Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

§ 8. Некоторые общие принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой и спортом
Партия и правительство, придавая большое значение физическому воспитанию молодого поколения и развитию спорта, одновременно обращают внимание на правильное понимание задач массового спорта, основной целью которого должна быть не погоня за рекордами, и стремление к массовому оздоровлению молодежи, совершенствованию функции растущего организма, воспитанию высокой работоспособности, выносливости, дисциплины, мужества.
Важнейшим условием, обеспечивающим положительные результаты физического воспитания, является тщательный врачебный контроль и дифференцированный подход при допуске школьников к занятиям физической культурой в школе, к тренировочным спортивным занятиям, к участию в соревнованиях и туристских походах. При решении этих вопросов одной из основных трудностей является изменение звуковых явлений в сердце, регистрируемых в виде большого количества систолических шумов у детей школьного возраста. Все школьники, у которых аускультативно выявлены шумы в сердце, нуждаются в тщательном обследовании перед допуском к занятиям физической культурой и спортом. На первом этапе обследования необходимо выяснить данные анамнеза, обратив особое внимание на следующие данные:

  1. не был ли прежде диагностирован ревмокардит или другое заболевание сердца; 
  2. не осложнялись ли перенесенные острые инфекционные заболевания поражением сердца;
  3. страдает ли ангинами или другими проявлениями поражения носоглотки, не диагностирован ли прежде хронический тонзиллит, гайморит, отит, холецистит;
  4. ставились ли туберкулиновые пробы и каков их результат. Если проба положительная, были ли проявления первичного туберкулеза (бронхоаденит, первичный комплекс) или была диагностирована туберкулезная интоксикация; состоит или состоял на учете у фтизиатра;
  5. степень утомляемости в школе, при умственной и физической нагрузке;
  6. наличие одышки, сердцебиений, перебоев в сердце.

Указанная целенаправленность вопросов в большом проценте случаев поможет подойти к решению генеза шума в сердце, который часто обусловлен кардиопатиями, осложняющими ряд таких хронических токсикоинфекционных процессов, как токсикоаллергическая форма хронического тонзиллита, отиты, гаймориты, холециститы, туберкулезная интоксикация. Эффективное лечение последних обычно приводит к значительному смягчению сердечных расстройств и позволяет после лечения допустить этих детей к занятиям физической культурой.
Установление мышечного генеза шума, обусловленного токсико- инфекционным нарушением состояния миокарда, является временным противопоказанием для допуска школьника к занятиям спортом. В этих случаях необходимо выявить источник токсикоинфекционных воздействий на миокард и устранить его, т. е.: 1) произвести тонзиллэктомию при установлении хронического тонзиллита, 2) тщательно лечить, вплоть до полного эффекта, синуситы, отиты, кариес зубов, холецистит, туберкулезную интоксикацию.
При решении вопроса о допуске к спорту лечение хронического тонзиллита должно быть только радикальным, иначе говоря, всем школьникам, приступающим к занятиям спортом, но страдающим хроническим тонзиллитом, абсолютно показана тонзиллэктомия в целях профилактики синдрома перенапряжения.
Наличие мышечных шумов токсико-инфекционного происхождения, являющихся результатом нарушения обмена в миокарде, сочетается с типичными изменениями на электрокардиограмме, из которых наиболее характерными являются:

  1. наклонность к учащению сердечного ритма;
  2. нарушение электровозбудимости миокарда в виде снижения вольтажа зубцов Р и R в стандартных, реже грудных отведениях;
  3. снижение амплитуды зубца Т при давно существующем хроническом токсико-инфекционном процессе;
  4. изредка изменение положения сегмента S—Г;
  5. нарушения соотношения амплитуд R и Т зубцов в I—II стандартных отведениях в направлении уменьшения отношения;
  6. отсутствие удлинения Р, QRS и QRST и увеличения систолического показателя.

Не менее характерным является изменение структуры систолы школьников, страдающих хроническим тонзиллитом или другим токсико-инфекционным процессом, осложненным поражением миокарда (токсико-инфекционной ангиокардиопатией).
Анализ структуры систолы проводится с помощью поликардиографической методики, которая заключается в синхронной регистрации электрокардиограммы, фонокардиограммы и сфигмограммы сонной артерии. При этом определяются длительность фазы напряжения и ее составляющих (периоды асинхронного и изометрического сокращения), фазы изгнания и механической систолы, а также высчитываются внутрисистолический показатель (процентное отношение длительности фазы изгнания к длительности механической систолы) и коэффициент Блюмбергера (отношение длительности фазы изгнания к длительности фазы напряжения).
У старших школьников, страдающих хроническим тонзиллитом или другим токсико-инфекционным процессом, осложненным поражением миокарда (токсико-инфекционная ангиокардиопатия), выявлены изменения структуры систолы по гиподинамическому типу (В. Л. Карпман, 1965). Эти изменения заключаются в удлинении периода изометрического сокращения, укорочения фазы изгнания, тенденции к укорочению механической систолы, уменьшении внутрисистолического показателя, коэффициента Блюмбергера и свидетельствуют о снижении функциональных возможностей миокарда, вызванном нарушением обмена в сердечной мышце.
В неясных случаях большое значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенологическое исследование сердца. При токсико-инфекционном поражении миокарда в отличие от ревматического поражения клапанов отсутствуют:

  1. деформация сердечной тени;
  2. увеличение левого предсердия или желудочка, правого предсердия и правого желудочка;
  3. сужение ретрокардиального пространства.

При токсико-инфекционном поражении сердца, если сердце бывает увеличенным, то увеличение носит равномерный характер, без деформации полостей.
При рентгенологическом исследовании может быть выявлена гипоэволюция сердца (малое сердце или сердце с выбуханием дуги легочной артерии), которая не является противопоказанием для спортивных занятий. Однако эти школьники нуждаются в тщательном врачебном контроле, так как малые гипоэволютивные сердца функционально неполноценны и при слишком форсированной физической нагрузке и неправильной организации тренировочных занятий эти школьники могут давать ряд неблагоприятных реакций, включая перенапряжение миокарда и более тяжелые срывы.
Примером указанного является опубликованный в литературе (Ф. Г. Лапицкий и Н. В. Штейн, 1970) случай внезапной смерти спортсмена 17 лет после 3-часовой ходьбы на лыжах. Юноша был высокого роста (180 см), считался здоровым и был допущен к спортивным занятиям. При патологоанатомическом исследовании было выявлено малое гипоэволютивное сердце следующих размеров: длинник— 11 см, поперечник — 10 см, передне-задний размер — 5 см. Телерентгенометрические нормы указанных размеров для данного возраста равны соответственно: длинник —14,4 см, поперечник — 12,8 см, передне-задний размер 8,5 см. В данном случае имелась резкая гипоплазия сердца, сочетающаяся с его функциональной неполноценностью. Учитывая данный случай, следует весьма продуманно дозировать и постепенно повышать нагрузку школьникам- подросткам с гипоэволюцией сердца.
Желательно в комплекс обследования юных спортсменов ввести метод телерентгенометрии, а при невозможности произвести последнюю обращать внимание при рентгеноскопии и флюорометрии на форму и размеры сердца и их соответствие тотальным размерам тела.
При повышении артериального давления у старших школьников 13—16 лет выше 130/70 мм рт. ст. перед допуском к спортивным занятиям необходимо:

  1. произвести общий анализ мочи, а при малейших отклонениях направить на обследование в стационар для исключения почечной (симптоматической) гипертонии;
  2. направить к окулисту для исследования глазного дна;
  3. произвести рентгенологическое исследование сердца для исключения гипертрофии левого желудочка;
  4. произвести функциональную пробу с физической нагрузкой для выяснения реакции артериального давления на нагрузку.

При исключении патологии почек и нормальном глазном дне, а также при понижении диастолического давления на нагрузку повышение артериального давления следует расценивать как результат вегетативно-сосудистой дистонии, не являющейся противопоказанием к спортивным занятиям.
Большим подспорьем для решения вопроса о допуске к спортивным занятиям во всех случаях, когда возникают сомнения в связи с наличием шума и рядом других отклонений в состоянии сердечнососудистой системы школьников, являются результаты стандартной сердечно-сосудистой пробы с физической нагрузкой — 10 приседаний за 20 с для школьников до 10 лет и 20 приседаний за 30 с для школьников старше 10 лет.
Расчет минутного объема сердца для оценки пробы при практической работе со школьниками и решение вопроса об их допуске к спорту могут производиться по Erlanger и Hooker. Разность между систолическим и диастолическим давлением — пульсовое давление — дает представление об ударном объеме. Минутный объем подсчитывается путем умножения величины пульсового давления на частоту пульса в минуту. Ударный и минутный объем крови обеспечивают снабжение организма кислородом и питательными веществами. В условиях покоя их величины зависят от уровня основного обмена. Увеличение ударного и минутного объемов при физической нагрузке обусловлено в первую очередь увеличивающейся потребностью организма в кислороде. Чем больше кислородный долг организма после работы и чем менее совершенны регуляторные механизмы его компенсации, тем дольше после прекращения работы сохраняется повышенным ударный и минутный объем сердца. В соответствии с указанными факторами имеет также значение оценка адекватности повышения ударного и минутного объема, т. е. их соответствие величине нагрузки. С этих позиций при анализе состояния системы кровообращения и гемодинамики у детей и подростков большое значение имеют функциональные пробы с разной интенсивностью нагрузки.
Функциональные сердечно-сосудистые пробы с дозированными физическими нагрузками имеют значение для выявления степени тренированности и физической подготовки детей и подростков. Они наиболее важны для оценки функционального состояния сердечнососудистой системы при отклонениях в ее функции, еще не имеющих органической основы в виде выраженных структурных повреждений, т. е. при состояниях «предболезни», выявляя скрытую неполноценность сердечно-сосудистой системы, обнаруживаемую лишь в момент предъявления к ней повышенных требований. Исходя из того, что классическая проба Мартине (20 приседаний за 30 с) не всегда достаточна по нагрузке для детей старшего школьного возраста, особенно тренированных подростков 13—16 лет, при работе с последними целесообразно использовать комбинированную трехмоментную пробу, предложенную в 1937 г. С. П. Летуновым. Первый этап пробы заключается в 20 приседаниях за 30 с, второй — бег на месте в максимальном темпе в течение 15 с, третий — бег на месте в течение 2 мин под метроном с ритмом 180 ударов в 1 мин. Второй этап пробы выявляет способность аппарата кровообращения адаптироваться в скоростной нагрузке, а третий этап характеризует выносливость сердечно-сосудистой системы при выполнении соответствующей нагрузки во времени.
При использовании проб необходимо учитывать степень физической подготовленности. Детям и подросткам, не занимающимся физической культурой, рекомендуется производить только первый этан пробы — 20 приседаний за 30 с. В отличие от метода применения трехэтапной пробы в спортивной медицине, когда все этапы проводятся непосредственно один вслед за другим, практика работы с детьми и подростками показала, что, производя следующий этап только после возвращения всех показателей после предыдущего этапа к исходному уровню, можно при меньшей затрате сил испытуемого получить весьма ценные данные. При этом нередко после физиологической реакции на первую ступень пробы при второй или третьей выявляются отклонения, весьма точно характеризующие функциональное состояние кровообращения и характер нарушений.
Интерпретацию пробы можно производить весьма дифференцированно, подвергая оценке динамику всех показателей: пульса, всех видов артериального давления, ударного и минутного объема и это, безусловно, всегда плодотворно, так как увеличение минутного объема за счет повышения ударного свидетельствует о лучшем состоянии сердца и гемодинамики в целом, включая регуляторные механизмы, чем повышение минутного объема, достигаемое почти исключительно за счет значительного учащения пульса.
В оценке реакции на физическую нагрузку безусловно большую роль играет характер изменения максимального давления, чрезмерное, неадекватное повышение которого так же нежелательно, как и отсутствие реакции. В физиологических условиях среднее и минимальное давление не должно повышаться после нагрузки, допускается лишь некоторое повышение бокового и систолического давления, которое после 20 приседаний за 30 с может повыситься в пределах 5—15 мм рт. ст. в зависимости от возраста испытуемого.
Пределы физиологического прироста ударного и минутного объема для разных возрастов при пробе Мартине представлены в табл. 10.
В норме в ответ на первый этап пробы по С. П. Летунову (20 приседаний за 30 с) систолическое давление не должно повышаться более чем на 10—15 мм рт. ст., на второй — не более чем на 30 мм рт. ст., на третий — не более чем на 40 мм рт. ст. по отношению к исходным данным. В связи с указанным в случаях, когда после 20 приседаний давление повышалось более чем на 20 мм рт. ст., на втором этапе пробы — более чем на 30 мм рт. ст., на третьем — более чем на 40 мм рт. ст. по отношению к исходным данным, реакция должна расцениваться как гипертоническая. При этом следует обязательно учитывать динамику диастолического давления, которое может в отдельных случаях после нагрузки достигать нуля, т. е. появляется феномен бесконечного тона. Последнее большинством авторов объясняется компенсаторным понижением сосудистого тонуса.

Изменения гемодинамических показателей при пробе Мартине у здоровых детей и подростков


Показатель

Повышение показателей в процентах к исходному

Возраст в годах

7

8

9

 10

11

12

13

14

15

16

17

18

Пульс

30

30

30

30

25

25

20

20

20

20

20

20

Систолическое давление    

10

10

10

10

10

15

15

15

15

15

15

15

Боковое      

5

5

5

5

7

7

7

7

3

3

3

3

Среднее . . . .

0

0

0

0

0

2

2

2

2

0

0

0

Минимальное . .

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Ударный объем . .

20

20

20

20

25

20

20

20

25

25

25

25

Минутный объем

30

30

30

30

30

40

40

40

30

25

25

25

Периферическое сопротивление . .

3

3

3

3

3

4

 4

4

5

5

5

5

Однако в последнее время появились отдельные работы, согласно которым феномен бесконечного тона свидетельствует о повышении тонуса сосудов. В частности, Е. А. Поручиков (1968) мотивирует этот факт тем, что синхронно с феноменом бесконечного тона выявлено повышение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа, что позволяет ему говорить при этом о повышении тонуса сосудов. Неправильный вывод автора вызван недифференцированной оценкой тонуса различных участков сосудистой сети. При нагрузке падает периферическое сопротивление, что компенсаторно вызывает повышение тонуса крупных артерий, обусловливающих повышение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и в еще большей мере мышечного типа. Феномен же бесконечного тона обусловлен выраженным падением тонуса прекапиллярного русла. Поэтому снижение диастолического давления, а тем более появление феномена бесконечного тона после нагрузки даже при одновременно превышающем норму повышении систолического давления не позволяет рассматривать этот тип реакции на нагрузку как чисто гипертонический. Такой тип реакции, сопровождаясь резким повышением ударного, а следовательно, и минутного объема, нередко имеется у хорошо тренированных спортсменов в ситуациях, требующих максимальной мобилизации и напряжения всей системы кровообращения для выполнения поставленной задачи. Если такой тип реакции возникает в ответ на сравнительно небольшую и кратковременную нагрузку, его характер следует расценивать как дистоничный, дисрегуляторный. Истинно же гипертонической следует считать такую реакцию, когда в ответ на нагрузку появляется тенденция к повышению диастолического, а тем более среднего давления. В подобных случаях необходим, если это касается спортсмена, тщательный врачебный контроль.
Как видно из данных табл. 10, ускорение пульса в ответ на нагрузку с возрастом уменьшается, но растет реакция максимального давления и ударного объема. По мере улучшения физической подготовки у тренированных субъектов нарастает потенциальная лабильность сердечно-сосудистой системы за счет увеличения пульсового давления в связи со снижением минимального давления как исходного, так особенно и после нагрузки. Однако при всей важности дифференцированного анализа реакции отдельных гемодинамических показателей на нагрузку динамика минутного объема как интегрального критерия адаптации к нагрузке играет ведущую роль при оценке пробы. Исходя из указанного, нами была предложена схема оценки результатов проб с выделением четырех основных типов реакций детей и подростков на физическую нагрузку небольшой интенсивности (20 приседаний за 30 с). Первый тип (благоприятная реакция) — минутный объем, повысившись на нагрузку (не более чем на 30% от исходного при пробе Мартине), к 3-й минуте отдыха после нагрузки возвращается к исходному уровню; второй тип (дисрегуляторная реакция) —минутный объем, повысившись на нагрузку (более чем на 30% от исходного), а затем несколько снизившись, застывает на повышенном рабочем уровне, не возвращаясь к исходному на 3-й и 5-й минуте отдыха. Такой неэкономный тип реакции характерен для состояний предболезни, когда отклонения в функции сердечно-сосудистой системы обусловлены нарушениями ее регуляции. В частности, этот тип реакции на нагрузку наблюдается у подростков с некоторыми вариантами отклонения от физиологического процесса возрастной эволюции сердца, при вегетативно-сосудистых дистониях различного происхождения, при нарушениях реактивности. Третий тип реакции (условно неблагоприятная) — минутный объем, повысившись в ответ на нагрузку, после 3—5 мин отдыха падает ниже исходного уровня (поздняя реакция утомления) и характерен для состояний с нарушением трофики миокарда и его тонической функции и сопровождается при фазовом анализе систолы удлинением изометрического сокращения и укорочением фазы изгнания. При этом типе реакции повышение минутного объема на нагрузку происходит главным образом за счет учащения пульса, а не за счет повышения ударного объема. Такая реакция характерна для вторичных кардиопатий токсико-инфекционного происхождения с явлениями дистрофии миокарда. Четвертый тип реакции (безусловно неблагоприятная) — минутный объем в ответ на нагрузку сразу же падает ниже исходного главным образом за счет уменьшения систолического давления и ударного объема (ранняя реакция утомления). Этот тип реакции наблюдается при миокардитах с резким нарушением сократительной функции миокарда, в частности у детей и подростков в активной фазе ревмокардита с диффузным ревматическим миокардитом или эндомиокардитом. Такой результат пробы представляет собой абсолютное показание к соблюдению строгого постельного режима. Аналогичный тип пробы может быть при тяжелых формах гипотонии и резко выраженных аллергических состояниях (сывороточная болезнь, тяжелые поствакцинальные осложнения, отек Квинке, геморрагический васкулит и др.).
Весьма существенным показателем гемодинамики является скорость кровотока, зависящая от состояния сократительного миокарда и ритма сердечных сокращений. Метод определения скорости кровотока с помощью введения в локтевую вену гистамина с ответной реакцией в виде гиперемии лица характеризует движение крови на отрезке: Локтевая вена—верхняя полая вена—правое предсердие—правый желудочек—малый круг кровообращения—левое предсердие—левый желудочек—аорта—артериолы и капилляры лица. Скорость кровотока, по данным О. Н. Федоровой (1939), при этом методе составляет у детей в возрасте 6—16 лет от 12 (6 лет) до 16 с (16 лет). О. С. Мищенко (1939), определяя у детей скорость кровотока лобелиновым методом, получила колебания от 3 до 6 с при средней 4,7 с у детей 6—10 лет, от 4,5 до 8 с при средней 5,7 с у детей 10—14 лет. Эти методы в настоящее время оставлены, а для определения скорости кровотока используется оксигемометрический или оксигемографический метод, позволяющий бескровно определять скорость кровотока на участке легкое—ухо. Данные, полученные при помощи этого метода различными авторами, в сравнении с последними данными, полученными нами в 1969—1970 гг., представлены в табл. 11.
Таблица 11
Скорость кровотока на участке легкое — ухо в секундах


Возраст в годах

Б. С. Айткужина (1964)

М. Б. Коган (1939) до нагрузки

Р. А. Калюжная, Е. И. Голбан (1969)

до нагрузки

после нагрузки

до нагрузки

после нагрузки

4

 

 

2,47

2,6

 

5

 

 

2,80

2,6

6

4,3

3,9

2,90

3,1

7

 

 

3,00

3,2

8

 

 

3,45

3,5

9

4,5

4,1

3,29

3,6

4,15

10

 

 

3,65

4,1

4,6

11

 

 

4,11

4,3

4,1

12

 

 

4,30

4,3

4,2

13

4,3

4,3

4,50

4,4

4,2

14

 

 

4,57

4,6

4,3

15

 

 

4,37

4,58

4,5

16

 

 

4,50

4,56

4,5

Данные Б. С. Айткужиной (1964), относящиеся к среднегорью (Алма-Ата), отличаются от московских данных совершенно неожиданным образом: несмотря на понижение парциального насыщения воздуха кислородом, скорость кровотока не обнаруживает компенсаторного увеличения. С возрастом, по данным всех авторов, скорость кровотока замедляется, что связано с увеличением сопротивления сосудистой сети, урежением пульса и снижением по мере развития детей положительных хронотропных влияний на сердце и всю систему кровообращения.
При оценке скорости кровотока следует учитывать положение обследуемого (горизонтальное, вертикальное), его физическое развитие. Прав А. А. Галстян (1961), подчеркивающий, что в вертикальном положении скорость кровотока больше, чем в положении сидя и лежа, у высокорослых детей и подростков время кровотока продолжительнее, чем у низкорослых.
Физическая нагрузка способствует ускорению кровотока, более выраженному у детей младшего возраста, чем у взрослых, и у нетренированных по сравнению с тренированными. По данным Б. С. Айткужиной, у детей 5—7 и 8—11 лет скорость кровотока после физической нагрузки ускоряется на 0,4 с, у детей в возрасте 12—14 лет остается неизменной. По нашим данным, полученным у 9—10-летних детей, занимающихся в детской спортивной школе первые месяцы, скорость кровотока после нагрузки даже несколько замедляется (на 0,55—0,5 с), по мере роста тренированности разница уменьшается до 0,03—0,1 с (см. табл. 11) в сторону незначительного увеличения скорости кровотока. Таким образом, чем старше ребенок и чем лучше его тренированность, тем меньше разница между скоростью кровотока в покое и после небольшой нагрузки (20 приседаний за 30 с), что свидетельствует об экономизации функции.
Резюмируя общие принципы отбора школьников для занятий физической культурой и спортом, следует подчеркнуть, что наличие систолического шума, если исключить его происхождение в результате поражения клапанов сердца, сердечных отверстий, больших сосудов и других приобретенных или врожденных тяжелых дефектов сердца, не является противопоказанием к допуску к спортивным занятиям.
Важнейшей задачей врачебного контроля при допуске школьников к спортивным занятиям является установление генеза шума в каждом отдельном случае, что вполне реально при современном уровне средств дифференциации звуковых явлений в сердце и других методов диагностики в кардиологии. Поскольку наиболее частой причиной возникновения систолического шума у так называемых практически здоровых детей является токсико-инфекционная ангиокардиопатия, осложнившая течение очаговой инфекции в ротовой полости и носоглотке, или другие хронические токсико-инфекционные процессы (холецистит, туберкулезная интоксикация), у юных спортсменов необходимо исключить наличие указанных состояний как причину шума в сердце.
Хронические токсико-инфекционные процессы являются временным противопоказанием к занятиям спортом. Устранение причины, обусловливающей токсико-инфекционные воздействия на организм, оздоровление этих школьников перед началом спортивных занятий являются обязательным условием результативности последних и препятствуют возникновению грубых срывов регуляции функции организма и тяжелых повреждений миокарда, составляющих сущность состояния «перенапряжения».
Временным противопоказанием к допуску к занятиям спортом являются хронический тонзиллит, аденоидит, синусит, кариес зубов, отит. После ликвидации или успешного лечения этих очагов такое противопоказание снимается. Хронический тонзиллит и аденоидные вегетации у юных спортсменов подлежат обязательному радикальному (хирургическому) лечению.
Положительная динамика общего состояния организма и работоспособности юных спортсменов с отклонениями в состоянии сердечно-сосудистой системы, наблюдаемая в течение 1—2 лет занятий спортом, а также быстрое восстановление работоспособности после «срывов» при условии ликвидации причин токсикоинфекционных воздействий подтверждают временный характер противопоказаний при этих состояниях.
Вегетативно-сосудистая дистония (если она не есть следствие осложнений перечисленных выше хронических токсикоинфекционных процессов) не является противопоказанием для занятий спортом в отличие от гипертонии, при которой спортивные занятия противопоказаны. Если вегетативно-сосудистая дистония является осложнением течения хронической очаговой инфекции, в частности, хронического тонзиллита, после тонзиллэктомии при положительной динамике функциональных показателей юный спортсмен может быть вновь допущен к занятиям. Отстранение от занятий спортом не равнозначно отстранению от занятий физической культурой и гигиенической гимнастикой в объеме общеукрепляющих мероприятий, которые этим контингентам показаны.
Гипоэволюция сердца является показанием к занятиям спортом. Однако если она имеется у подростков с очаговой инфекцией, положительная динамика эволютивных процессов наступает лишь после ликвидации источника интоксикации организма.
Допуск к занятиям спортом после острых заболеваний должен «осуществляться под тщательным врачебным контролем. Преждевременный допуск без контроля за уровнем восстановления нарушенных во время болезни функциональных возможностей организма является существенной причиной срывов с развитием синдрома «перенапряжения».
Очень строгий отбор школьников при допуске их к «большому» спорту еще более остро ставит вопрос о физическом воспитании больших контингентов школьников, которые, будучи практически здоровыми, по тем или другим причинам не могут заниматься спортом, нуждаясь одновременно в повышенной двигательной активности, обеспечение которой является одной из основных задач гармоничного и полноценного развития молодого поколения. Для выполнения этих задач предусмотренных 2 ч в неделю занятий физической культурой слишком мало, а для повсеместного внедрения ежедневных занятий физкультурой в школе нет еще возможностей. Следовательно, нужно искать другие формы увеличения физической нагрузки и значительного усиления двигательной активности школьников.
Дальнейшее развитие детских спортивных школ, по-видимому, тоже не может считаться выходом из положения. Это прежде всего связано с тем, что, как было сказано, спортивные школы ставят своей целью не столько вопросы гармоничного повышения функциональных возможностей организма школьников и улучшения состояния их здоровья, сколько воспитание выдающихся спортсменов, что требует особых физических данных и способностей, которыми наделены далеко не все. Кроме того, спортивные школы не в состоянии охватить всех школьников, т. е. совершенствовать физическую подготовку детей в массовом, общенародном масштабе, как и не все школьники в состоянии заниматься «большим» спортом в полном смысле этого слова.
Количество часов тренировочных занятий в детских спортивных школах иногда достигает 30 в неделю. Это слишком много не только с точки зрения напряженного лимита времени современного школьника, но и с точки зрения довольно одностороннего влияния некоторых видов спорта на организм ребенка, особенно при стремлении повышения спортивной работоспособности в какой-либо узкой спортивной специальности, при этом нередко системы, в меньшей степени вовлекаемые в тренировочный процесс, отнюдь не достигают удовлетворительного уровня функции. Достижение высокого уровня спортивной работоспособности требует очень больших нагрузок, которые чаще всего нефизиологичны для растущего организма. В настоящее время неоднократно приходится наблюдать, что ряд показателей здоровья юных спортсменов не улучшается параллельно увеличению спортивной работоспособности, а даже ухудшается. В связи с указанным большую актуальность представляют работы по изучению физической работоспособности школьников в возрастном аспекте. В этой связи представляет интерес работа Л. С. Байбиковой (1973), изучавшей работоспособность школьников методом спирографии и велоэргометрии. Автором выявлен неравномерный прирост работоспособности в онтогенезе, достигающий максимума у мальчиков в 14—15 лет, а у девочек в 13 лет. Школьники с высоким уровнем двигательной активности (спортсмены) имели наибольшие, показатели работоспособности. Показатели внешнего дыхания и утилизации кислорода свидетельствуют о достижении оптимального уровня регуляции вегетативных функций у мальчиков в 16—17 лет, а у девочек в 14— 15 лет, что должно учитываться при даче больших спортивных нагрузок. Оптимальный уровень регуляции характеризуется резко возросшей экономизацией потребления кислорода и энерготрат при нагрузке. Таким образом, если спортивные нагрузки не являются оптимальными и даются без учета функциональных возможностей организма и при отсутствии тщательного врачебного контроля над юными спортсменами, то они нередко приносят вред.
Аналогичное наблюдается при преждевременном допуске к тренировочным занятиям, а тем более к спортивным соревнованиям поело острых инфекционных заболеваний (грипп, ангина, простудные заболевания и др.). Особенно часто нежелательные реакции возникают у школьников-спортсменов, страдающих хронической очаговой инфекцией в ротовой полости и носоглотке и перенесших острое интеркуррентное заболевание. При чрезмерной спортивной нагрузке, особенно в результате максимального эмоционального и физического напряжения во время спортивных соревнований, у этой категории школьников нередко возникает тяжелая картина перенапряжения, выражающаяся в срыве механизмов регуляции важнейших функций организма, в нарушении обмена в миокарде с явлениями кислородной недостаточности последнего (гипоксия миокарда), в сдвигах артериального давления (чрезмерное повышение или, наоборот, понижение давления). Противопоказаны тренировки, а тем более участие в спортивных соревнованиях во время обострения хронической очаговой инфекции.
Тщательный медицинский осмотр 387 детей 7—12 лет, поступивших в детскую спортивную школу для занятий легкой атлетикой, позволил выявить у 60 детей хронический тонзиллит: у 20 — простую форму, у 40 — токсико-аллергическую. У последних были выражены характерные для этой формы нарушения состояния ряда органов и систем. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия (у 32 из 40), у 6 резко выраженная синусовая аритмия (о разницей частоты ритма по отдельным сердечным циклам © пределах 9—16 сокращений), у 38 — систолический шум мышечного характера, подтвержденный данными поличастотной фонокардиографии и яркой электрокардиографической картиной, свидетельствующей об обменных (дистрофических) изменениях в миокарде, у 4 были обнаружены экстрасистолы из предсердий и атриовентрикулярного узла. Изменения электровозбудимости миокарда и функции проводимости, характерные для ангиокардиопатии токсико-инфекционного происхождения были выявлены у всех сорока детей.
Из 40 детей ни один не был допущен к спортивным тренировкам, а 20 из них была проведена операция аденотонзиллэктомии. 15 детей приступили к тренировкам спустя полгода после операции, а 5 — спустя 1 месяц. Эти пять детей спустя 3 месяца от начала интенсивных тренировок развернули тяжелую картину перенапряжения миокарда. В связи с указанным следует подчеркнуть, что допуск к спортивным тренировкам возможен только спустя 6 месяцев после операции тонзиллэктомии при условии отсутствия за этот период интеркуррентных заболеваний и нормализации всех физиологических функций. Тем более, что при несомненно положительном отдаленном эффекте от операции, отрицательный период после последней, связан со временным усилением прежних нарушений, обусловленных «операционным стрессом» и массивным поступлением в кровь токсинов из травмированного во время операции инфекционного очага.
Из 20 детей с простой формой хронического тонзиллита синдром перенапряжения возник у 15 детей в разные сроки от начала тренировок, что является убедительной иллюстрацией того, что допуск к «большому спорту» детей даже с простой формой хронического тонзиллита противопоказан и возможен только после радикальной (хирургической) санации очага, в сроки не ранее 6 месяцев после последней.
Разрешение проблемы физического воспитания школьников следует искать в направлении разработки системы (объема и характера) физических упражнений в зависимости от возраста и пола детей, применение которой будет способствовать всестороннему и эффективному укреплению здоровья школьника. Соответствующие исследования эстонского ученого Р. В. Силла, проведенные на больших контингентах школьников, показали, что характер действия систематической, физической нагрузки на организм школьников зависит от ее объема (величины) и степени трудности. Оптимальной нормой занятий физической культурой в школе автор считает ежедневно один урок физического воспитания со средней и даже большой нагрузкой, желательно на свежем воздухе. Такая доза физической нагрузки для школьников 5—10-х классов является оптимальной, стимулирующей функции организма и способствующей гармоническому развитию. Однако автор подчеркивает, что для младших школьников (1—4-е- классы) и особенно для дошкольников эти нормы нуждаются в проверке. Результаты, полученные в экспериментальных школах, проводящих ежедневный урок физической культуры в середине учебного дня, убедительно свидетельствуют о том, что этот опыт необходимо- внедрять во всех школах страны. Ежедневная утренняя гимнастика (10—15 мин), физкультурные паузы (3—5 мин) во время урока, прогулки (30—40 мин) перед сном, пребывание (1—IV2 ч) на воздухе после обеда (после занятий в школе), целесообразное проведение воскресного дня (прогулка с родителями или организованная школой с преподавателем, пионерским вожатым в лесу) — все это в сочетании с ежедневным уроком физической культуры безусловно обеспечит народу здоровую, полную энергии и сил смену.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »