Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

ПРОБЛЕМА СОСУДИСТОГО ТОНУСА И ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У СОВРЕМЕННЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
§ 16. Основные причины и механизмы изменения сосудистого тонуса у современных детей и подростков
Практика последних десятилетий показала, что проблема сосудистого тонуса является актуальной не только для взрослого населения, но и для детей и подростков. Сосудистая гипертензия не в меньшей мере, чем акселерация, безусловно, является «тенденцией века». Как показали наши предыдущие исследования (1968), тонус сосудов в прогрессивной фазе развития человека тесно взаимосвязан с характером физического развития, полового созревания, с энергией и темпом этих процессов, условиями внешней среды — режимом, характером обучения и воспитания, образом жизни. Значительное влияние на тонус сосудов оказывает также ряд заболеваний, в частности инфекционные и токсические воздействия на организм.
В последние 20—30 лет показатели систолического и диастолического давления во всех возрастных группах детей и подростков повысились (В. М. Левин, 1966; И. Н. Вульфсон, 1969; В. Н. Засухина и Е. В. Федорова, 1969; Е. И. Абрамова, 1970, и др.). Повышение уровня артериального давления обусловлено связью этой существенной гемодинамической величины с уровнем физического развития и полового созревания, т. е. с рядом физиологических факторов и с особенностями онтогенеза современных детей и подростков. В частности, феномен акселерации оказывает существенное влияние на изменение сосудистого тонуса у современных детей и подростков (рис. 1).
Кроме общеизвестного повышения артериального давления с возрастом, в последние десятилетия отмечается абсолютное повышение артериального давления во всех возрастных периодах (рис. 2).

По нашим данным, в настоящее время артериальное давление у мальчиков 13 лет достигает в среднем 115,8 мм рт. ст., систолическое колеблется от 110 до 130 мм рт. ст., а диастолическое — от 66 до 70 мм рт. ст. Сейчас уже очевидно, что верхней границей нормы для школьников старших классов является уровень 130 мм рт. ст. для систолического и 70—75 мм рт. ст. для диастолического давления. Среднее гемодинамическое давление для детей этого же возраста равно в среднем 75—85 мм рт. ст. Тахоосциллографическое уточнение этих данных показало несомненное абсолютное повышение сосудистого тонуса у современных школьников.

Рис. 1. Средний уровень динамики окружности грудной клетки (1), веса (2), роста (3) и систолического давления (4) у мальчиков 15 лет по Ленинграду (данные В. М. Левина) с 1945 по 1965 г.


Рис. 2. Сравнительные данные среднего уровня систолического (1) и диастолического (2) давления у школьников за 1968 и 1950 гг.

Анатомические и функциональные особенности сердечно-сосудистой системы школьников старших классов способствуют тому, что проблема повышения сосудистого тонуса именно у них становится наиболее серьезной. Это обусловлено тем обстоятельством, что некоторая дезинтеграция массы и объема сердца в сравнении с массой тела, свойственная периоду пубертатного скачка, в настоящее время усилилась в связи с феноменом акселерации, так же как и разница
в темпах увеличения объема сердца по сравнению о ростом сосудистой сети.
Объем сердца у современных школьников 13—16 лет, определяемый по Mushoft — Reindell (V = 0,4 + Ltmax), колеблется от 443 до 535 см3. По данным Е. А. Аркина (1948), колебания объема сердца составляют 230—380 см3, таким образом, объем сердца за прошедшие годы значительно увеличился. Сравнение же просвета больших сосудов у современных подростков с данными, полученными в 1932 г., не позволило выявить их увеличения, хоть в какой-то мере соответствующего увеличению объема сердца. В частности, поперечник аорты, по нашим данным, у современных школьников 13—14 лет равен 4,95—5,2 см, а легочной артерии — 3,4—3,6 см, а по данным Krogmann и Brock (1932), поперечник аорты составляет 4,9 см, а легочного ствола — 5,9 см. Таким образом, возрастная дискоординация взаимоотношения объема сердца по отношению к просвету сосудов у современных подростков усугубилась — объем сердца увеличился, а просвет больших сосудов остался почти таким же, как и у подростков, живших 30—40 лет назад. Если учесть наши данные (1969), согласно которым рассмотренная дискоординация усиливается при увеличении продольных размеров тела, станет ясным связь акселерации развития с проблемой сосудистого тонуса. Указанные выше факты составляют анатомическую предпосылку повышения артериального давления у современных школьников. Несмотря, однако, на конкретность и очевидность этого фактора, его не следует переоценивать и абсолютизировать. Не меньшую, чем анатомический фактор, а значительно большую роль в повышении сосудистого тонуса играют сдвиги в характере вегетативно-эндокринной регуляции сосудистого тонуса, обусловленные особенностями процессов полового созревания современных школьников. Возросшая энергия рано наступающего полового созревания сопровождается более интенсивным, чем прежде, уровнем деятельности всей гормональной системы школьников в возрасте 11—16 лет. У интенсивно созревающих детей после 10 лет в крови и моче заметно увеличивается содержание 17-кетостероидов — продуктов обмена андрогенных гормонов, кортизола, характеризующего концентрацию глюкокортикоидов и альдостерона, минералокортикоидов. Вся группа указанных гормонов оказывает выраженное симпатическое воздействие на организм. В настоящее время появились данные, согласно которым глюкокортикоиды сенсибилизируют прекапилляры к воздействию катехоламинов. Таким образом, феномен акселерации усиливает уровень симпатических воздействий на сосуды со всеми вытекающими из этого факта последствиями.
Пубертатный период характеризуется наиболее высокими показателями экскреции норадреналина и наиболее значительным преобладанием активности симпатического отдела над адреналовым. Высокий уровень экскреции допамина (предшественника адреналина и норадреналина) у подростков свидетельствует о высоких резервных возможностях симпатико-адреналовой системы, связанных с физиологической гиперфункцией всей гипофизарно-гипоталамической и симпатико-адреналовой системы в периоде подросткового скачка.


Рис. 3. Динамика экскреции катехоламинов в онтогенезе.
Как видно из рис. 3, экскреция норадреналина наиболее высока у школьников в возрасте 12—15 лет, так же как и экскреция допамина. Указанное обусловливает физиологическое повышение тонуса артериол, а следовательно, и периферического сопротивления в этом возрасте, наиболее выраженное у высокорослых и интенсивно созревающих школьников.
Внедрение тахоосциллографического метода в исследовании сосудистого тонуса позволило выявить достаточно высокий уровень среднего давления у современных школьников (73—85 мм рт. ст. в возрасте 7—16 лет). Поскольку уровень среднего гемодинамического давления обусловлен тонусом мелких сосудов, указанное подтверждает роль высокого тонуса прекапиллярного русла в повышении артериального давления у современных школьников.
Относительно плавное повышение артериального давления в процессе возрастной эволюции прерывается у школьников в возрасте 8—9 лет его скачкообразным повышением. Как показали наши данные, у мальчиков 7 лет в среднем систолическое давление равно 95 мм рт. ст. (m = ±5,6), а к 8 годам достигает 106,2 (m = ±4,7), к 9 годам — 111,6 (m = ±8,2), в 10 лет вновь снижается до 101, 3 мм рт. ст. Соответственно у школьников этого же возраста диастолическое давление равно: в 7 лет — 52 мм рт. ст. (m = ±4,1), в 8 лет — 66,3 (m = ±5,3), в 9 лет —65,6 (m = ±3,8), а к 10 годам — вновь снижается до 55,2 мм рт. ст. (m = ±4,1). У школьников 7—9 лет среднее гемодинамическое давление повышается на 10 мм рт. ст. (достигая 82,0±5,6) по сравнению с его уровнем в возрасте 6 лет, снижаясь к 10 годам до 75 мм рт. ст. (m = ±8,2). Существенным дополнением этих данных являются результаты Е. И. Абрамовой, согласно которым несоответствие (в сторону повышения) удельного периферического сопротивления минутному объему наиболее выражено у школьников 7—8 лет и 15—16 лет. Удельное периферическое сопротивление и его сравнение с должным определялись по методу Савицкого. Значительное (более чем на 20%) повышение удельного периферического сопротивления выявлено автором у 12,5—21 % здоровых школьников. Этот факт подтверждает ведущую роль спастических реакций прекапилляров в механизме повышения сосудистого тонуса у детей школьного возраста. Указанная закономерность подтверждена проведенной нами серией плетизмографических исследований. Результаты показали выраженную тенденцию к спазму прекапилляров у школьников 7—8 лет и 13—16 лет (объемный пульс у 8-летних в среднем 0,005 см3 при норме 0,008 см3, а в возрасте 13— 16 лет — 0,004 см3 при норме 0,009 см3).
Если тенденция к повышению артериального давления у школьников 12—16 лет объяснима с позиций структурных особенностей организма и эндокринной перестройки, обусловленной процессами полового созревания, то скачок сосудистого тонуса у школьников 7—9 лет требует пристального изучения. Есть все основания предполагать, что переход к трудовой деятельности — обучению и связанное с этим коренное изменение образа жизни играет ведущую роль в комплексе внешнесредовых факторов этого повышения.
Тенденция к спастическим реакциям системы прекапилляров сочетается со сравнительно невысоким модулем упругости крупных сосудов, в частности скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа у школьников в возрасте 7 и 12 лет составляет в среднем 6,2—6,4 м/с, а в возрасте 14—15 лет — 5,6 м/с, т. е. ниже, чем у детей в возрасте 3—6 лет (6,6—6,9 м/с).
Тенденция к повышению сосудистого тонуса приводит к тому, что в настоящее время последний достигает часто критических границ и существует постоянная необходимость тщательно дифференцировать крайние варианты нормы с ранними формами патологии — прегипертоническими и гипертоническими состояниями у школьников старших классов. Наиболее высокого уровня достигает артериальное давление во время интенсивной нейроэндокринной перестройки, обусловленной половым созреванием (14—16 лет) в период, непосредственно ему предшествующий, в связи с чем уровень артериального давления у школьников 13—15 лет превышает таковой у школьников 17—18 лет.
Влияние процесса полового созревания, связанного с усилением функции ряда эндокринных желез, гормоны которых повышают артериальное давление (андрогены, минералокортикоиды, тиреоидный гормон и катехоламины), ярко выявляется на динамике артериального давления у девушек в периоде, предшествующем началу менструального цикла. У 40% московских школьниц в это время наступает резкий скачок артериального давления. В среднем у девушек 13—14 лет, не менструирующих, артериальное давление равно 126/70 мм рт. ст. при его колебаниях от 118 до 140 мм рт. ст. (систолическое) и от 65 до 85 мм рт. ст. (диастолическое). У девушек такого же возраста, менструирующих, средний уровень систолического давления составляет только 108 мм рт. ст. (колебания от 97 до 120 мм. рт. ст.), а диастолического — 60 мм рт. ст. (55—65 мм рт. ст.).
Высокий уровень сосудистого тонуса с явной наклонностью к повышению периферического сопротивления с цифрами систолического и диастолического давления на верхней границе нормы или несколько выше регистрируется главным образом у подростков, быстро и рано завершающих интенсивно протекающий процесс полового созревания.
В этом периоде жизни школьника старшего класса любое неблагоприятное воздействие внешней среды такое, как систематическое· нарушение режима, в частности двигательного — гиподинамия (равно как физическое перенапряжение), переутомление умственное и физическое, эмоциональный стресс и психическая травма, острые и главным образом хронические токсикоинфекционные процессы, некоторые виды измененной реактивности (сенсибилизация и аллергия), способствует превышению физиологической меры симпатических воздействий на организм, обусловливающих интенсивное повышение сосудистого тонуса. В последних случаях немалую роль играет генетический фактор. Иначе говоря, переход крайних вариантов нормы в прегипертонические и гипертонические состояния совершается чаще всего у подростков, родители или ближайшие родственники которых страдают гипертонией. Однако этот переход совершается при непременном разрешающем участии вышеуказанных неблагоприятных внешнесредовых факторов.
Все более возрастающий уровень информации, который вынужден воспринять и усвоить современный школьник, несет с собой два фактора, существенно влияющие на сосудистый тонус, — умственное переутомление и гиподинамию. В связи с указанным следует обратить внимание на интересный факт: И. Н. Вульфсон (1967), определявшая тахоосциллографически уровень артериального давления у школьников в течение учебного года, получила более высокие цифры, чем Е. И. Абрамова, проводившая аналогичные исследования у школьников во время каникул в пионерских лагерях.
Роль умственного утомления в повышении сосудистого тонуса иллюстрируется данными Г. Н. Сердюковской с соавторами (1965), согласно которым в начале учебного года повышение артериального давления у школьников старших классов выявляется в 28—30%, а в конце учебного года — в 30—56 %.
У школьников с каждым учебным часом повышается минимальное давление, что, как показали наши исследования, является результатом повышенной продукции и утилизации норадреналина и его предшественников, приводящих к повышению тонуса артериол и периферического сопротивления.
Несомненный интерес представляют данные А. А. Кириленко, согласно которым степень изменения сосудистого тонуса под влиянием умственной нагрузки более выражена у школьников 10—12 лет, чем у школьников 7—8 лет, что, по нашему мнению, обусловлено большей степенью зрелости у последних прессорных механизмов (в частности, симпатико-адреналовой системы). Умеренная и непродолжительная умственная нагрузка, по ее данным, сопровождается увеличением амплитуды реоэнцефалограммы и индекса кровотока на 25—30%. Однако сложная нагрузка приблизительно у 50% детей вызывает уменьшение кровенаполнения церебральных сосудов — их спазм. Вероятно, эти результаты получены автором у тех детей, для которых нагрузка, превышая их функциональные n возможности, являлась трудной, чрезмерной.
Исследования Ю. М. Протусевича показали, что утомление сопровождается значительным изменением кровоснабжения мозга и возникновением асимметрии в его кровенаполнении. Автор полагает, что изменения биотоков мозга при утомлении связаны с тормозными фазами в коре мозга и с угнетением активирующей системы ретикулярной формации. Мы установили, что тормозные процессы в коре головного мозга сопровождаются усилением симпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему детей и подростков (Р. А. Калюжная, 1956).
Большой объем учебной нагрузки связан с гиподинамией — очередным фактором, действующим прессорно. В. Рааб (1959, 1963) и Selye (1961) выявили, что эмоциональный стресс и гиподинамия усиливают симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему, в том числе повышают сосудистый тонус. Аналогичные данные в своих онтогенетических исследованиях получил И. А. Аршавский и его сотрудники (1967).
У тренированных детей и подростков повышение артериального давления в ответ на одинаковую по тяжести работу менее выражено, чем у нетренированных. Под влиянием систематической тренировки уменьшается реакция артериального давления в виде его повышения на одну и ту же нагрузку. Как известно, тренировочный процесс и физическая активность ведут к усилению холинергической регуляции кровообращения, выражающейся в брадикардии и снижении артериального давления, особенно минимального у спортсменов. Таким образом, регулирование учебной нагрузки, двигательного режима и образа жизни современного школьника — непременное условие профилактики нарушения сосудистого тонуса.
Нельзя обойти еще один весьма существенный фактор повышения сосудистого тонуса у современных школьников. Это прежде всего хроническая очаговая инфекция в ротовой полости и носоглотке, пораженность которой школьников, к сожалению, очень высока (составляя в среднем 20—40%). Опасность повышения сосудистого тонуса существует и при других хронических токсикоинфекционных процессах, таких, как туберкулезная интоксикация, хронические гепатохолециститы и другие, когда вследствие вегетативных нарушений наступает дискоординация между звеньями гемодинамики.

Плетизмографические исследования, проведенные нами на больших контингентах, позволили выявить спазм артериол у школьников, страдающих хроническими токсикоинфекционными процессами, в частности очаговой инфекцией полости рта и носоглотки. Изучение этого вопроса на новом методическом уровне тахоосциллографически подтвердило достоверное повышение у школьников с такими заболеваниями среднего гемодинамического давления (в возрасте 11 лет — 102 мм рт. ст.), являющегося функцией периферического сопротивления. Соответственно средний уровень минимального давления равен у них 72,3 мм рт. ст. В дальнейшем наступает повышение максимального давления и появляются другие компенсаторные гемодинамические реакции — повышение бокового систолического давления, ударного объема, снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типа.
По данным Н. С. Молчанова (1965), среди молодых лиц, страдающих очаговой инфекцией, выраженное повышение артериального давления наблюдается у 22,5%, после ликвидации очаговой инфекции в большинстве случаев давление нормализуется. По нашим данным, у 40% школьников старших классов, длительно страдающих хронической очаговой инфекцией или другими токсикоинфекционными процессами, артериальное давление повышено. Из этого контингента в последующем у 1,5% развивается гипертоническая болезнь.
Как показали результаты наших исследований, в основе патогенеза повышения сосудистого тонуса у контингентов школьников, страдающих хроническими токсикоинфекционными процессами, лежит подавление холинергических механизмов регуляции кровообращения с одновременным резким усилением симпатических с чрезмерными норадреналовыми влияниями на сосуды. В результате основным гемодинамическим механизмом сосудистой гипертензии при этих состояниях является спазм артериол и повышение периферического сопротивления (фактическое превышает индивидуально должное на 20—30% и более). Снижение естественной резистентности организма школьников, страдающих хронической очаговой инфекцией с развитием явлений сенсибилизации, сопровождается рядом аналогичных сосудистых феноменов. Исследование сосудистого тонуса у современных школьников показало, что стрептококковое окружение и вызываемое им поражение носоглотки — серьезный фактор, нарушающий сосудистый тонус и создающий предпосылки сосудистых расстройств в последующие периоды жизни.
Таким образом, анализ причин и механизмов несомненно более высокого уровня артериального давления у современных школьников в сравнении с таковым у их сверстников в предыдущие десятилетия показал, что повышение сосудистого тонуса обусловлено рядом факторов. физиологического характера, таких, как изменение темпов и уровня физического развития, биологическими причинами (генетическая, конституциональная предрасположенность), рядом обстоятельств, связанных с особенностями обучения и воспитания, а также неблагоприятным влиянием на растущий организм все еще достаточно распространенных токсикоинфекционных процессов (схема 1).


Схема 1. Классификация основных факторов и механизмов повышения сосудистого тонуса у детей и подростков (Р. А. Калюжная, 1973).

Анализ факторов, способствующих превышению физиологической нормы колебаний сосудистого тонуса, позволяет наметить гигиенические, педагогические и медицинские аспекты профилактики их перехода в предпатологические и патологические состояния.
В комплекс мероприятий, включающих профилактику умственного утомления и связанных с ним спастических сосудистых реакций, должны войти уроки физкультуры в середине учебного дня, физкультурные паузы в процессе уроков, игры на воздухе во время перемен, ежедневный урок физкультуры.
Борьба с гиподинамией, отрицательно влияющей не только на сосудистый тонус, но и на другие существенные функции растущего организма, должна проводиться планомерно на основе широкого привлечения учащихся к физической культуре, спорту, туризму и т. д.
Необходим строгий учет школьников, страдающих очаговой инфекцией. Ликвидировать ее следует у школьников младших классов, а не у школьников старших классов, когда сроки существования инфекции велики, а нарушения, обусловленные длительными ее воздействиями на организм, часто уже трудно устранимы.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »