕД/мл (157%).
Однако при параллельном определении содержания С-пептида в контрольной и исследуемой группах рожениц было установлено, что более высокий уровень ИРИ в крови у больных сахарным диабетом рожениц нельзя во всех случаях рассматривать как проявление высокой секреции этого гормона, так как у здоровых рожениц содержание С-пептида оказалось несколько выше, чем в общей группе рожениц, больных сахарным диабетом. При этом наиболее низкий уровень С-пептида был отмечен у больных ИЗД — 2,91±0,7 нг/мл (83%), в то время как у рожениц с ИНЗД отмечалась тенденция к его повышению — 3,64±0,7 нг/мл (105%).
Для изучения реакции инсулярного аппарата рожениц, больных сахарным диабетом, на родовой стресс у больных с одинаковой тяжестью заболевания был проведен сравнительный анализ содержания ИРИ в зависимости от способа родоразрешения. Более высокое содержание ИРИ обнаружено у рожениц, родоразрешение у которых проведено оперативным путем — (51,42± 17,24 мкЕД/мл при ИЗД и 33,6±12,1 мкЕД/мл при ИНЗД). Тем не менее выявленное при родах через естественные родовые пути снижение содержания ИРИ не следует рассматривать как полное отсутствие реакции инсулярного аппарата на родовой стресс, так как оно в известной степени может быть обусловлено особенностями течения и ведения родов у этих больных.
Значительная физическая нагрузка нередко приводит к снижению во время родов уровня гликемии, что в свою очередь тормозит поступление в кровь эндогенного инсулина. Кроме того, для предупреждения у рожениц тяжелых гипогликемических состояний основную утреннюю дозу вводимого им в день родоразрешения инсулина обычно резко уменьшают. С этой же целью при абдоминальном родоразрешении введение инсулина осуществляют одновременно с инфузионной терапией перед началом кесарева сечения, что может способствовать повышению уровня ИРИ в момент извлечения ребенка, т. е. к моменту взятия крови для исследования.
Уровень С-пептида при абдоминальном родоразрешении больных сахарным диабетом рожениц составил 2,61±0,78 нг/мл при ИЗД и 3,06±1,03 нг/мл при ИНЗД. Таким образом, при более адекватном определении секреции инсулярного аппарата прослеживается определенная, хотя и слабовыраженная тенденция к его болен значительной активации в ответ на родовой стресс.
Согласно нашим наблюдениям, уровень ИРИ и С-пептида в пуповинной крови в общей группе детей, рожденных в удовлетворительном состоянии при неосложненных родах через естественные родовые пути от матерей, больных сахарным диабетом, достигает соответственно 41,71 ±5,11 мкЕД/мл и 3,32 ±0,84 нг/мл, что составляло 336 и 264% по отношению к показателям здоровых плодов, принятых за 100%. Выявленные соотношения сохраняются и при расчете уровня гормонов на 1 кг массы тела ребенка (соответственно 231 и 233% при сахарном диабете матери и 100% в контроле), который был проведен с целью нивелировать возможные различия в показателях, зависящие от того, что масса тела плодов в исследуемых группах была неодинаковой.
Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что вне зависимости от массы тела ребенка содержание ИРИ и С-пептида у плодов, рожденных от матерей с ИЗД, был достоверно выше — соответственно 52,05 ±6,96 мкЕД/мл (155%) и 4,99 ± ±1,4 нг/мл (342%). Это свидетельствует об истинной гиперактивности их инсулярного аппарата.
Обращает на себя внимание различная реакция инсулярного аппарата плодов на родовой и эндогенный метаболический стресс, обусловленный обменными нарушениями больных сахарным диабетом матерей. Так, при аналогичной акушерской ситуации (неосложненные роды через естественные родовые пути) средний уровень ИРИ и С-пептида у плодов от матерей с ИЗД был достоверно выше, чем в пуповинной крови детей от матерей с легким течением заболевания (соответственно 155 и 342%). В то же время при одинаковой тяжести заболевания (ИЗД матери) различия в содержании ИРИ у плодов, рожденных через естественные родовые пути и извлеченных при плановом кесаревом сечении, практически отсутствовали — соответственно 52,06 ±6,96 и 52,23 ± ±17,23 мкЕД/мл. У плодов от матерей с более легким течением заболевания, при котором не требуется экзогенное введение инсулина, при абдоминальном родоразрешении отмечался более низкий уровень ИРИ.
Таким образом, сравнительный анализ функционального состояния инсулярного аппарата у здоровых и больных сахарным диабетом рожениц и их плодов позволил установить у последних наличие достоверно более высокого уровня ИРИ, который поднимается по мере увеличения тяжести основного заболевания матери. При этом высокое содержание в периферической крови больных ИЗД матерей ИРИ не может расцениваться как проявление достаточной функциональной активности островкового аппарата поджелудочной железы, так как оно сочеталось с низким уровнем С-пептида.
В то же время у рожениц с легким течением ИНЗД была отмечена тенденция к повышению концентрации С-пептида, что свидетельствует о наличии остаточной секреции инсулина и сохранении резервов инсулярного аппарата, однако это сопровождалось недостаточной реализацией биологического эффекта действия инсулина на клеточном уровне. Следовательно, у рожениц с сахарным диабетом имеются проявления как относительной, так и абсолютной инсулиновой недостаточности. У плодов этой группы было установлено наличие истинной гиперактивности инсулярного аппарата.
Таким образом, полученные данные подтверждают точку зрения X. Бибергайля (1977) и В. Н. Славнова и соавт. (1977, 1981) о снижении секреторной активности инсулярного аппарата у беременных с ИЗД· и показывают достоверное повышение секреции инсулина у их плодов.   



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »