Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

Диагноз «вегетативно-сосудистая дистония» вполне оправдан в связи с действительно широким распространением среди контингентов подростков разнообразных нарушений сосудистого тонуса дисрегуляторного происхождения.
Вегетативно-сосудистая дистония не является самостоятельной нозологической формой. Это синдром, возникающий вторично при ряде состояний, протекающих с нервнорегуляторными расстройствами и вегетативными дисфункциями, носящими преходящий, временный характер, исчезающими после ликвидации состояния или заболевания, их обусловившего. Именно вторичный и обратимый характер этих состояний определяет целесообразность такого диагноза, подчеркивающего как необходимость дифференцированного подхода к повышению артериального давления у подростков и самого тщательного обследования подростка для выявления в связи с вторичностью синдрома причины вегетативных и сосудистых нарушений, что является одновременно непременным условием профилактики гипертонической болезни. Для вегетативно-сосудистой дистонии характерно повышение только систолического давления. Опыт последних лет показал, что даже очень высокий уровень последнего при нормальном диастолическом давлении не позволяет диагностировать гипертоническую болезнь, которая при наличии других основных симптомов может, кстати, протекать без сверхвысоких цифр артериального давления, особенно систолического. В связи с указанным упорное, стойкое повышение диастолического давления при не очень высоком систолическом должно, особенно у лиц молодого возраста, настораживать в отношении гипертонической болезни.
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии встречается в детском и особенно подростковом возрасте значительно чаще, чем это принято считать, и обусловлен в первую очередь нарушениями регуляции вегетативных функций. Согласно классификации болезней органов кровообращения, принятой на XII съезде терапевтов, вегетативнососудистая дистония обозначена как сердечно-сосудистый невроз, связанный с расстройством функции нервных механизмов регуляции кровообращения и являющийся результатом общего невроза (астенизация, неврастения).
Для детей и подростков при этих состояниях характерны прежде всего нарушения вегетативных функций и тесно связанные с последними расстройства сосудистого тонуса и гемодинамики. Возникнув в результате вегетативных дисфункций, сосудистые расстройства являются ведущими при рассматриваемом синдроме, составляя его сущность. Нарушения состояния миокарда наступают позже, как следствие сосудистых и гемодинамических расстройств. Сосудистый компонент синдрома создает контингент угрожаемых по развитию гипертонии, а кардиальный компонент вегетативно-сосудистой дистонии угрожает развитием дистрофических процессов в миокарде. Наступлению истинной гипертонии у подростков предшествует длительный период вегетативно-сосудистой дистонии, поэтому подростки нуждаются в самом пристальном внимании. Анализ основных факторов, способствующих развитию вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков, позволил в качестве главных выделить следующие: 1) хронические токсикоинфекционные процессы (особенно протекающие со значительными нарушениями реактивности); 2) особенности эндокринной перестройки периода полового созревания, протекающие с превышением физиологического . уровня деятельности гипоталамически-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем; 3) хроническое переутомление, неправильный образ жизни, гиподинамия; 4) эмоциональное напряжение; 5) генетический фактор (у 50—70% подростков с вегетативно-сосудистой дистонией гипертонического типа выявлена гипертония у одного или обоих родителей). Вегетативно-сосудистая дистония с повышением систолического давления, по данным различных авторов, встречается в юношеском возрасте в 10—14%, гипотоническая — в 2,3—6,4%, кардиальная (типа кардиального невроза у взрослых) —в 0,25—0,09%.
Проведенные А. Н. Андроньевым (1962) вычисления частоты нейро-циркулярной дистонии у лиц молодого возраста в интенсивных показателях выявили ее у 7—8 на 1000 обследованных, по данным С. В. Курашова (1961), — 2,6 на 1000 среди мужчин, 4,7 на 1000 среди женщин.
Н. С. Молчанов (1965) указывает, что среди лиц молодого возраста, страдающих хронической очаговой инфекцией, сосудистая дистония встречается у 22,5%. Автор подчеркивает, что у 302 из 321 больного хроническим тонзиллитом и нейро-циркуляторной дистонией после лечения хронического тонзиллита явления дистонии снялись, артериальное давление нормализовалось.
Согласно данным В. М. Левина, обследовавшего 19 545 подростков в течение 1958—1960 гг., распространенность гипотонических состояний у подростков и юношей колеблется от 16,4% у 15-летних до 1,7%
у 18-летних, у девушек — от 10,7% среди 15-летних до 4,3% среди 18-летних. Автор подчеркивает, что у 40% юношей гипотония сочетается с отставанием в физическом развитии. Следует подчеркнуть, что вегетативная дистония с гипотоническими состояниями редко сопутствует хорошему физическому развитию, свойственному современному молодому поколению, и поэтому не является столь распространенной, как вегетативная дистония, сопровождающаяся повышением сосудистого тонуса. Следует, однако, учитывать, что дистония по гипотоническому типу может перейти в гипертонический вариант.
В связи с вышеуказанным в настоящее время уже никем не оспаривается факт, что непременным условием успешного решения задач профилактики, совершенствования методов раннего выявления и своевременного лечения начальных форм гипертонии и атеросклероза является неослабное внимание к молодым контингентам населения (А. Л. Мясников, 1960; Р. А. Калюжная, 1963; З. М. Волынский и В. С. Соловьева, 1965; Н. С. Молчанов, 1965; М. Я. Студеникин, Р. А. Абдулаев, 1973). Обоснованность указанного подтверждена дальнейшим накоплением данных о реальной возможности возникновения гипертонических состояний уже в детском и подростковом возрасте.
Вегетативно-сосудистые дистонии, развившиеся на фоне хронических токсикоинфекционных процессов, достигают наибольшей интенсивности в периоде полового созревания у подростков 13—18 лет, при этом их течение приобретает значительное своеобразие. По нашим данным, к этому времени у подростков, длительно страдающих токсикоинфекционными процессами, вегетативная дистония в 60% осложнилась гипертоническими состояниями, а в 20%—гипотоническими.
Таким образом, только 20% подростков, длительно страдавших в детстве хроническими токсикоинфекционными процессами, перешагнули рубежи детства с нормальным состоянием сосудистого тонуса, а в 60% хронические токсикоинфекционные процессы осложнились гипертоническими состояниями к периоду достижения пубертатного возраста. Указанные данные заставили нас подойти к этому вопросу и с другой стороны, а именно — проанализировать пораженность хроническим тонзиллитом подростков, поступающих в кардиологическую клинику по поводу вегетативно-сосудистой дистонии, протекающей с повышением артериального давления.
Из 184 подростков, поступивших в клинику по поводу вегетативно-сосудистой дистонии с гипертензионным сосудистым синдромом, 73% (134 человека) страдали хроническим тонзиллитом, причем 61% — токсикоаллергической формой его; у 22 (12%) была выявлена туберкулезная интоксикация, у 11 (6%) — общая интоксикация, обусловленная гепатохолециститом, у 9 (5%) — переутомление, длительные и значительные нарушения режима, у 8 (4%) —крайние варианты пубертатной эндокринной перестройки и физического развития с интенсивно протекающим и преждевременным половым созреванием, высоким ростом, большой массой, гипертрофированным вариантом юношеского сердца, сосудистой гипертензией. Указанное распределение подростков соответственно фону, на котором возникла вегетативно-сосудистая дистония, подтверждает ведущую роль хронических токсикоинфекционных процессов в ее генезе.
При оценке уровня артериального давления у подростков и юношей 15—18 лет мы считали повышенным давление, превышающее 130 мм рт. ст. (систолическое) и 70 мм рт. ст. (диастолическое), а у школьников в возрасте 11—14 лет — соответственно превышающее 120 и 65 мм рт. ст. В случаях повышения среднего гемодинамического давления выше 70 мм рт. ст. у 11—13-летних и выше 80 мм рт. ст. у подростков 14—18 лет вегетативно-сосудистую дистонию мы тоже рассматривали как протекающую с гипертензионным синдромом.
Изучение вегетативно-сосудистой дистонии у подростков и юношей 13—18 лет показало, что ее течение в этом возрасте имеет ряд особенностей и что самое главное, разнонаправленный характер в отношении прогноза. Указанное послужило основанием для предложенной нами рабочей классификации вегетативно-сосудистой дистонии, протекающей с повышением артериального давления, с выделением трех основных типов ее течения: 1) с гипертоническими реакциями напряжения; 2) с гипертоническими реакциями покоя; 3) гипертонического типа. Первый тип течения объединяет подростков, у которых на фоне выраженных нейро-вегетативных расстройств повышение артериального (систолического) давления выявляется только после физического или эмоционального напряжения, оставаясь нормальным в покое. Ко второму типу течения мы относим тех подростков, у которых систолическое давление выше 130 мм рт. ст. имелось и в покое, но без повышения диастолического давления. Из 184 подростков, направленных в клинику по поводу вегетативно-сосудистой дистонии, к этим двум группам было отнесено 133 подростка (72 подростка с первым типом и 61 подросток со вторым типом). В результате двухлетнего диспансерного наблюдения за ними ни у одного подростка с первым и вторым типом течения не возникла гипертоническая болезнь; у 51 подростка (в возрасте 16—18 лет) был установлен третий тип — вегетативно-сосудистая дистония гипертонического типа. Для этого вида дистонии характерно постоянное и значительное повышение систолического давления (150—160 мм рт. ст.), диастолическое же давление периодически повышается до 89—90 мм рт. ст. или находится постоянно на верхней жесткой границе нормы (75—80 мм рт. ст.). В ответ на физическую нагрузку диастолическое давление чаще не снижается, либо это снижение кратковременно с возвращением через 3—5 мин к исходному уровню или, наоборот, дополнительно повышается. В процессе наблюдения за этой группой у 9 подростков из 51 (18%) было выявлено возникновение гипертонической болезни IA и IB стадии по классификации Мясникова. Таким образом, в этой группе подростков, направленных с диагнозом вегетативно-сосудистой дистонии, диагноз поступления потребовал коррекции у 9 в связи с установлением у них гипертонической болезни, что составляет 18% по отношению к этой группе, т. е. к третьему типу течения, и 2,4% по отношению ко всем 184 поступившим в клинику подросткам с вегетативно-сосудистой дистонией. Следует подчеркнуть, что изменение диагноза было произведено не в результате катамнестического наблюдения, а уже в стационаре. У 6 из 9 больных отмечена наследственная отягощенности, у 5 больных один из родителей страдал гипертонией, у одного страдали гипертонией родители и дедушка. У всех отмечалась акселерация полового созревания и физического развития. У 5 юношей рост колебался от 174 до 182 см, у девушки рост был 167 см. Вес у юношей был от 64 до 86 кг, у девушки — 69 кг. Половая формула у юношей А3-4Р3-4, у девушки А3Р4Ма3Мв12. У всех 9 подростков выявлены изменяя глазного дна — сужение артериол и расширение венул. Диастолическое давление было равно 90—95 мм рт. ст., среднее — 85—90 мм рт. ст., систолическое — 160—170 мм рт. ст. У всех подростков было произведено обследование почек, томография надпочечников с инфузионной урографией, многократное определение катехоламинов, глюкокортикоидной и андрогенной функции надпочечников, что позволило исключить патологию почек, почечных артерий и опухоли надпочечников (фео- хромоцитому) как причину гипертонии. Поскольку у 42 из 51 подростка с третьим типом течения вегетативно-сосудистой дистонии не было основания диагностировать гипертоническую болезнь ни в стационаре, ни в результате последующего катамнестического наблюдения в течение 3 лет, нам казалось целесообразным сохранить в нашей практической деятельности указанную рабочую классификацию с включением в нее вегетативно-сосудистой дистонии гипертонического типа, рассматривая, однако, всех подростков этой группы (третий тип) как серьезно угрожаемых в отношении развития у них истинной гипертонии.
Анализ наследственной отягощенности наблюдаемых подростков показал, что из 72 подростков с первым типом вегетативно-сосудистой дистонии у 16 родители страдали гипертонической болезнью, из 61 подростка со вторым типом — у 13, из 51 подростка с третьим типом у 23 родители были больны. Таким образом, отягощенная наследственность с точки зрения заболевания гипертонией у родителей была наиболее выражена у подростков с третьим типом вегетативно-сосудистой дистонии.
Две трети подростков сочетали работу на производстве с учебой в школах рабочей молодежи и были резко переутомлены, мало бывали на воздухе, мало двигались, нерегулярно питались. 73 из 184 подростков (40%) при поступлении в клинику не предъявляли жалоб, а повышенное артериальное давление было выявлено у них случайно: во время осмотра в общеобразовательной или спортивной школе, а также в военкомате перед предстоящим призывом в армию. Остальной 101 подросток предъявлял ряд жалоб, из которых наиболее частыми были головная боль (70 из 101), возникающая или усиливающаяся в конце рабочего дня, головокружения, утомляемость, сердцебиения, боли в сердце (колющего или сжимающего характера, без иррадиации), потливость. Носовые кровотечения и субфебрилитет отмечались только в случаях активной очаговой стрептококковой инфекции в миндалинах. Головная боль особенно часто беспокоила больных с вегетативно-сосудистой дистонией третьего типа (33 из 51),
Обследование глазного дна у 34 подростков из 51 этой группы позволило выявить те или иные изменения: только сужение и извитость артериол у 18 подростков, сужение артериол в сочетании с расширением венул у 9, только расширение венул у 8.
Особое значение следует придавать сужению артериол в сочетании с расширением венул. У всех 9 подростков с такими изменениями глазного дна на основании всего комплекса клинических симптомов был снят диагноз вегетативно-сосудистой дистонии гипертонического типа и была диагностирована гипертоническая болезнь. Сужение артериол и их извитость без расширения венул носили транзиторный характер и к концу пребывания в стационаре тонус артериол у 17 из 18 подростков нормализовался. То же самое относится к изолированному расширению венул без сужения артериол.
Нарушение функционального состояния вегетативной нервной системы у подростков со всеми тремя типами вегетативно-сосудистой дистонии было выраженным, составляя весьма специфический для рассматриваемой возрастной группы и яркий фон сосудистых расстройств. Перепад температуры на крайних точках поверхности тела (лоб —стопа, лоб — кисть) в пределах 6—7° свидетельствовал о регионарном усилении спазма артериол на конечностях и в сочетании с термоасимметрией в пределах 0,7° — о нарушении терморегуляции с явлениями теплового дискомфорта. Тенденция к спастическим сосудистым реакциям находит свое подтверждение в результатах кожной адреналиновой пробы, латентный период которой был укорочен, а диаметр анемического пятна равен в среднем 5—6 см. Последнее держалось стойко в течение 1,5—3 ч, тогда как в норме его инволюция наступает в среднем через 35 мин.
При глазо-сердечной пробе у подростков с третьим типом дистонии замедления ритма не наступило у 13, а парадоксальное ускорение было у 8 подростков. Акроцианоз, холодные и влажные ладони, обильные acne vulgaris, потливость, реже чрезмерная сухость кожи дополняли яркую клиническую картину вегетативных расстройств у этих больных.
В отношении особенностей клинической картины первого и второго типа течения вегетативно-сосудистой дистонии у подростков следует подчеркнуть, что наряду с большой группой, не предъявляющих жалоб, в ряде случаев, особенно у девушек (их среди больных с первым типом течения — 22, со вторым типом — 19, с третьим — 9 человек), тягостные ощущения и жалобы нередко доминируют над объективно выявляемыми нарушениями. В этих случаях преобладают жалобы на сердцебиения, ощущение «нехватки воздуха», раздражительность, нарушение памяти, плохой сон, потливость, головокружения, боли в сердце. Большое количество жалоб имеется при выраженном общем неврозе. У этих подростков нередко наряду с сердцебиениями, головными болями и головокружениями могут отмечаться обморочные состояния, тремор рук, неустойчивость в позе Ромберга, выраженная тахикардия и потливость. В этих случаях необходимо самым тщательным образом исключать патологию со стороны щитовидной железы, в частности тиреотоксикоз.

Таблица 16
Средние данные (М±т) гемодинамических показателен до и после нагрузки (20 приседаний за 30 с) у подростков с вегетативно-сосудистой дистонией

В табл. 16 показаны гемодинамические показатели в покое и после нагрузки у наблюдаемых подростков.
Как .видно из данных табл. 16, при всех трех типах дистонии после нагрузки среднее давление снижалось, минимальное снижалось при первом и втором типе, оставаясь неизмененным при третьем типе, которому свойствен наиболее высокий уровень минимального и среднего давления. Удельное периферическое сопротивление при первом и втором типах дистонии либо снижалось, либо повышалось после нагрузки в пределах 20—25 условных единиц, а при третьем типе только повышалось по сравнению с должным, что свидетельствует о крайне выраженном несоответствии (дискоординации) в деятельности центрального и периферического отделов кровообращения. Наибольшая степень повышения минутного объема после нагрузки имеет место у подростков с третьим типом дистонии, которому свойственна наименьшая экономичность кровообращения.
После физической нагрузки у всех больных абсолютный уровень удельного периферического сопротивления снижается. Однако сравнение фактического удельного рабочего сопротивления с должным показало, что первое превышало должное для имеющихся Цифр минутного объема крови. Это несоответствие наиболее выражено при третьем типе, так как, несмотря на увеличение минутного объема после нагрузки почти в 2 раза, пропускная способность прекапилляров на 40% ниже теоретической, рассчитанной на это увеличение минутного объема крови. Таким образом, выявленный при помощи плетизмографической методики спазм артериол находит свое подтверждение и в данных удельного периферического сопротивления, особенно повышенного при третьем типе вегетативно-сосудистой дистонии, являющейся в сущности прегипертоническим состоянием, переходящим, по нашим данным, в 18% в истинную гипертоническую болезнь, тогда как среди подростков с первым и вторым типом течения дистонии ее перехода в истинную гипертонию не наблюдалось. Результаты плетизмографических исследований и данные удельного периферического сопротивления позволяют утверждать, что у подростков в формировании гипертонической болезни спазм артериол является одним из ведущих патогенетических механизмов. Одновременно, исходя из данных о высоком уровне физического развития и ранних сроках полового созревания этих больных, не представляется возможным не учитывать эндокринный компонент в патогенезе гипертонии у молодых.
Режим стационара и седативная терапия без применения специальных гипотензивных средств позволяли добиться нормализации сосудистого тонуса, улучшения общего самочувствия и функции вегетативной нервной системы у больных с первым типом вегетативно-сосудистой дистонии. Вегетативно-сосудистая дистония второго типа характеризовалась значительно более частыми и продолжительными подъемами систолического давления до уровня 150—160 мм рт. ст. и стационарное лечение с применением седативной и гипотензивной терапии продолжалось в среднем 5 нед до достижения стойкой нормализации давления. Диастолическое давление при втором типе вегетативно-сосудистой дистонии в основном было на нормальном уровне, изредка достигая у некоторых больных этой группы уровня 90 мм рт. ст., но быстро возвращаясь к норме.
В группе вегетативно-сосудистой дистонии гипертонического типа систолическое давление при поступлении подростков в стационар достигало нередко в покое 160—170 мм рт. ст., диастолическое стойко держалось на уровне 30—85 мм рт. ст., достигая в отдельных случаях 90—100 мм рт. ст. Частые, а в ряде случаев постоянные и интенсивные головные боли беспокоили этих больных, более чем у половины были те или иные изменения глазного дна. Режим и седативная терапия без специального лечения в этих случаях не давали эффекта, в связи с чем больным назначались препараты раувольфии, лечение которыми, как правило, было эффективным в сочетании с нормализацией режима и ликвидацией очаговой инфекции, если она имелась.
Во всех случаях вегетативно-сосудистой дистонии, протекающей со значительным повышением систолического, а тем более диастолического давления (третий тип) и изменением глазного дна, проводилось специальное исследование в целях исключения почечной гипертонии, которая ни в одном из рассматриваемых случаев первого и второго типа течения не была выявлена, но была диагностирована у 9 из 51 подростка с третьим типом течения вегетативно-сосудистой дистонии.
Рассмотренные выше гемодинамические нарушения, а тем более вегетативные дисфункции и нарушения нейро-гуморальной регуляции не являются препятствием для назначения активного двигательного режима и занятий физической культурой, которые показаны этим контингентам детей, способствуя нормализации как нейро-веге- тативных, так и сосудистых нарушений, что хорошо подтверждается неизменным снижением у них диастолического давления в ответ на нагрузку при первом и втором типах дистонии и у большинства с третьим типом ее течения.
Таким образом, изучение различных типов течения вегетативнососудистой дистонии у подростков и юношей позволило выявить возможность эволюции дистонии, главным образом ее третьего типа течения, в направлении развития явных признаков прегипертонических состояний с переходом в гипертоническую болезнь. Большую роль в генезе этих состояний играют хронические токсикоинфекционные процессы, протекающие с изменением реактивности организма и сенсибилизацией.
В механизме развития гипертонических состояний у детей и подростков спазм артериол и повышение периферического сопротивления являются ведущими. Несоответствие между работой сердца и состоянием периферического кровообращения особенно ярко выявляется после физической нагрузки, когда недостаточное снижение периферического сопротивления не соответствует степени повышения минутного объема, свидетельствуя о нарушении механизмов регуляции кровообращения. В этих случаях снижение скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического и еще в большей степени мышечного типа носит явно компенсаторный характер.
Длительное сохранение рабочего режима сердца и сосудов после физических нагрузок с чрезвычайно замедленным возвращением всех показателей к исходному уровню свидетельствует о дисрегуляторном, неэкономном режиме аппарата кровообращения, что в конце концов (вторично) приводит к нарушению трофики сердца со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Нормализация режима и седативная терапия, а в отдельных случаях применение гипотензивных средств, ликвидация очаговой инфекции позволяют быстро добиться положительных результатов. Активный двигательный режим показан этим контингентам, так же как физическая культура. После стационарного лечения с положительным эффектом эти подростки и юноши нуждаются в течение года в активной диспансеризации.
В случае стойко нормального давления и хорошего самочувствия после года наблюдения они могут быть сняты с учета. Большое значение в оздоровлении подростков и юношей имеет правильное проведение санитарно-просветительной работы с разъяснением сущности их заболевания, значения режима и образа жизни в профилактике прогрессирования сосудистых расстройств и развития истинной гипертонической болезни.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »