Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Измененная реактивность - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

§ 13. Измененная реактивность (сенсибилизация и аллергия)
Быстрый рост аллергических заболеваний, связанный со значительными изменениями атмосферы больших городов, загрязнением воздуха, использованием в народном хозяйстве и быту новых синтетических материалов, растворителей, красок, смол, ядохимикатов, особенностями питания, широким употреблением в медицинской практике ряда лекарственных веществ, сывороток и вакцин, эпидемиями вирусных заболеваний, распространением хронической очаговой инфекции, поставил аллергию в ряд ведущих проблем медицины.
Сенсибилизация и аллергия, являясь патологическим вариантом реактивности, сопровождаются расстройством вегетативно-эндокринной регуляции, обусловливающей нарушение функции основных систем организма с развитием гипоксии, нарушением окислительных процессов и гомеостаза, дискоординацией гемодинамики, дистрофированием миокарда.
Термин «аллергия» (измененная реактивность) впервые был употреблен Пирке и Шиком в 1903 г. в работе о проявлениях повышенной чувствительности (гиперергии) у детей при введении им лечебных сывороток. Аллергию у детей могут вызвать аллергены как экзогенного, так и эндогенного происхождения. Аллергенами экзогенного происхождения являются бактерии, вирусы, различные химические вещества и физические факторы. В последние годы значительное место среди причин, вызывающих аллергию, отводят пищевым продуктам и особенно лекарственным веществам.
В возникновении аллергических реакций и аллергических заболеваний у детей ведущую роль играют индивидуальные особенности организма: наличие аномалий конституции — экссудативно-катарального и лимфатико-гипопластического диатезов (М. С. Маслов, 1951; Е. А. Лакоткина, 1970). В связи с тем что в генезе аллергии значительное внимание уделяется наследственному фактору, необходимо учитывать и возможность внутриутробной сенсибилизации. В свете современных представлений можно допустить активную внутриутробную сенсибилизацию (когда в ответ на проникновение антигена в организм плода последний сам вырабатывает к нему антитела) и пассивную сенсибилизацию (когда антитела переходят к плоду через плаценту) (Ю. Ф. Домбровская, 1971).
Отечественные авторы указывают на наследование не самого заболевания, а предрасположенности к гиперергической реакции. Т. К. Исхаков и И. П. Петрищев (1972) отмечают, что при наследственной аллергической отягощенности по линии обоих родителей заболевание у ребенка в 70—80% случаев начинается на первом году жизни.
Аллергены, являясь антигенами, при попадании в организм вызывают образование антител, что сближает понятие аллергии и иммунитета. Однако если при иммунитете происходит реакция антиген— антитело—иммунитет, то при аллергии происходит реакция антиген (аллерген) —антитело (реагин)—сенсибилизация—аллергия.
Школой А. Д. Адо детально разработана патофизиологическая сущность двух типов аллергических реакций — немедленного и замедленного. Развитие реакции немедленного типа обусловлено наличием в жидкостных системах организма циркулирующих антител, способных фиксироваться на различных клетках организма. Соединение аллергена с фиксированным антителом приводит к повреждению клетки, нарушению ее обмена, общим нарушениям гомеостаза и к цепи патофизиологических механизмов, вызывающих клинические проявления различных аллергических реакций. Повреждение клетки при реакции антиген—антитело сопровождается освобождением и образованием ряда биологически активных веществ.
А. Д. Адо обнаружил, что при развитии аллергической реакции легочной ткани, в частности при бронхиальной астме, существенную роль играют биологически активные вещества, образующиеся в тучных клетках, локализованных в межмышечных слоях бронхов, а также белково-липоидный комплекс, содержащий нейраминовую кислоту.
Чрезвычайно существенны данные лаборатории, руководимой А. Д. Адо, согласно которым клетки гладкомышечной ткани и миокарда могут подвергаться непосредственному воздействию специфического аллергена без участия биологически активных веществ.
Аналогичное относится к различным отделам нервной системы, которые тоже могут подвергаться непосредственному повреждающему действию аллергена. Указанное, однако, отнюдь не уменьшает роли нервных и гуморальных факторов в формировании аллергических процессов, патогенез которых сложен.
До настоящего времени нет единого мнения о принадлежности аллергических антител человека (реагинов) к определенному типу иммуноглобулинов сыворотки крови. По мнению одних, главную роль играют иммуноглобулины А, по мнению других — G, в последнее время высказываются точки зрения о происхождении реагинов из иммуноглобулинов Е. Вероятнее всего, в образовании реагинов участвуют все типы иммуноглобулинов, поскольку реагины весьма неоднородны.
При иммунитете образование иммунного комплекса ведет к разрушению патологического антигена и удалению его из организма. При аллергии образовавшийся комплекс не разрушается, а соединяется с клетками организма, активирует клеточные ферменты типа протеаз, повреждающие клетку, и вызывает болезнь (А. Т. Петряева, 1972).
Антигены типа аллергена состоят из отдельных фракций, которые обладают свойствами полного антигена, но вместе с этим в их состав входят вещества более простого строения, являющиеся неполными антигенами (гаптенами). Они не принимают участия в иммунологической реакции, но именно гаптены и являются факторами сенсибилизации, предшествующей развитию развернутой картины аллергии. Почти для всех инфекционно-аллергических заболеваний необходимым условием является предшествующая сенсибилизация организма, приводящая к выработке неполных антител. По мнению М. А. Скворцова (1947), сенсибилизированный организм чувствителен не только к тому аллергену, к которому он сенсибилизирован, но и к ряду других аллергенов.
Понятие «аутоаллергии» относится к состояниям, при которых антигены, вызывающие аллергическую реакцию, не поступают извне, а образуются в самом организме. А. Д. Адо называет эти антигены «эндоантигенами». Они являются продуктами поврежденных тканей организма, комплексами последних в сочетании с продуктами метаболизма микробов и т. д. и вызывают образование антител, еще более повреждающих ткань.
А. Д. Адо предлагает различать следующие аутоантитела: а) «аутоантитела-свидетели», образующиеся в результате заболевания, но не отягощающие его течения; б) агрессивные антитела, обладающие цитопатическим действием; в) защитные антитела, образующиеся при иммунитете. К истинным аутоантигенам относятся вещества, образующиеся в самом организме и выполняющие физиологическую роль разрушения старых клеток, подлежащих выведению из организма. Эти антигенные вещества А. Д. Адо называет первичными или естественными, эндоантигенами в отличие от вторичных эндоантигенов, которые появляются в результате тканевых повреждений. К состояниям эндоаллергии относятся аллергические реакции, вызванные продуктами нарушенного метаболизма (эндоаллергенами) при перегревании, облучении, отравлении, охлаждении и т. д;
В настоящее время уже не подлежит сомнению конституциональная, генетически обусловленная предрасположенность к аллергическим реакциям, требующая применения не только с самого раннего детства, но уже в антенальном периоде ряда профилактических мероприятий, направленных на десенсибилизацию матери. По отношению к детям, рожденным от родителей, страдающих аллергическими состояниями, с первых дней жизни должен быть применен весь комплекс десенсибилизирующих мероприятий: соответствующий режим с высоким уровнем аэрации, закаливанием, соответствующее питание матери, а также ребенка, очень осторожное применение лекарственных препаратов.
Новорожденные с опрелостями, не поддающимися лечению, дерматитами, рвотой с пилороспазмом должны вызвать настороженность в отношении аллергической природы этих состояний. Гастроэнтеропатии и дискинезии кишечника у детей старшего возраста часто являются результатом спазма гладкой мускулатуры кишечника аллергического происхождения.
Аллергические проявления могут развиваться в ответ на воздействие ряда продуктов растительного и животного происхождения (пыльца растений, шерсть животных, домашняя пыль и др.).
Антигены растительного и животного происхождения, по мнению А. В. Машкова, по структуре гораздо сложнее простых химических соединений и лекарственных препаратов. Аллергены, входящие в их состав, представляют белковые вещества, состоящие из крупных и мелких молекул. Последним приписывается сенсибилизирующая активность, так как они обладают свойствами гаптенов. Антигены растительного происхождения типа пыльцы растений во время цветения вызывают своеобразное аллергическое состояние из группы поллинозов, так называемую сенную лихорадку, которая проявляется у детей тремя основными формами: риноконъюнктивальными симптомами — воспалением и покраснением конъюнктивы, насморком (собственно поллиноз), астматическим бронхитом, сопровождающимся тяжелым кашлем, и так называемой пыльцевой астмой. У детей чаще, чем у взрослых, выявляется астматический компонент поллинозов в сочетании с другими их клиническими проявлениями.
Специфическая гипосенсибилизирующая терапия поллинозов пροводится с помощью экстрактов пыльцы тех растений, период цветения которых совпадает с периодом заболевания. Соответствующие
анамнестические данные необходимо перед началом лечения подтвердить кожными пробами с пыльцой тех растений, которые предположительно вызывают реакцию.
При парентеральном введении специфического аллергена образуются блокирующие антитела, которые связывают аллергены, предотвращая развитие клинической картины поллинозов. Курс специфического лечения проводится по схеме Адо и Польнер (1963), состоит из 30—40 инъекций и должен быть закончен к периоду цветения или за 2—3 нед до него.
Механизм пищевой аллергии не совсем ясен. Непереносимость пищевых продуктов не всегда связана с аллергической реакцией. Она может объясняться дискинетическими расстройствами желчных путей, ферментативной недостаточностью. Лишь в том случае, если диспепсические и болевые симптомы появляются после употребления определенных пищевых продуктов и сопровождаются крапивницей отеком Квинке, экземой и т. д., следует думать о пищевой аллергии (А. М. Ногаллер, Ю. В. Горбунов, 1970).
Своеобразную форму представляет лекарственная аллергия. У детей эта форма заболевания может быть причиной тяжелых осложнений, иногда приводящих к летальному исходу.
Аллергические осложнения у детей чаще возникают при использовании лекарств, отличающихся высокой антигенностью (сыворотки, вакцины, антибиотики, сульфаниламиды и т. д.), как в результата избирательной чувствительности к какому-либо одному препарату, так и в результате групповой сенсибилизации к нескольким веществам, даже различным по химической структуре (Е. Я. Северова 1971).
А. Д. Адо (1970) делит аллергические реакции, вызываемые различными лекарствами, на три группы:

  1. мгновенные реакции, которые развиваются в течение часа после приема лекарства, к ним относятся анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, приступы бронхиальной астмы, острая гемолитическая анемия, острая уремия, некрозы тканей на местах введения препаратов, эксфолиативный дерматит и др.;
  2. реакции подострого типа, развивающиеся в течение первых суток после Приема лекарства; к ним относятся агранулоцитоз и тромбоцитопения, макулопапулезная экзантема, лихорадка;
  3. реакции затяжного типа, развивающиеся в течение нескольких суток и недель после введения лекарства; к таким реакциям относятся сывороточная болезнь, аллергические васкулиты и пурпуры, воспалительные процессы в суставах и лимфатических узлах, аллергический гепатит, нефрит, панцитопения и др.

Следует подчеркнуть, что особенностью лекарственной аллергии  часто является относительная неспецифичность аллергических реакций к лекарственным веществам или поливалентность лекарственной аллергии, проявляющаяся в повышенной чувствительности к разным лекарственным препаратам одновременно.
Первой формой поливалентности лекарственной аллергии являются случаи наличия аллергии у одного человека к нескольким близким по химическому строению веществам. Нередко наблюдается аллергия к лекарствам, близким по механизму фармакологического действия. Так, если имеется аллергия к пирамидону, повышенная чувствительность отмечается также к бутадиону, анальгину и их аналогам.
Второй формой поливалентной лекарственной аллергии является наличие аллергии у одного человека ко многим лекарственным веществам, совершенно различным по химическому строению и фармакологическому действию.
Часто эти формы сочетаются или переходят в третью форму лекарственной аллергии, при которой повышенная чувствительность к лекарственным препаратам сочетается с аллергией к пищевым, пылевым, эпидермальным аллергенам. А. Д. Адо считает, что наличие поливалентной лекарственной аллергии чаще всего объясняется наследственной конституциональной аллергической реакцией, которая уже с детства выражается в различных проявлениях экссудативного диатеза.
В патогенезе лекарственной аллергии типа сывороточной болезни имеют значение антитела типа преципитинов. Эти антитела, относясь к фракциям IgA, IgM, IgG, IgE, соединяются с соответствующим нм лекарственным аллергеном и вызывают образование иммунных комплексов, которые травмируют капилляры, оседают в лимфатических узлах, обладают пирогенным действием, что клинически проявляется характерным комплексом симптомов в виде крапивницы, повышения температуры, артритов, лимфаденитов.
