Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Морфологические особенности сердца и крупных сосудов - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

§ 19. Морфологические особенности сердца и крупных сосудов современных детей и подростков и методы их определения
В последние три десятилетия периодически проводятся при помощи рентгеновских методов исследования с целью выяснения динамики формы и размеров сердца. Рентгеноморфологическое изучение «формы и размеров сердца имеет несомненное преимущество перед анатомическими методами, поскольку сам факт исследования живого организма вносит в морфологическое, в частности в рентгеновское исследование, элементы функциональной оценки органа и его взаимосвязи с состоянием других органов и целостного организма.

Рис. 5. Телерентгенограммы и основные размеры сердца в передней проекции, определяемые соответственно стандартной методике (схема).
По стандартной методике (рис. 5) телерентгенографии в передней проекции измеряются шесть основных показателей: поперечник сердца (Tc = Tcd + Tcs), поперечник сосудистой тени (Ta = Tad + Tas), поперечник грудной клетки (Тр), высота грудной клетки (Di—Cl), длинник сердца (L) и косой диаметр сердца (Q). Срединная линия (М) проводится через центр II грудного позвонка. Поперечник сердца (Тс) составляется из отрезка, идущего перпендикулярно к срединной линии и от наиболее далеко отстоящей точки правого контура сердца (Ted) и отрезка Tcs, идущего от наиболее отдаленной точки левого контура перпендикулярно к срединной линии. Длинник сердца (L) проводится от правого атриовазального угла до наиболее отдаленной точки верхушки сердца (стыка между правым и левым желудочком). Поперечник грудной клетки (Тр) проводится горизонтально, на уровне правого сердечно-диафрагмального угла. В настоящее время параллельно размерам сердца определяется высота грудной клетки (Did), представляющая собой расстояние между наиболее высоко стоящей точкой правого купола диафрагмы и горизонтальной линией, проведенной по нижнему краю грудинного конца правой ключицы. Косой диаметр сердца (Q) составляется из двух отрезков, идущих перпендикулярно к длиннику (L) от наиболее отдаленных точек нижне-правого и верхне-левого контуров сердца. Нижние точки длинника и косого размера определяются на глубоком вдохе.

Рис. 6. Телерентгенограммы сердца и больших сосудов в левой передне-косой проекции, позволяющей определить максимальный глубинный (передне- задний) диаметр сердца (tmax), (схема).
Поперечник аорты (Та) состоит из суммы поперечников правой восходящей аорты (Tad) и левой нисходящей аорты (Tas). Поперечник легочной артерии (Тар) определяется расстоянием от срединной линии до наиболее удаленной точки легочной артерии (вторая дуга на левом контуре). Телерентгенограмма, снятая во второй косой проекции, когда больной стоит левым плечом и грудью к экрану под углом 50—60 (рис. 6), позволяет определить передне-задний, глубинный (Тmах) ДИаметр сердца, который равен расстоянию между наиболее удаленными точками переднего и заднего контуров сердца. Этот размер позволяет вычислять объем сердца по формуле Мушоффа — Рейнделя (1965): vcor= 0,4 X L X Q X tmax, где Vcor—объем сердца в кубических сантиметрах,
L — длинник сердца, Q — косой диаметр; tmax— наибольший ГЛубиННЫЙ диаметр сердца, измеряемый на сагиттальной телерентгенограмме, снятой во второй косой позиции; 0,4 — постоянный поправочный коэффициент на проекционное искажение выведенный с учетом особенностей формы сердца и условий телерентгенометрии. Телерентгенограммы в обеих проекциях производятся на полном вдохе на расстоянии 1,5—2 м от экрана.
В сравнительном плане представляют интерес данные Ю. И. Аркусского и В. В. Зодиева, характеризующие некоторые размеры сердца детей и подростков, опубликованные более двух десятилетий назад (табл. 17).
Как видно из табл. 18, полученные нами с использованием константы Шварца данные площади сердца у современных подростков 13—17 лет колеблются от 100,8 до 143,7 см 2, тогда как, по данным В. В. Зодиева, они для этого возраста составляли 89,6—95,1 см2.
Для использования удобна номограмма Ungerleider и Gubner (1942), составленная ими для определения диаметра сердца и аорты в зависимости от массы и роста (рис. 7). Один поперечный диаметр сердца в зависимости от роста и массы можно определять по номограмме Esquerro — Gomez (рис. 8).
На номограмме Ungerleider и Gubner (1942) для получения поперечного диаметра сердца и аорты в зависимости от роста и массы на левой части шкалы отложены поперечные диаметры сердца, а на правой части — поперечный диаметр аорты.

Таблица 17
Размеры сердца в сантиметрах (по Ю. И. Аркуоскому) и площадь сердца (по В. В. Зодиеву) в квадратных сантиметрах

При нахождении поперечного диаметра сердца по этой номограмме возраст не учитывается. Для получения должного поперечного диаметра сердца на шкалах «масса» и «рост» откладываются соответствующие значения. Соединив линией точки на левой шкале, получаем значения поперечного диаметра сердца (левая часть шкалы) и поперечного диаметра аорты (правая часть шкалы).
К полученному на шкале диаметру аорты следует добавлять 1 мм на каждые 3 года сверх 43 лет и, наоборот, вычитать 1 мм на каждые 3 года, недостающие до 43 лет.

Фронтальная площадь и объем сердца у современных подростков (1968—1970)


Возраст в годах

Пол

Фронтальная площадь сердца, см2

Объем сердца, см3 (М±m)

13

Мальчики

105,8

443+ 9,2

Девочки

100,8

451 + 11,3

14

Мальчики

113,0

529+14,7

Девочки

109,0

496+ 8,4

15

Мальчики

135,0

548+21,2

Девочки

110,1

500+ 8,1

16

Мальчики

143,5

698+13,6

Девочки

116,3

535+ 8,6

17

Мальчики

143,7

700+27

Девочки

118,0

572+21,2

Учитывая беспрерывно происходящие изменения в уровне физического развития детей и подростков, любые нормы, в том числе и размеров сердца, нуждаются в проверке и новых исследованиях не реже чем каждые 5—8 лет.
Для детей 3—15 лет, соответствующие телерентгенометрические исследования проведены Т. Д. Миримовой (табл. 19), а для подростков 13—17 лет —нами (табл. 20) (Р. А. Калюжная, Η. М. Ярикова, 1970).
Как видно из данных табл. 19 и 20, полученные нами размеры сердца 13-, 14- и 15-летних подростков превышают таковые по результатам Т. Д. Миримовой. Указанное можно, по-видимому, объяснить двумя причинами. Одна из них заключается в том, что Т. Д. Миримова определяла размеры сердца в 1958—1961 гг., наши же данные более поздние, полученные при рентгенометрии сердца подростков в 1968—1969 гг., когда явления акселерации стали еще более выраженными, чем 10 лет назад. Другая причина заключается в том, что при определении размеров сердца у здоровых и нормально физически развитых подростков мы тщательно устраняли все случаи гипоэволюции, для которых мы в зависимости от типа гипоэволюции определили отдельно основные размеры сердца, свойственные гипоэволютивным его вариантам, что, по-видимому, не было сделано Т. Д. Миримовой.
Анализ формы, размеров сердца, а также больших сосудов и оценка их невозможны и совершенно бесплодны в отрыве от основных антропометрических показателей физического развития, и поэтому рентгенометрия сердца должна сопровождаться точной антропометрией и рассматриваться во взаимосвязи с последней. Этот вид изучения морфологии сердца должен проводиться с одновременным измерением роста стоя, длины ног, массы, окружности грудной клетки (в покое), определением степени полового созревания.


Рис. 7. Номограмма для определения диаметра сердца и аорты в зависимости от веса и роста.
Рис. 8. Номограмма для определения поперечного диаметра сердца в зависимости от веса и роста (по Esquerro-Gomez).

Таблица 19
Основные размеры сердца (в сантиметрах) у детей различного возраста (по данным Т. Д. Миримовой)

Средние данные антропометрических показателей, размеров сердца

В практической деятельности можно использовать коэффициент Groedel, представляющий собой отношение поперечника трудной клетки к поперечнику сердца. У детей он равен 1,9, у лиц до 20 лет — 1,92, у лиц в 30 лет— 1,95, у лиц старше 30 лет — 1,99. Уменьшение коэффициента говорит об относительно увеличенном сердце и, наоборот, увеличение — об уменьшении сердца, что позволяет использовать его для диагностики малого сердца.
Наиболее информативным размером сердечной тени на телерентгенограмме считается поперечный диаметр сердца, зависящий от возраста, пола, веса и роста при условии исключения заболеваний, влияющих на форму и размеры сердца (гипертоническая болезнь, ревматизм, пороки сердца).
Большое значение многими исследователями придается сердечногрудному индексу — частному от деления поперечного диаметра сердца на поперечный диаметр грудной клетки. Сердечный индекс наиболее высок у детей в первые месяцы жизни, равняясь 0,49—0,45, а у детей 7—12 лет он равен в среднем 0,45—0,41 с колебаниями от 0,50 до 0,40. Увеличение сердечно-грудного индекса больше 0,5 свидетельствует о превышающем физиологические пределы увеличении сердца.

Таблица 20

Несмотря на хорошо разработанную методику телерентгенометрии, она не всегда может быть использована для массового обследования населения, в том числе и школьников. Для массовых измерении и обследований сердца весьма перспективным является метод флюорографии, особенно крупнокадровой. Е. М. Каган и Л. А. Заявлина (1970), использовав этот метод при обследовании 300 000 населения, выявили изменения со стороны сердца у 3,2%, при этом 16% из них не знали о заболевании, а 7% не предъявляли никаких жалоб. Эти авторы разработали метод поправочных коэффициентов для определения всех размеров сердца на крупнокадровой флюорограмме. Сравнение результатов, полученных методом крупнокадровой флюорографии, с данными, полученными у тех же лиц телерентгенометрически, показал хорошее совпадение данных.
Метод крупнокадровой флюорографии открывает широкие возможности исследования размеров и диаметров больших сосудов у современных подростков сердца и крупных сосудов в общем комплексе определения параметров физического развития школьников при обследовании больших контингентов.
Таблица 21
Диаметр отверстий в сердце и поперечник больших сосудов (в см) по данным различных авторов

Сопоставление параметров физического развития должно производиться не только с перечисленными размерами сердца, но и с его объемом. Не меньший интерес с точки зрения изучения степени временной дискоординации, всегда имеющей место в периоде полового созревания, представляет изучение корреляции объема сердца с диаметром больших сосудов.

Как видно из сравнения данных 1906 г., 1941—1948 гг. и последних данных (табл. 21), диаметры больших сосудов изменились мало, а фронтальная площадь и объем сердца увеличились значительно, являясь производными трех его основных параметров: длинника, косого и глубинного размера, которые по сравнению с линейными размерами сердца, по Ю. Аркусскому, значительно повысились у современных школьников.

Для максимального устранения при сравнительной оценке и сопоставлениях в динамике индивидуальных колебаний объема сердца, обусловленных различиями в массе и росте, предложено пользоваться относительными величинами: 1) отношением объема сердца в кубических сантиметрах к массе тела в килограммах — Qr (коэффициент Reindell); 2) отношение объема сердца в кубических сантиметрах к площади поверхности тела в квадратных метрах — Qn (коэффициент Nylin). При этом площадь поверхности тела определяется по номограмме или таблицам Dubois (1936). Объем сердца является величиной лабильной, быстро реагирующей на физическую нагрузку, трудовые процессы, спортивные тренировки. В частности, Ю. А. Борисова (1967) показала, что в процессе двухнедельной тренировки объем сердца спортсмена увеличивается на 150 см3, а по данным Medved, Fridrich (1956, 1964), у тренирующегося спортсмена объем сердца за 3 года увеличился с 1290 до 1700 см3, однако по прекращении тренировок этот процесс обратим (Reindell, 1960). Степень увеличения объема сердца у спортсменов зависит не только От интенсивности тренировок, но и от вида спорта (В. Л. Карпман, 1968).
В растущем организме между объемом сердца и возрастом имеется тесная взаимосвязь (Reindell, Musshoff, Kleipzig, 1960), носящая у подростков до 16 лет линейный характер. Объем сердца увеличивается в среднем за год на 50 см3, у подростков с 16 до 20 лет прирост уменьшается.
Таблица 22
Зависимость объема сердца в покое от вида спорта (В. Л. Карпман, 1968)


Вид спорта

Объем сердца, см3

Объем
сердца,;см3

Объем сердца,^см3

масса тела, кг

поверхность
тела,,ма

Тяжелая атлетика .....

846

10,2

445

Спринтерский бег...................................

870

12,5

470

Марафонский бег....................................

970

14,5

535

Велосипедный спорт..............................

1030

14,2

550

Нетренированные мужчины

775

11,4

430

Таблица 23
Объем сердца и его отношение к массе и площади тела (Н. Ярикова, 1972)

Корреляция основных размеров сердца и больших сосудов с тотальными размерами тела и объема сердца с поперечником
крупных сосудов


Возраст в годах

Пол

Средний коэффициент корреляции (М)1

поперечник

сердца

длинник сердца

косой размер

объем сердца

с массой

с ростом

с попер-
ечником грудной клетки

с массой

с ростом -

с попер-
ечником грудной клетки

с массой

с ростом

с массой

с ростом

с попер-
ечником грудной клетки

с попер-
ечником аорты

с попер-
ечником легочной артерии

13

 

Мальчики

0,539

0,161

0,474

0,396

0,303

0,539

0,289

0,178

0,691

0,578

0,589

0,270

0,326

 

Девочки

0,343

0

0,540

0,412

0,354

0,423

0,391

0,451

0,518

0,508

0,344

0,081

0,114

14

Мальчики

0,677

0,254

0,588

0,512

0,349

0,564

0,330

0,360

0,436

0,228

0,307

0,189

0,273

 

Девочки

0,584

0,185

0,601

0,409

0,136

0,426

0,366

0,411

0,516

0,456

0,437

0,145

0,223

15

Мальчики

0,597

0,089

0,546

0,438

0,206

0,584

0,328

0,200

0,451

0,244

0,573

0,246

0,134

 

Девочки

0,436

0,021

0,434

0,347

0,315

0,387

0,105

0,172

0,342

0,227

0,456

0,057

0,313

16

Мальчики

0,475

0,234

0,341

0,661

0,286

0,440

0,455

0,422

0,620

0,629

0,571

0,085

0,303

 

Девочки

0,351

0,231

0,495

0,385

0,106

0,550

0,298

0,378

0,422

0,234

0,501

0,001

0,099

17

Мальчики

0,415

0,038

0,480

0,477

0,368

0,494

0,414

0,291

0,650

0,465

0,362

0,199

0,063

 

Девочки

0,381

0,197

0,532

0,477

0,397

0,576

0,342

0,405

0,345

0,435

0,339

0,266

0,152

1 ±m колеблется от 0,07 до 0,18.

Для врачебно-спортивного контроля и просто для оценки функциональных возможностей сердца определение его объема — весьма существенный и объективный критерий работоспособности, а его отношение к массе и площади тела (табл. 22) помогает установить степень гармоничности развития. На табл. 22 показаны отношения
объема сердца к массе и площади тела у здоровых гармонично развитых подростков Москвы.
Значительный практический и теоретический интерес представляет решение вопроса о степени корреляции тотальных размеров тела с основными размерами сердца, а для оценки гармоничности процессов акселерации — сравнение степени корреляции у современных подростков с таковой у их сверстников несколько десятилетий, назад. К сожалению, до нашего исследования (Р. А. Калюжная, Η. М. Ярикова) никем не проведен подобный математический корреляционный анализ, в связи с чем нет возможности произвести подробное сравнение.
Произведенное нами определение коэффициента корреляций между основными размерами сердца и тотальными размерами тела (табл. 24) показало тесную связь поперечника сердца с массой тела (коэффициент корреляции в 13—14 лет у мальчиков 0,539—0,677) и поперечником грудной клетки и значительно менее выраженную зависимость этого весьма существенного размера сердца от роста. Длинник сердца тоже коррелирует в наибольшей степени с массой и поперечником грудной клетки. Наибольшая степень корреляции косого размера сердца с массой и ростом выявлена в старших возрастных группах 16—17 лет, когда происходит увеличение передне- задних размеров сердца и утолщение его стенок. Объем сердца коррелирует с массой и ростом (коэффициент корреляции до 0,691). Большой интерес с точки зрения понимания особенностей гемодинамики у подростков имеет практическое отсутствие корреляции между объемом сердца и поперечником больших сосудов, что является одним из факторов, способствующих повышению артериального давления в периоде полового созревания.
Таким образом, всегда свойственное подростковому периоду опережение нарастания объема сердца в сравнении с увеличением просвета больших сосудов усилилось в настоящее время.
Сопоставление размеров сердца со сроками и интенсивностью полового созревания показало, что быстро созревающие и гармонично развитые подростки, не очень высокого роста и с хорошо развитой грудной клеткой, имеют наиболее высокие коэффициенты корреляции тотальных размеров тела с размерами сердца и более высокую корреляцию объема сердца с диаметром магистральных сосудов. Функциональные возможности сердца у гармонично развитых подростков тоже наиболее высокие.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »