Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

Один из крупнейших писателей-просветителей и социологов XVIII в. Жан Жак Руссо назвал период полового созревания вторым рождением ребенка.

Выдающиеся представители педагогической и медицинской науки считают, что в прогрессивной фазе развития организма есть два критических периода — ранний возраст до 2 лет и второй — подростковый возраст, который раньше определяли в границах 13—18 лет, а сейчас в связи с феноменом акселерации — ускорения физического развития и полового созревания границами этого возраста считают 11—16 лет, 17—18 лет — это уже юношеский возраст, когда процесс полового созревания, роста и структурного оформления организма в основном закончен.
Рост и развитие ребенка происходят неравномерно, их интенсивность меняется в различные периоды жизни. При этом сущность процесса развития человека, как и сущность любого процесса роста и развития в природе, заключается не только в количественных накоплениях и даже не в периодических ускорениях и замедлениях темпа этих накоплений, в частности в неравномерности нарастания массы тела и его длины, массы и размеров внутренних органов, но главным образом в периодах скачкообразного развития, когда в результате предшествующих количественных накоплений наступает переход в новое качество. Особенностью подросткового периода является значительная интенсификация процессов количественных накоплений, приводящая к формированию принципиально новых свойств организма, к переходу из периода детства в качественно новый период жизни — период половой зрелости и завершения формирования основных морфологических и функциональных систем организма.
Рост различных органов происходит с различной интенсивностью и пубертатная интенсификация роста начинается в разное время для различных органов и систем, что ведет в ряде случаев к временным нарушениям их взаимоотношений и координации функции. Указанное имеет место не только в отношении различных органов и систем, но и в развитии отдельных элементов одного органа, если они принадлежат к различным тканевым структурам. Например, мышечная и нервная ткань миокарда развивается с различной интенсивностью, что приводит на определенном этапе подросткового периода к относительному отставанию нервной ткани от быстро растущей массы мышечной ткани и способствует возникновению ряда нарушений, в частности функции автоматизма и возбудимости миокарда. В связи с особенностями роста сердца и роста всего тела в подростковом периоде имеет место относительно малая масса и объем сердца в сравнении с массой и объемом тела при относительно большом объеме сердца в сравнении с объемом сосудистой системы.
В связи с указанным несмотря на то, что сердце подростка 11—16 лет растет почти так же интенсивно, как и на первом году жизни ребенка (А. А. Фальк), малейшие отклонения в этом переходном возрасте в нормальной эволюции сердечно-сосудистой системы могут вести к более или менее выраженной диспропорции роста всего организма и сердечно-сосудистой системы. Отношение объема сердца к объему тела в детстве равно 50, у взрослого — 60, в пубертатном периоде — 90, т. е. объем сердца резко отстает от объема тела. Ширина, высота, сагиттальные размеры сердца и их производные, объем по сравнению с ростом нередко относительно отстают. Однако одновременно в возрасте 13—18 лет развитие венечных артерий характеризуется резким увеличением просвета их и, что особенно важно, усиленным развитием их камбиального слоя, при этом увеличение просвета происходит более интенсивно, чем увеличение толщины стенок. Увеличение просвета коронарных артерий при относительной узости периферических сосудов способствует возрастной гипертрофии левого или обоих желудочков, но прежде всего в связи с интенсивной подачей энергетических ресурсов обеспечивает морфологическое завершение формирования сердца, рост мышечных клеток миокарда.
В связи с очевидными изменениями физического развития и увеличением размеров сердца (см. табл.17—21) у современных подростков требует в настоящее время рассмотрения состояние вопроса о гипоэволюции сердца.
История вопроса об отклонениях от нормального процесса возрастной эволюции сердца имеет свои истоки с 1910 г., когда впервые Krehl при обследовании учеников фабрики Цейса обнаружил феномен увеличения левого желудочка, встречающийся преимущественно у подростков высокого роста. При оценке формы и размеров сердца он исключил из анализа подростков, недавно болевших, подвергающихся производственным вредностям, так же как выполняющих тяжелую физическую работу. Производя указанный отсев, автор считал, что имеет дело со здоровыми подростками, и назвал выявленную им гипертрофию сердца «гипертрофией периода роста», оценивая это изменение формы сердца и сопутствующие ему жалобы (сердцебиение, боли в сердце и изменения сосудистого тонуса у них) явлением преходящим. Однако Faber (цит. по Д. Е. Шейнбергу, 1933), обследовав через 12 лет вторично этих же, теперь уже взрослых людей 27— 30 лет, выявил, что в большинстве случаев у них сохранились различные отклонения в состоянии сердечно-сосудистой системы. После работы Faber в Германии и других странах укоренилось представление о неизбежности трудностей роста сердца и сосудов в подростковом периоде, выявляемых рядом отклонений в форме и функции всей сердечно-сосудистой системы. Однако эта точка зрения опровергается фактом, что большинство подростков (93,5%) перешагивают рубежи созревания без отклонений в процессах возрастной эволюции сердечно-сосудистой системы и только у 6,5%, по нашим данным, происходит гипоэволюция (задержка) или гиперэволюция (возрастная гипертрофия) сердца.
Исследованиями отечественных авторов была дана характеристика различных морфологических типов сердца (рис. 9), формирование которых идет с отклонениями от нормы, получившими определение гипоэволюции, т. е. задержанной эволюции, отставания от нормальной ее динамики.

Формы гипоэволютивных сердец
Рис. 9. Формы гипоэволютивных сердец.
а — малое сердце; б — с выбуханием дуги легочной артерии; в — гипертрофированное сердце.

гипертрофированное сердце
Наиболее точную рентгеноморфологическую характеристику гипоэволютивных сердец дали А. Ю. Грубина и Д. Э. Каплунова (1939). По данным этих авторов, при нормально протекающей эволюции и нормальной конфигурации сердца подростка все дуги хорошо выражены, а поперечник сердца составляет не меньше 11 см. При «митральном» (см. рис. 9) варианте гипоэволюции сердце лежит медиально, дуги выражены нечетко, талия сглажена, но все размеры сердца находятся в пределах нормы. Характерный для этого варианта силуэт сердца, имитирующий во фронтальной проекции таковой при недостаточности митрального клапана, транзиторен, меняется при завершении эволюции, но, к сожалению, нередко служит причиной неоправданной рентгенологической диагностики недостаточности митрального клапана, тем не менее ничего общего с патологией не имеет. Такие грубые диагностические ошибки свидетельствуют о том, что подобный диагноз никогда в детском и тем более в подростковом возрасте не должен быть основан только на одном признаке и несостоятелен, если он ставится в отрыве от всего комплекса клинико-диагностических данных. Для малого гипоэволютивного сердца характерна узость сердечной тени, срединное его положение, удлинение сердечных дуг. Малые сердца (см. рис. 9) нередко сочетаются с выбуханием дуги легочной артерии и поперечник этих сердец, по данным А. Ю. Трубиной и Д. Э. Каплуновой, колеблется в пределах 8,9—9,2 см. В целях правильной интерпретации морфологических вариантов гипоэволюции, в частности малого сердца, нельзя не согласиться с В. В. Зодиевым, который предупреждает, что нельзя отождествлять гипопластическое (малое) и капельное сердце. Гипопластическое сердце можно констатировать лишь при нормальном росте всего организма, когда оно явно непропорционально последнему, отставая по своим размерам от нормы, тогда как уменьшенные рентгенологически размеры капельного сердца в передней проекции часто могут иметь увеличенные передне-задние размеры. Необходимо особо подчеркнуть, что оценка не только малого сердца, но и других вариантов возрастной эволюции сердца может быть правильной только во взаимосвязи с основными антропометрическими характеристиками всего организма. Возможность же неправильной оценки капельного сердца, маленького в передней проекции, но увеличенного кзади, исключается при условии определения глубинного диаметра сердца, метод измерения которого дан выше, исследования ретрокардиального пространства и положения пищевода, что особенно существенно для дифференциации гипоэволюции сердца митрального типа от истинной деформации сердца при недостаточности или пороке митрального клапана ревматического происхождения.
На хорошо документированном материале А. М. Гельфанд показал, что юношеская гипертрофия (см. рис. 9) сердца развивается у хорошо физически развитых юношей. Точка зрения А. М. Гельфанда на генез юношеской гипертрофии сердца заключалась в попытках объяснить это явление особенностями обмена (его усилением), нервными факторами (повышением тонуса симпатической нервной системы у подростков) и особенностями эндокринной перестройки их организма. В целях доказательства существования митрального варианта возрастной эволюции в отличие от патологически измененной формы сердца при недостаточности митрального клапана А. М. Гельфандом было проведено дополнительное тщательное клиническое обследование подростков с митральной формой сердца, что в сочетании с последующим катамнестическим наблюдением позволило безусловно исключить у них поражение митрального клапана, причем по данным автора, в течение 5—6 лет «митральная» конфигурация сменилась нормальной, сохраняясь несколько дольше у девушек, чем у юношей. Следует при этом подчеркнуть, что в СССР все рентгенологи и клиницисты, изучавшие сердце подростков в период полового созревания (А. Ю. Грубина и Д. Э. Каплунова, 1937; А. М. Гельфанд, 1944; В. В. Зодиев, 1957; Р. А. Калюжная, 1958), единодушно считали отклонения в форме сердца у здоровых подростков вариантом нормы* явлением преходящим, не требующим лечения и, что особенно существенно, ограничения двигательного режима и физической активности.
Таким образом, отклонения от физиологического процесса возрастной эволюции сердца называются гипоэволюцией, а сами сердца — гипоэволютивными. Морфологические и функциональные особенности гипоэволютивных сердец изложены подробно в нашей монографии «Физиология и патология сердечно-сосудистой системы детей и подростков».
Следует лишь подчеркнуть, что сравнение функциональных особенностей гипоэволютивных сердец в 1957—1958 гг. и 1969—1972 гг. позволило выявить ряд различий, обусловленных изменением данных физического развития и функционального состояния молодого поколения. По данным 1957—1958 гг., у подростков с малым сердцем имелась артериальная гипотония и были значительно более низкими исходные данные минутного объема сердца, колеблющиеся в пределах 2000—3000 см3 против средних данных, равных 5750 см3 в настоящее время. Кроме того, в 1957—1958 гг. у подростков с малым сердцем не наблюдалось столь значительного увеличения минутного объема на нагрузку, достигающего в настоящее время 11 000 см3. В наших предыдущих исследованиях после первоначального увеличения минутного объема непосредственно на нагрузку подростки с малым сердцем в последующем (через 3—5 мин) давали снижение минутного объема по сравнению с его исходным уровнем, что мы расценивали как позднюю реакцию утомления миокарда,  обусловленную нарушением тонуса миокарда в результате его дистрофии. Как это следует из данных 1969—1972 гг., в настоящее время для малых сердец не характерны поздние реакции утомления и встречаются они крайне редко. В частности, один такой случай был у девушки 18 лет, резко дистрофированной (масса 35 кг при росте 166 см), с первичным гипогенитализмом (половая формула Р2А2Ма3Ме0) и малым сердцем, при исходном минутном объеме 2300 см3 после 20 приседаний за 30 с наступило его увеличение до 4100 см3, а через 3 мин отдыха — падение до 1800 см3. Подобный случай в настоящее время является редкостью. Дефицит массы и малое сердце сопровождались выраженной дистрофией миокарда. Все это явилось результатом врожденной гипотрофии, обусловленной антенатальной вредностью (мать перенесла во время беременности тяжелое отравление грибами). Девушка страдает гипотонией, что не характерно для подростков с малым сердцем в настоящее4 время, но что закономерно наблюдалось при малом сердце 10 лет назад.
У подростков с выбуханием дуги легочной артерии и незавершенным поворотом сердца тоже могут встречаться случаи с падением после нагрузки минутного объема ниже исходных цифр. Эти случаи, как правило, характеризуются значительным дефицитом массы по «равнению с ростом и относительной гипотонией. Кроме подобных единичных исключений, имеющих место при необычной для современных подростков ретардации развития, обусловленной чаще всего причинами уже не физиологическими, а патологией, закономерным является высокий подъем минутного объема в ответ на физическую нагрузку и его застывание на повышенном уровне, т. е. дисрегуляторная реакция (второй тип). Превышение должных пределов повышения минутного объема в ответ на нагрузку составляет характерную функциональную особенность гипоэволютивных сердец в настоящее время. Гиперволемия и ригидность рабочего уровня минутного объема более всего выражены у подростков и юношей с гипертрофированным вариантом сердца.
Столь неэкономный режим сердечно-сосудистой системы при гипоэволюции сердца обусловлен снижением уровня холинергической регуляции со значительным усилением симпатических воздействий. Последнее подтверждается результатами изучения состояния симпатико-адреналовой системы у этих контингентов, свидетельствующего о ее больших резервных возможностях, состоянием сердца, работающего неэкономно по принципу «наибольшей траты сил». Гемодинамические реакции неадекватны нагрузке, гипертрофированы. Одностороннее возбуждение симпатических функций с ослаблением холинергической регуляции при рассматриваемых типах эволюции сердца является причиной очень замедленного восстановления исходного уровня гемодинамических показателей после нагрузки. Все указанное выше ведет к утомлению миокарда, снижает его работоспособность при более интенсивной физической нагрузке.
Таким образом, в характеристике функции сердечно-сосудистой системы детей и подростков с отклонениями в возрастной эволюции сердца основным является неэкономный характер реакции на физические нагрузки и преимущественно симпатический характер регуляции функции миокарда и гемодинамики, приводящий в случаях, когда не наступает нормализация эволютивных процессов, к дистрофии миокарда (малое сердце и сердце с выбуханием дуги легочной артерии), а при гипертрофированном — к развитию гипертонических состояний.
Телерентгенометрия 600 подростков 13—17 лет в 1969—1971 гг. позволила выявить у 6,5% отклонения от нормальной эволюции сердца. Следовательно, несмотря на улучшение физического развития молодого поколения, проблема гипоэволюции сердца продолжает быть актуальной, так как процент отклонений от нормального развития сердца остается высоким, при этом отклонения формы и размеров сердца сопровождаются отклонениями в его функции.
Истинно гипоэволютивными следует считать малое сердце и сердце с выбуханием дуги легочной артерии (незавершенный поворот сердца вперед и влево). Гипертрофированное сердце следует расценивать как противоположный — крайний вариант развития (гиперэволюция), сопровождающийся наклонностью к гипертензионным сосудистым реакциям, но функционально наиболее полноценный. Истинно гипоэволютивные варианты развития сердца встречаются преимущественно у подростков высокого роста. Наиболее высокий рост и наибольшая длина ног при дефиците массы свойственны подросткам с малым сердцем. Подростки с выбуханием дуги легочной артерии и незавершенным поворотом сердца по показателям физического развития очень близки к подросткам с малым сердцем. Наиболее гармонично развиты подростки с гипертрофированным вариантом эволюции сердца, у них ярко выражены вторичные половые признаки, у девушек — правильный менструальный цикл.
Полученные данные основных размеров сердца у проживающих в Москве здоровых подростков 13—17 лет без отклонений в возрастной эволюции сердца значительно отличаются от норм Ю. И. Аркусского (1938—1946) и в несколько меньшей степени от данных, полученных нами в 1957—1958 гг. Указанное свидетельствует о настоятельной необходимости разработки по всей стране современных стандартов основных размеров сердца у детей и подростков. К определению норм (стандартов) размеров сердца следует относиться так же, как к разработке стандартов физического развития детей и подростков, которые устанавливаются для различных районов страны и периодически обновляются.
Высокая степень пораженности хронической очаговой инфекцией носоглотки подростков с отклонениями в возрастной эволюции сердца подтверждает наши прежние данные о роли хронических токсикоинфекционных процессов в нарушении возрастной эволюции сердца.
Неправильный двигательный режим с явно недостаточной двигательной активностью выявлен у всех подростков с истинно гипоэволютивными вариантами сердец (малое и с выбуханием дуги легочной артерии), подтверждая роль гиподинамии в гипоэволюции сердца.
Изучение характера регуляции функции сердца и сосудов при отклонениях в возрастной эволюции сердца показало преобладание симпатической регуляции, в результате которой малое гипоэволютивное сердце не сопровождается в настоящее время гипотонией, как это имело место прежде.
Приведенное сопоставление типов эволюции сердца и уровня физического развития и полового созревания свидетельствует о том, что феномен акселерации далеко не всегда сопровождается синхронностью развития внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой системы и механизмов регуляции ее функции. Синхронизация этих процессов, а следовательно, гармоничность развития требует соответствующих медицинских, гигиенических и воспитательных мероприятий, среди которых ведущую роль должны играть ликвидация очаговой инфекции в носоглотке, активный двигательный режим, физическое воспитание.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »