Начало >> Статьи >> Архивы >> Сахарный диабет и беременность

Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов - Сахарный диабет и беременность

Оглавление
Сахарный диабет и беременность
Введение
Классификация сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета
Течение сахарного диабета во время беременности
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
Течение родов при сахарном диабете
Гормональные и метаболические взаимоотношения матери, плода и новорожденного
Особенности функционального состояния а-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом и их плодов
Особенности соматотропной функции гипофиза матери и плода при сахарном диабете
Содержание цАМФ в крови больных сахарным диабетом матерей и их плодов
Особенности липидного обмена
Особенности аминокислотного и белкового состава крови
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном течении сахарного диабета
Особенности взаимоотношений мать-плод при осложненном микроангиопатиями
Особенности взаимоотношений мать-плод при декомпенсации диабета
Особенности гормональных и метаболических изменений у новорожденных
Антенатальная гибель плода
Интра- и неонатальная гибель плодов и новорожденных
Макросомия
Особенности микроциркуляции у беременных, больных сахарным диабетом
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных, больных сахарным диабетом, в условиях стационара
Выбор срока и метода родоразрешения беременных с сахарным диабетом
Ведение последового и раннего послеродового периодов при сахарном диабете
Лечение сахарного диабета и его осложнении во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Организация специализированной акушерской помощи
Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете
Заключение

Наряду с инсулярным аппаратом значительную роль в поддержании гомеостаза глюкозы играет гормон, секретируемый α-клетками поджелудочной железы, — глюкагон.
В связи с характерными особенностями функции глюкагона (стимуляция гликогенолиза и ускоренное поступление глюкозы из печени, стимуляция липолиза и катаболизма белка) он способствует поступлению глюкозы во внеклеточное пространство, в то время как под влиянием инсулина происходит переход глюкозы из внеклеточного пространства в клетки и утилизация его тканями. Стимулом для активации α-клеток и синтеза глюкагона является снижение уровня глюкозы в крови [Asson et al., 1979]. В связи с этим Gerich (1978) и Сrуеr (1981) считают глюкагон основным регулятором гликемии при остро возникших гипогликемических состояниях.
В условиях гипергликемии активность α-клеток подавляется и секреция глюкагона снижается, что через аденилциклазную систему стимулирует биосинтез инсулина. Таким образом, сочетанное действие а- и β-клеток поджелудочной железы обеспечивает у здоровых людей нормальный уровень глюкозы в организме.
При сахарном диабете, несмотря на высокий уровень гликемии, α-клетки продолжают инкретировать глюкагон [Lilavivathama et al., 1979; Turer et al., 1981], что способствует еще большему повышению уровня сахара в крови. Неспособность α-клеток у больных сахарным диабетом реагировать на увеличение гипергликемии снижением биосинтеза глюкагона объясняется эндогенным дефектом глюкорецепторов α-клеток, который не связан с инсулиновой не достаточностью.
Это послужило основанием для выдвижения гипотезы о бигормональном генезе сахарного диабета [Ohneda et al., 1978]. Согласно этой гипотезе, в патогенезе сахарного диабета наряду с инсулиновой недостаточностью равноценную роль играет и избыток глюкагона. Однако эту точку зрения разделяют не все исследователи [Barnes et al., 1977; Clarke et al., 1978].
He существует единого мнения и по вопросу об уровне глюкагона у больных сахарным диабетом. По данным Л. К. Старосельцевой и соавт. (1980), Е. С. Косиловой и соавт. (1982), у больных с различной тяжестью сахарного диабета содержание глюкагона колеблется в широких пределах с тенденцией к повышению, особенно при тяжелой форме заболевания и наличии кетоацидоза. В то же время, согласно результатам исследований В. Н. Славнова и соавт. (1978, 1981), концентрация глюкагона у больных сахарным диабетом значительно снижена. По данным Drost и соавт. (1980), существенных различий между базальной концентрацией глюкагона в крови больных сахарным диабетом и здоровых людей не существует, но у последних отмечается выраженная реакция глюкагона в ответ на развитие гипогликемического состояния, чего не происходит при сахарном диабете.
Сведения литературы о влиянии физиологически протекающей и осложненной беременности на секреторную активность α-клеток поджелудочной железы немногочисленны. Согласно наблюдениям Lebran и соавт. (1976), во время беременности отмечаются незначительные колебания базального уровня глюкагона при заметном его повышении в III триместре. После родов наступает снижение секреторной активности α-клеток [Daniel et al., 1974]. В то же время, по мнению Spellacy и соавт. (1973), Е. Педерсен (1979), в течение всей беременности и в послеродовом периоде базальная секреция глюкагона остается стабильной. Стимуляция глюкозой приводит к снижению уровня глюкагона, которое к моменту родов становится более выраженным, в то время как нагрузка белком стимулирует активность α-клеток [Luyckx et al., 1972, 1979].
Таким образом, во время беременности, как и вне ее, нагрузка глюкозой подавляет, а стимуляция аминокислотами активизирует секреторную деятельность α-клеток поджелудочной железы. У беременных отмечено также повышенное соотношение ИРИ/глюкагон, свидетельствующее о более активной базальной и стимулированной секреции инсулярного аппарата беременных (Luyckx et al., 1979]. Полученные данные позволили исследователям прийти к выводу о том, что во время беременности α-клетки поджелудочной железы менее чувствительны к действию различных раздражителей, чем β-клетки. Учитывая анаболическую направленность действия инсулина и катаболическую глюкагона, такое соотношение исследуемых гормонов можно рассматривать как известную компенсаторную реакцию, направленную на восстановление перед предстоящими родами энергетических ресурсов матери, истраченных на потребности растущего плода.
У беременных, больных сахарным диабетом, уровень глюкагонемии по сравнению с таковым вне беременности повышен. Он был также более высоким, чем у здоровых беременных [Falluca и соавт., 1979]. Согласно исследованиям Bloom и Johnston (1972), Milner и соавт. (1973), существенных различий между базальным уровнем глюкагонемии в периферической крови здоровых рожениц и пуповинной крови не выявлено. Содержание глюкагона в пуповинной крови не зависит от уровня гликемии и инсулинемии плода, но при развившейся гипоксии оно увеличивается [Johnston, Bloom, 1973].

В экспериментальных исследованиях Sadoyer-Goffaux и соавт. (1979) было установлено, что фетальные α-клетки менее чувствительны к различным раздражителям, чем β-клетки. В связи с этим в поджелудочной железе плода глюкагон накапливается медленнее, чем инсулин. Было также показано, что α-клетки поджелудочной железы здоровых плодов не чувствительны к стимуляции глюкозой и отвечают только на нагрузку аминокислотами.
Существенных различий в базальном уровне глюкагона в пуповинной крови плодов от больных сахарным диабетом и здоровых матерей выявлено не было [Bloom, Johnston, 1972]. В то же время у новорожденных при сахарном диабете матери вне зависимости от уровня их гликемии содержание глюкагона было уменьшено [Luyckx et al., 1975; Amendt P., 1978].
Полученные данные уточнены Kiihl и соавт. (1977), которые изучали уровень гликемии, инсулинемии и глюкагонемии, а затем вычисляли молярное отношение ИРИ/глюкагоп у новорожденных при различной тяжести и длительности диабета матери. Резюмируя результаты этой работы, Е. Педерсен (1979) пришел к заключению, что при ИЗД матери, особенно осложненного диабетическими микроангиопатиями, гиперактивность инсулярного аппарата новорожденных сопровождается гипофункцией α-клеток поджелудочной железы. Такая гипофункция является, по-видимому, следствием внутриутробного истощения α-клеток, обусловленного длительным влиянием гипергликемии матери. Кроме того, новорожденным от больных сахарным диабетом матерей свойственна также и определенная резистентность к экзогенно вводимому глюкагону [Педерсен Е., 1979]. В то же время в отличие от здоровых новорожденных α-клетки поджелудочной железы у детей больных матерей сохраняют определенную чувствительность к стимуляции глюкозой [Luyckx et al., 1972].
Как показали наши исследования, уровень глюкагона в венозной крови больных сахарным диабетом (282,79 ±38,9 нг/мл) был несколько выше, чем у здоровых рожениц (197,77±57,7 нг/мл), и составлял 129% по отношению к принятому за 100% уровню в контрольной группе. При этом влияние тяжести основного заболевания на секрецию глюкагона проявлялось у обследованных нами больных несколько более выраженным повышением его уровня у больных ИЗД (376,2±95,33 нг/мл при диабете, компенсируемом инсулином, и 243,9 ±44,86 нг/мл при отсутствии инсулинотерапии).
По нашим наблюдениям, содержание глюкагона в пуповинной крови здоровых плодов существенно не отличалось от такового у их матерей (коэффициент глюкагон матери/глюкагон плода составлял 0,97). Эти данные совпадают с результатами наблюдений S. Konig и соавт. (1978), которые установили, что уровень глюкагона в пуповинной крови здоровых плодов соответствует таковому в крови их матерей.
В то же время при сахарном диабете степень глюкагонемии у плода заметно ниже, чем у матери (коэффициент глюкагон матери/глюкагон плода равен 1,46). При этом в исследуемой группе было выявлено отсутствие достоверной корреляционной зависимости между содержанием глюкагона у матери и плода (R=0,036— —0,3, Fф = 0,011—1,44), в то время как в контрольной группе связь между соответствующими показателями была достаточно выражена (R=0,86 и Fф = 11,02).
Несколько более низкий уровень глюкагона у плодов от матерей, больных сахарным диабетом, был отмечен нами и при сравнительном анализе средних показателей содержания этого гормона (100% в контрольной группе и 93,6% в общей группе плодов от больных сахарным диабетом). При этом влияние тяжести сахарного диабета матери на содержание глюкагона в пуповинной крови плода проявляется в наличии очень слабой тенденции к несколько более высокому уровню глюкагонемии у плодов от матерей с ИЗД; 100% в контрольной группе, 95,42% при ИЗД и 91,87% при ИНЗД матери. При пересчете на 1 кг массы тела это составляло соответственно 56,26± 14,1; 52,62± 11,14 и 42,42± 12,06 нг/мл (Р>0,05). Полученные данные позволяют считать, что отсутствуют существенные различия в уровне глюкагона у плодов здоровых и больных сахарным диабетом матерей, а также выраженная реакция α-клеток плода на эндогенный метаболический стресс, обусловленный тяжелым течением основного заболевания матери.
Если учесть тесное взаимодействие глюкагона и инсулина, а также их сочетанное влияние на уровень гликемии в организме, то, исходя из высокой активности инсулярного аппарата плодов от больных сахарным диабетом матерей, можно было бы ожидать в исследуемой группе значительно более высокое содержание глюкагона, тем более что уровень глюкозы в пуповинной крови основной и контрольной групп не имеет существенных различий (4,4 ±0,12 ммоль/л при сахарном диабете матери и 4,3 ± ±0,17 ммоль/л в контрольной группе). В то же время при сравнительном анализе коэффициентов глюкагон/гликемия (2,59 в контрольной группе, 2,72 при ИНЗД и 2,36 при ИЗД матери) и ИРИ/гликемия (соответственно 0,16; 0,38; 0,9) обращает на себя внимание отсутствие существенных различий между показателями первого отношения, в то время как коэффициент ИРИ/гликемия при более тяжелом диабете матери выше, чем в контрольной группе в 5,6, а при ИНЗД — в 2,4 раза. Таким образом, необходимо отметить, что у плодов от больных сахарным диабетом матерей на фоне выраженного гиперинсулинизма отмечается определенная инертность α-клеток поджелудочной железы, что, возможно, связано с истощением их функциональной активности.
Особенности кортикотропной и глюкокортикоидной функции гипофизарно-надпочечниковой системы у больных сахарным диабетом и их плодов. -Значительный интерес к изучению состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при беременности и в родах обусловлен не только активным участием гормонов этой системы в процессах обмена веществ, но и той важной ролью, которую играет эта система в осуществлении защитно-приспособительных реакций на появление таких стрессорных состояний, какими являются беременность и роды.
Основную роль в регуляции функции коры надпочечников играет адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ), который стимулирует надпочечники, ускоряя биосинтез кортикостероидов, и повышает их использование тканями.
Физиологическая роль глюкокортикоидов заключается в том, что они способствуют повышению уровня гликемии, увеличению липолиза, изменению соотношений липопротеиновых фракций и перераспределению белка в организме, увеличению реабсорбции воды и натрия, снижению реабсорбции калия в почечных канальцах. Таким образом, глюкокортикоиды оказывают активирующее действие практически на все виды обмена веществ. Кроме того, глюкокортикоиды оказывают влияние на энергетический обмен и способствуют повышению сопротивляемости организма стрессам. Взаимодействие между АКТГ и надпочечниками осуществляется по принципу двойной обратной связи, что позволяет путем саморегуляции поддерживать в крови оптимальный уровень гормонов.
Согласно исследованиям Э. Р. Баграмян (1980), И. А. Макарова и соавт. (1981), уровень АКТГ в крови беременных не превышает соответствующие показатели этого гормона вне беременности, а по данным Сагг и соавт. (1981) —даже ниже такового у небеременных. Однако в III триместре беременности Сагг и соавт. (1981) отметили некоторое повышение концентрации АКТГ. На этом основании авторы высказали предположение о возможном существовании дополнительного источника биосинтеза АКТГ.
Несмотря на незначительную стимуляцию со стороны аденогипофиза, секреторная активность коры надпочечников у беременных достаточно велика, о чем свидетельствует высокий уровень кортикостероидов как в крови [Вихляева Е. М., 1969; БунтянА. Ф. и др., 1971; Паллади Г. А. и др., 1975; Тимошенко Л. В. и др., 1981; Corbier, Roffi, 1978; Murphy, 1982], так и в околоплодных водах [Дашкевич В. Е., Травянко Т. Д., 1979; Blankstein et al., 1980]. На основании этих данных W. Holten, Р. Ruekert (1981) пришли к выводу о повышенной реактивности надпочечников к регулирующему влиянию АКТГ.
В то же время И. А. Макаров и соавт. (1981), сопоставляя уровень в крови кортизола и величину его экскреции с мочой, пришли к выводу, что повышенное содержание кортизола в крови беременных является результатом недостаточной его утилизации тканями. Повышение уровня кортикостероидов во время беременности происходит за счет увеличения содержания их белково-связанных форм [Бунтян А. Ф. и др., 1971], что, по мнению Г. Я. Корнеева (1979), обусловлено повышенным содержанием у беременных эстрогенов, которые усиливают связывающую способность транскортина. При этом у беременных снижается доля свободного кортизола, уровень которого не отличается от такового вне беременности.
В то же время Ajabor и соавт. (1972), Е. Педерсен (1979) отмечали у беременных. прогрессивное увеличение содержания не только кортизона, но и свободного кортизола. О высоком уровне кортизона при беременности сообщают Сагг и соавт. (1981). Авторы установили, что максимальные значения уровня этого гормона наблюдаются при сроке беременности 26 нед, после чего наступает стабилизация концентрации в крови кортизона.
Влияние родового акта на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы здоровых беременных, по мнению большинства исследователей, проявляется как в выраженном повышении ее активности вообще, так и в более высоком содержании АКТГ и кортикостероидов в крови женщин, роды у которых произошли через естественные родовые пути [Бажанова Л. П., 1967; Кондратович Л. М., 1977; Nwosu et al., 1975; Vermes et al., 1979].
По данным Г. А. Паллади и соавт. (1975), в родах преобладали биологически активные формы кортикостероидов. После родов отмечается снижение уровня кортикостероидов [Бунтян А. Ф. и др., 1971, и др.].
Согласно исследованиям Рассохина А. В. и Кобозевой Н. В. (1981), концентрация фетального АКТГ с ранних сроков беременности (11—14 нед) выше таковой в крови взрослых и затем продолжает неравномерно повышаться. Выявлено три пика концентрации АКТГ в фетальной крови в 11—14 нед, 21—24 нед и 32 нед. После 34 нед содержание АКТГ в крови плода начинает снижаться и остается на том же уровне в течение недели после рождения ребенка [Winter, Oliver, 1974]. Следовательно, к концу беременности содержание АКТГ в пуповинной крови плода выше, чем у небеременных женщин [Furuhashi et al., 1982]. При этом установленное Dupouj и соавт. (1980) отсутствие перехода АКТГ матери через плацентарный барьер рассматривается как подтверждение фетального генеза АКТГ, определяемого в пуповинной крови. Это позволило авторам сделать заключение об относительной морфологической и функциональной зрелости аденогипофиза плода к концу беременности.
Секреторная активность надпочечников плода также начинает проявляться в ранние стадии его развития. По данным С. Е. Левиной (1976), к 8—9-й неделе онтогенеза происходит дифференцировка коры надпочечников на соответствующие слои. Концентрация кортикостероидов в крови плода, составляющая в 12—16 нед 16 нг/мл, к концу беременности достигает 132 нг/мл. Значительное увеличение содержания кортикостероидов в крови плода подтверждается также исследованиями Murphy (1973, 1982), который обнаружил троекратное его увеличение с 12-й по 37-ю неделю беременности.
Во время родов, согласно данным Л. Г. Сичинава и Н. А. Сергеевой (1977), Э. Р. Баграмян (1980), И. С. Цыбульской и соавт. (1977), Hartman и соавт. (1981), в пуповинной крови плода увеличивается концентрация кортикостероидов, что особенно выражено при родоразрешении через естественные родовые пути.
В исследовании Hartman и соавт. (1981) было показано значительное увеличение в крови плода биологически активных фракций кортизола, что, по мнению авторов, является фактором, обеспечивающим адекватную адаптацию к условиям внеутробного существования. Однако уровень фетальных кортикостероидов все же остается значительно ниже, чем у матери [Цыбульская И. С. и др., 1977; Баграмян Э. Р., 1980; Simmer et al., 1974; Hartman et al., 1981].
Более низкое, чем у матери, содержание в пуповинной крови гормонов надпочечников явилось основанием для предположения о переходе кортикостероидов во время родов от матери к плоду. Однако эту точку зрения опровергают Corbier и Roffi (1978), которые на основании экспериментальных исследований пришли к заключению об автономности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода. По мнению Г. М. Савельевой (1976), значительные различия в концентрации кортикостероидов у матери и плода, а также увеличение их содержания в околоплодных водах является доказательством активации во время родов надпочечников самого плода. Об активной реакции плода на родовой стресс свидетельствует также отмеченное многими авторами более высокое содержание кортикостероидов у плодов, рожденных через естественные родовые пути.
При беременности, осложненной сахарным диабетом, Е. Tolstoi и соавт. (1962), Gorskog (1964), Chattoraj и соавт. (1974) не выявили существенных различий в содержании кортикостероидов в плазме у здоровых и больных сахарным диабетом беременных. В противоположность этому Scholz и Huther (1978) обнаружили в плазме беременных, больных сахарным диабетом, более высокий, чем у здоровых, уровень кортизола и кортикостерона.
Согласно результатам исследований О. С. Сериковой и соавт. (1980), у больных с ювенильной формой сахарного диабета выявлено высокое содержание в крови кортизола, свободных 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в моче и низкий уровень экскреции связанных 17-ОКС, что, по мнению авторов, свидетельствует о функциональном напряжении пучковой зоны коры надпочечников и недостаточной функции печени. Особенно ярко эти изменения проявились при наличии у беременных диабетической микроангиопатии. При компенсированном течении заболевания они были менее выражены.
Во время родов, но наблюдениям Chattoraj и соавт. (1974), содержание кортизола и кортизона у больных сахарным диабетом было выше, чем у здоровых рожениц. При родах через естественные родовые пути по сравнению с абдоминальным родоразрешением было отмечено увеличение активности надпочечников плода.
Изучая особенности функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы у здоровых и больных сахарным диабетом матерей, их плодов и новорожденных, Л. М. Кондратович (1977) установила у рожениц, больных сахарным диабетом, достоверно более высокое, чем в контроле, содержание всех исследуемых фракций кортикостероидов. Наряду с этим автором было выявлено, что при отсутствии обезболивания в родах, при длительности заболевания свыше 3 лет и при декомпенсации диабета содержание кортикостероидов в крови у больных рожениц достоверно повышалось, что можно расценить как проявление значительного функционального напряжения гипофизарно-надпочечниковой системы. Характерные для потомства матерей, больных сахарным диабетом, «кушингоидный» внешний вид, а также выраженная неполноценность адаптивных реакций позволяют предположить у них наличие функциональных нарушений гипофизарнонадпочечниковой системы.
Большинство исследователей, изучавших содержание кортикостероидов в крови плодов и новорожденных от больных сахарным диабетом матерей и экскрецию их с мочой, пришли к заключению о наличии у этих детей гиперкортицизма. В противоположность этому D. Aarskog (1964) не обнаружил существенных количественных различий в секреторной активности надпочечников у плодов здоровых и больных сахарным диабетом матерей.
Большой интерес представляют исследования Л. М. Кондратович (1977) по определению реакции гипофизарно-надпочечниковой системы потомства от матерей, больных сахарным диабетом, на различные эндо- и экзогенные раздражители. Недостаточная компенсация диабета матери, а также наличие диабетической микроангиопатии сопровождаются повышением уровня 11-оксикорти- костероидов (11-ОКС) в крови матери и плода. Факторы, усиливающие стрессорное воздействие родового акта (отсутствие обезболивания), а также оперативные вмешательства в родах (вакуум- экстракция, акушерские щипцы, абдоминальное родоразрешение), по данным автора, способствуют повышение у детей функциональной активности гипофизарно-надпочечниковой системы.
Проведенный нами сравнительный анализ показателей функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы у здоровых и больных сахарным диабетом женщин при сроке беременности 36—38 нед показал, что характерное для больных сахарным диабетом более высокое, чем у здоровых женщин, содержание в венозной крови кортикотропина и кортизола сохраняется и во время беременности. Так, уровень АКТГ и кортизола в крови беременных, больных сахарным диабетом, составил соответственно 89,18+21,12 и 446,75±29,9 нг/мл (в контрольной группе 53,5± 15,16 и 380,9±27,3 нг/мл). При этом у беременных с ИЗД также отмечена повышенная экскреция кортикостероидов с мочой.
Снижение суточной экскреции кортикостероидов мы смогли выявить только у больных длительно протекающим осложненным диабетом. По всей вероятности, это обусловлено стимулирующим влиянием беременности на гормонально-метаболический статус больных. При неосложненных родах через естественные родовые пути содержание АКТГ и кортизола у рожениц с сахарным диабетом было несколько выше, чем в контрольной группе, и составляло соответственно 114,1 ±8,65 (114%) и 490,1 ±48,6 (118%) нг/мл.

Соотношение АКТГ и кортизола в пуповинной крови плодов
1. Соотношение АКТГ и кортизола в пуповинной крови плодов в зависимости от способа родоразрешения и тяжести сахарного диабета матери.
Светлые столбики — показатели при родоразрешении путем планового кесарева сечения; заштрихованные — через естественные родовые пути.
Согласно результатам исследований Т. П. Безверховой (1978), а также Г. Г. Алексеевой и соавт. (1980), особенно высокое содержание кортизола у больных сахарным диабетом наблюдается при декомпенсации заболевания, а после достижения компенсации диабета уровень кортизола приближается к норме. Таким образом, незначительное по сравнению с контролем повышение уровня АКТГ и кортизола в исследуемой группе рожениц можно расценивать и как результат проведенной у них во время беременности и в родах адекватной инсулинотерапии.
При анализе содержания гормонов гипофиза и коры надпочечников в зависимости от тяжести диабета у рожениц с легким течением ИНЗД была выявлена заметная тенденция к его увеличению: уровень АКТГ и кортизола в этой группе составил 125,9 ±30,5 и 505,2 ±90,5 нг/мл (129,3 и 105% по сравнению с принятыми за 100% показателями у рожениц ИЗД (рис. 1). Аналогичные результаты были получены и Л. М. Кондратович (1977), которая изучала у рожениц, больных сахарным диабетом, а также их плодов и новорожденных состояние глюкокортикоидной функции надпочечников. Согласно полученным автором данным, у рожениц с легким течением заболевания содержание 11-ОКС было достоверно выше, чем в контрольной группе; при тяжелом течении заболевания уровень этого гормона приближался к таковому в контрольной группе.
В то же время при одинаковой тяжести сахарного диабета у обследованных нами рожениц выявлена отчетливая тенденция к повышению уровня АКТГ и кортизола при родоразрешении через естественные родовые пути — соответственно 97,37± 13,52 и 480,9±56,6 нг/мл (109,6 и 134,8% по отношению к принятому за 100% уровню этих гормонов у больных ИЗД, родоразрешение которых произведено абдоминальным путем).
Таким образом, стрессорное влияние родовой деятельности у больных сахарным диабетом, как и у здоровых рожениц, приводит к компенсаторной активации гипофизарно-надпочечниковой системы. Однако обусловленные применением различных методов родоразрешения различия в уровне АКТГ и кортизола при сахарном диабете заметно меньше, чем в аналогичных группах здоровых женщин. Так, согласно исследованиям Э. Р. Баграмян (1980), концентрация АКТГ и кортикостероидов у женщин, родоразрешение которых произведено абдоминальным путем, составляет всего 45,5 и 43,3% по отношению к принятым за 100% показателям при родах через естественные родовые пути.
С нашей точки зрения, такое противоречие может быть объяснено двумя обстоятельствами: определенной инертностью и истощением у больных гипофизарно-надпочечниковой системы, которая не в состоянии адекватно реагировать на родовой стресс, и большей частотой медикаментозного родовозбуждения у больных.
Как показали результаты проведенных исследований, в общей группе плодов от больных сахарным диабетом матерей содержание АКТГ и кортизола было выше, чем в контрольной группе, и составило соответственно 100,1 ±17,5 и 327,65±15,3 нг/мл (121,6 и 130,2% по отношению к принятым за 100% показателям плодов от здоровых матерей). Однако при пересчете на 1 кг массы тела ребенка различия в содержании кортизола в пуповинной крови плодов от здоровых и больных сахарным диабетом матерей почти нивелировались (соответственно 81,92±9,85 и 88,11 ±5,24 нг/мл). Таким образом, выраженного гиперкортицизма, описанного в литературе, мы у обследованных нами детей выявить не смогли.
Влияние тяжести заболевания матери на кортикотропную и глюкокортикоидную активность эндокринной системы плода проявилось в наличии определенных различий в соответствующих показателях у плодов от матерей с ИЗД и ИНЗД. При этом у последних концентрация АКТГ и кортизола достигала 103,58 ±26,8 и 349,7±33,4 нг/мл, в то время как при более тяжелом диабете матери она была равна 93,8± 16,4 и 322,6±21,9 нг/мл. В пересчете на 1 кг массы плодов это составляло 30,6 ±8,3 и 101,7 ±20,8 нг/мл при ИНЗД и 28,55 ±4,79 и 85,45 ±6,98 нг/мл при ИЗД матери.
При одинаковой тяжести заболевания матери несколько более высокий уровень гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы был выявлен у плодов, рожденных через естественные родовые пути. Так, по отношению к принятому за 100% уровню АКТГ у плодов, извлеченных путем планового кесарева сечения, концентрация гормонов у плодов, рожденных через естественные родовые пути, составила при ИЗД 108,5%, а при ИНЗД 144,7%. Соответствующие показатели концентрации кортизола были равны 145,8 и 139,3%. Характерно, что в обеих группах новорожденных уровень исследуемых гормонов оказался ниже, чем в крови их матерей.

Основываясь на данных большинства авторов о более высоком содержании кортизола в крови матери, чем в пуповинной крови плода, а также учитывая указания на возможность трансплацентарного перехода кортизола, ряд авторов высказывали предположение о том, что более высокое содержание кортикостероидов в пуповинной крови новорожденных, возможно, объясняется их переходом от матери к плоду.
Проведя корреляционный анализ, мы, как и Э. Р. Баграмян (1980), не выявили достаточно тесной корреляционной связи между соответствующими показателями матери и плода (R=0,21 в Fф = 0,63 для АКТГ, R=0,18 и Fф=0,49 для кортизола). Отсутствие корреляционной зависимости между уровнем кортикостероидов у матери и плода, а также более выраженная, чем у матери, реакция плода на родовой стресс, позволяют нам сделать вывод о высокой функциональной активности надпочечников плода.
Таким образом, в проведенных нами исследованиях установлено наличие тесной взаимосвязи между функциональным состоянием аденогипофиза и коры надпочечников у больных сахарным диабетом. Об этом свидетельствуют синхронные изменения содержания АКТГ и кортизола в крови матери и плода в зависимости от тяжести диабета и метода родоразрешения, при этом более активная реакция как на метаболический, так и на родовой стресс выявлена со стороны надпочечников плода.



 
« Санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней   Сахарный диабет у детей »