Лекарственная аллергия может приводить к состояниям, угрожающим жизни больного. Наибольшую опасность представляет анафилактический шок, нетяжелые формы которого могут протекать с симптомами чиханья, кожным зудом, гиперемией лица, возбуждением. Тяжелые формы анафилаксии, кроме перечисленных симптомов, сопровождаются головной болью, тошнотой, одышкой, падением артериального давления, обильным холодным потом, нитевидным пульсом, клоническими и тоническими судорогами, комой. Е. Я. Северова (1971) рекомендует при появлении первых признаков шоковой реакции проводить следующие мероприятия. Больного следует немедленно уложить на кровать с опущенным изголовьем и согреть. Больному немедленно накладывают жгут выше места инъекции лекарственного препарата, чтобы прекратить его поступление в кровь. При невозможности наложения жгута можно произвести обкалывание места инъекции 0,1% раствором адреналина для уменьшения кровотока и замедления всасывания вещества. Немедленно подкожно или внутримышечно вводят 0,1% раствор адреналина в дозе 0,3—1 мл в зависимости от возраста ребенка. В тяжелых случаях рекомендуются повторные введения адреналина каждые 10—15 мин в той же дозе. Одновременно вводят гидрокортизон в дозе 20—50 мг или преднизолон в дозе 10—30 мг внутримышечно и один из антигистаминных препаратов (0,25—1 мл 1% раствора димедрола, 0,25—1 мл 2% раствора супрастина в зависимости от возраста ребенка.
При наличии выраженного синдрома бронхоспазма необходимо ввести внутримышечно 1—2 мл 2,4% раствора эуфиллина в зависимости от возраста ребенка.
Учитывая возможность возникновения аллергических реакций, любые инъекции лекарственных веществ лучше делать в мышцу конечностей, а не в ягодицу. Желательно, чтобы после парентерального введения лекарств ребенок находился под наблюдением медицинского персонала в течение 20 мин, так как в этот промежуток времени наиболее часто развиваются острая и наиболее тяжелая лекарственная аллергия.
По мнению А. Д. Адо, профилактика лекарственной аллергии является главным образом организационной задачей, предусматривающей соответствующие общие десенсибилизирующие мероприятия и разумное использование лекарств, учитывая в каждом случае индивидуальную реактивность, проверяя ее характер по Безредке с предварительным введением очень малой дозы лекарств и наблюдением за реакцией в течение 20—60 мин.
Указанные организационные мероприятия значительно эффективнее в профилактике лекарственной аллергии, чем специфическая гипосенсибилизация соответствующими лекарственными аллергенами, не имеющая особого смысла, особенно в детских контингентах.
Существует еще один вид аллергии (пассивная), которая возникает при введении в организм сенсибилизированных лейкоцитов, преимущественно лимфоцитов. Возможно, что при этой форме аллергии (клеточной) образуется особый фактор — фактор переноса. Он формируется в протоплазме мононуклеаров и представляет собой глобулин, обладающий свойствами реагинов: он «переносит аллергию» от клетки к клетке через жидкие тканевые среды (Π. Ф. Здродовский, 1963). Такая форма аллергии наблюдается при переливании крови, плазмы, гамма-глобулина. До последнего времени существовало мнение о полной безвредности гамма-глобулина. Гамма-глобулин ежегодно вводился миллионам детей и нередко повторно. Опыт мировой медицинской практики указывает на то, что гамма-глобулин, помимо положительного эффекта, может оказывать и побочное действие.
Исследования Н. И. Кудашова с соавторами (1973) показали, что препараты гамма-глобулина, изготовленные из плацентарной и абортной крови, могут оказывать побочное действие на организм ребенка. Среди здоровых детей, получавших препарат с профилактической целью, в 4,8% выявлены температурные и в 5% —аллергические реакции. обострение кожных проявлений аллергии, пятнистые уртикароподобные сыпи, аллергический отек Квинке и др. Эти реакции исчезали через 2—3 дня. Побочные реакции, как правило, возникали у детей с аллергической предрасположенностью, с очаговыми хроническими инфекциями и также у детей, имевших указания в анамнезе на подобные реакции при введении антибиотиков, вакцин, белковых веществ и ряда препаратов крови. Введение различных доз гамма- глобулина из плацентарной и донорской крови как у здоровых, так и у больных детей вызывало продукцию антигаммаглобулинов. Наиболее интенсивная продукция антигаммаглобулинов выявлена у детей, которым препарат вводился в прошлом, а также у детей с аллергическими проявлениями и очагами хронической стрепто- и стафилококковой инфекции в носоглотке.
Процесс развития измененной реактивности (аллергии) является стадийным. Нормальная реактивность (нормергия) сменяется сенсибилизацией, т. е. повышенной чувствительностью — гиперергией, переходящей впоследствии в развернутое аллергическое состояние, которое может смениться фазой сниженной реактивности, гипергией. Сниженная реактивность — гипергия может смениться выздоровлением, т. е. нормализацией реакции — нормергией. Иногда, однако, аллергическое состояние рецидивирует, возникает возобновление готовности организма к новым аллергическим реакциям. Так формируется ряд инфекционно-аллергических заболеваний с хроническим рецидивирующим течением. При этих заболеваниях больной всегда находится в состоянии аллергии то в скрытом виде (в виде сенсибилизации), то в фазе активации — в развернутом аллергическом состоянии.
Хронические токсикоинфекционные процессы вызывают аллергию замедленного типа. Наши многолетние наблюдения (Р. А. Калюжная, 1963, 1973) над детьми и подростками, страдающими хроническими интоксикациями, позволили выявить у них значительные изменения реактивности, которые у большинства этих больных после длительного периода сенсибилизации приводят к развитию аллергических состояний. Процесс сенсибилизации организма детей, страдающих ироническими токсикоинфекционными процессами, начинается в ранние сроки заболевания, продолжаясь до возникновения выраженных аллергических состояний в среднем в течение 4—5 лет. Однако готовность детского организма к аллергическому ответу после предварительной сенсибилизации колеблется в широких пределах и зависит от исходного состояния реактивности организма.
Критериями сенсибилизации организма ребенка может служить системная реакция всех или большого количества периферических лимфатических узлов, увеличенных, сочных, разной величины — размером от горошины до вишни и грецкого ореха. Прежде реакцию периферических лимфатических узлов связывали исключительно с туберкулезной интоксикацией. Однако в настоящее время известно, что такая системная лимфаденопатия сопутствует сенсибилизации, развивающейся у детей, страдающих хронической инфекцией в носоглотке.
Сенсибилизация сопровождается у современных детей и подростков лейкопенией, лимфо- и моноцитозом, реже эозинофилией, низкой СОЭ, гипогаммаглобулинемией.
В механизме аллергических реакций по А. Д. Адо различают три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую.
В первой стадии, иммунологической, происходит реакция антигена с антителом. Вторая стадия, патохимическая, сопровождается бурным освобождением ряда биологически активных веществ в результате повреждения клеток в процессе протеолиза. К этим веществам относятся гистамин, ацетилхолин, гепарин, серотонин, гиалуронидазы, брадикинины и др. В третьей стадии, патофизиологической, реализуется патогенное действие биологически активных веществ с формированием той или иной симптоматики аллергического заболевания в зависимости от места клеточной реакции.
Ю. Ф. Домбровская (1971) отмечает, что снятие состояния сенсибилизации ребенка достигается прежде всего воздействием на организм определенного режима питания, закаливания для восстановления внутренней среды организма. Выздоровление от любого заболевания у ребенка с аллергической настроенностью происходит гораздо медленнее. Поэтому все факторы, усиливающие сенсибилизацию (прививки, инсоляция, перегревание и др.), должны учитываться так же, как назначение лекарственных веществ, сывороток, введение гамма-глобулина и т. д.
Необходимо помнить, что именно физические факторы могут вызвать наряду с имеющейся аллергией и параллергию с явлениями общего характера и диффузным поражением соединительной ткани.
Для успешного развития противоаллергической службы в настоящее время созданы специализированные аллергологические кабинеты, детские аллергические отделения, консультации, лаборатории при крупных больницах и поликлиниках. Раннее выявление аллергической реактивности, упорядочение прививок, учет временных и абсолютных противопоказаний к ним, борьба с затяжными рецидивирующими респираторными заболеваниями, организация рационального питания детей, оздоровление бытовых условий, правильное использование методов санаторно-курортного воздействия не только для лечебных, но и для профилактических целей имеют большое значение в профилактике аллергических заболеваний у детей.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »