Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Лечение ревматизма - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

Основным требованием при лечении ревматизма является раннее, длительное проведение комплекса противоревматической терапии. Комплекс противоревматического лечения включает ряд мероприятий, направленных на общее укрепление организма, повышение его защитных сил и ограждение от дополнительного инфицирования, применение противоинфекционных, противовоспалительных, десенсибилизирующих средств. Наряду с этим необходимо осуществление принципа этапности в лечении: стационар—санаторий—поликлиника.
В острой фазе ревматизма при любой форме течения ребенок нуждается в щажении сердца. Ему нужно обеспечить максимальный физический и психический покой, поэтому для больного необходимо соблюдение постельного режима (I). Для более точной дозировки умственной и физической нагрузки постельный режим делится на строгий постельный (1а) и облегченно постельный режим (1б). Строгий постельный режим длится 10—14 дней (туалет и все манипуляции проводят в постели). При улучшении общего состояния, снижении температуры, исчезновении явлений артрита, положительной динамике сердечных изменений назначают режим 1б, при котором разрешается сидеть в постели. Этот период продолжается в зависимости от характера течения заболевания — от 2 до 4 нед. Уже в этом периоде строго индивидуально назначают лечебную физкультуру. Начальный комплекс лечебной физкультуры во время постельного режима включает упражнения в положении лежа, дыхательные движения и движения мелких мышечных групп (кисти, стопы).
Реакцию на лечебную физкультуру следует считать благоприятной, если у больных при проведении ее отсутствуют жалобы, нет утомления, побледнения лица, одышки, а учащение пульса не превышает 10—12 ударов в 1 мин. В дальнейшем при удовлетворительных сердечно-сосудистых функциональных пробах, улучшении общего состояния и лабораторных показателей объем упражнений увеличивается, часть упражнений выполняется в положении сидя. Примерно через 3—4 нед от начала ревматической атаки назначают двигательный лечебный режим II (щадящий). Этот режим подразделяется на 2а — щадящий и 2б — тренирующий. Показаниями к назначению режима II является удовлетворительное общее состояние, сокращение относительной сердечной тупости, улучшение лабораторных показателей. Детям, находящимся на режиме 2а, разрешают вставать с постели на непродолжительное время, обедать за столом, ходить в туалет, заниматься индивидуально с преподавателем, читать книги; комплекс лечебной физкультуры выполняется стоя. Тренирующий режим — 2б назначают после стабилизации клинико-лабораторных показателей.
Детям с режимом 2б разрешают ходить, заниматься по учебной школьной программе в стационаре. Комплекс лечебной физкультуры для этого режима состоит из 17 упражнений, преимущественно дыхательных, но с включением маховых движений ног вперед и руки к поднятой ноге, наклонов вперед и т. д. По истечении IV2 месяцев от начала активной фазы при условии четкой картины затухания процесса больного готовят к санаторному лечению или к выписке домой, назначают лечебно-двигательный III режим и соответственный комплекс физкультуры. Нередко применяемые комплексы лечебной физкультуры оказываются недостаточными или, наоборот, вследствие детренированности организма возможны неадекватные реакции на назначенную физическую нагрузку.
В. Л. Страковская, Е. А. Надеждина с соавторами (1964) рекомендуют дифференцированную ходьбу на лыжах в послеприступном периоде для детей без порока сердца с удовлетворительными реакциями на ортостатическую и дозированные физические нагрузки — 20 приседаний. Допускается ходьба на лыжах по слегка пересеченной местности от 2 до 4 км в течение 1—IV2 ч 3 раза в неделю. Для детей с пороком сердца (недостаточность митрального клапана), но с удовлетворительными показателями сердечно-сосудистой и дыхательной системы и реакциями на функциональные пробы рекомендуются прогулки 3 раза в неделю также по слегка пересеченной местности от 1,5 до 3 км в течение 60—80 мин.
В комплекс лечебных мероприятий при активной фазе ревматизма должен быть включен охранительный режим. Сон должен быть удлинен до 10—12 ч.
Питание детей в активной фазе ревматизма должно быть полноценным, сбалансированным, легко усваиваемым, с некоторым ограничением в пище поваренной соли. Особенно важна дача витаминов, овощей, фруктов. Ребенок должен получать аскорбиновой кислоты до 600—1000 мг/сут, так как содержание ее в острой фазе заболевания снижается, особенно при лечении салицилатами, которые усиливают выделение витамина С из организма. Витамин С оказывает существенное влияние на самые различные функции: снижает повышенную при ревматизме проницаемость капилляров, тормозит активность гиалуронидазы, является важным фактором синтеза гормонов коры надпочечников.
Не менее существенно назначение витаминов группы В (Β1, В2, В6), рутина (витамин Р).
В медикаментозной терапии больных ревматизмом детей наиболее популярным является аспирин, широко применяется амидопирин, анальгин, реже бутадион. Эти препараты оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие. Аспирин назначают чаще из расчета 0,2—0,25 г на год жизни в сутки, не более 3 г в сутки, амидопирин — 0,15—0,2 г на год жизни, не более 2 г в сутки, анальгин — 0,15—0,2 г на год жизни, преимущественно при болях и выраженной интоксикации. Максимальную дозу этих препаратов следует давать в течение 2—3 нед. При переводе больного на лечебно-двигательный режим (1а) дозу обычно снижают до 0,75 от исходной, при переводе на II и III режим — до 0,5 наибольшей суточной дозы.
Известно, что повышение уровня свободного гистамина в организме является одним из факторов развития аллергических состояний. Исходя из патогенеза ревматизма как инфекционно-аллергического заболевания, показано применение антигистаминных препаратов: димедрола, супрастина, дипразина, пипольфена, диазолина.
В связи с несомненной ролью стрептококка в патогенезе ревматизма, активный период которого развивается у многих больных после предшествующей стрептококковой инфекции, когда она еще не вполне затихла, на первом этапе лечения оправдано применение пенициллина. Пенициллин вводят внутримышечно 3 раза в сутки в обычных возрастных дозировках в течение 10 дней. При выраженной активности процесса целесообразно через 10 дней провести второй курс антибиотикотерапии (в частности, эритромицином per os), а также полусинтетическими пенициллинами (метициллин, оксациллин, ампициллин и др.). В фазе затихания активности процесса назначают бициллин 1, 3 или 5. Назначение гормонального лечения наиболее показано при первичном ревмокардите с выраженным экссудативным компонентом воспаления.
Глюкокортикоиды обладают катаболическим действием, способствуют повышению выделения азота, увеличивают выделение креатинина с мочой, молочной кислоты, аминокислот. Повышенное удовлетворение организма белками происходит за счет мобилизации лабильных белков мышц и костей. Подавляя активность плазматических клеток, гормоны уменьшают образование антител. Они также подавляют активность тучных клеток, которые вырабатывают гистамин, уменьшают аллергические проявления. Гормоны приостанавливают процессы дезорганизации и деструкции соединительной ткани, стимулируют тромбо- и эритропоэз, участвуют в регуляции углеводного обмена.
В активной фазе ревматизма из многих гормональных препаратов в настоящее время чаще всего применяют преднизолон в дозе 1 мг на 1 кг массы ребенка в сутки в среднем 2—3 нед, затем постепенно дозу уменьшают на 5 мг в течение 5 дней, а далее ее снижают по 2,5 мг каждые 3 дня. Курс лечения до 1,5—2 мес. Противопоказаниями к гормональному лечению являются: сахарный диабет, геморрагические состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь), нервно-психические заболевания (болезнь Дауна, дебильность и др.).

Нежелательно назначать гормоны в пре- и пубертатном периодах, при ожирении. Из других гормональных препаратов редко, но применяют триамсинолон и дексаметазон. Глюкокортикоидные гормоны способствуют усиленному выделению калия и кальция из клетки и задержке натрия и воды в организме, что ухудшает сократительную способность миокарда. Для улучшения электролитного обмена следует дополнительно вводить ацетат калия в виде 10% раствора и калиевую диету (чернослив, орехи, курагу, творог, картофель).
Для уменьшения распада белка в тканях, увеличения количества мышечного белка — актомиозина в сердечной мышце применяют анаболические гормоны, в частности неробол, который показан при дефиците массы. При сочетанном применении глюкокортикоидов и анаболических гормонов отмечено более быстрое восстановление сократительной функции миокарда.
В тех случаях, когда наступает резкое снижение сократительной функции миокарда и недостаточности сердца, начинается процесс нарушения кровообращения, протекающий в ранней фазе при явлениях гиперфункции миокарда компенсаторного характера. Однако перегрузка приводит постепенно к нарушению биохимических процессов, в частности синтеза богатых энергией фосфорных соединений (АТФ), к нарастанию слабости миокарда.
Начальное нарушение кровообращения требует назначения самых мягко действующих препаратов (адониса, камфоры, препаратов калия, панангина, оротата калия). При нарушении кровообращения II—III степени необходимо начать лечение сердечными гликозидами — коргликоном, строфантином, эризимином, дигоксином.
Сердечные гликозиды назначают с учетом выраженности воспалительного процесса, степени нарушения кровообращения, возраста ребенка. Дозировка сердечных гликозидов, предложенная кафедрой педиатрии ЦПУ, представлена в табл. 27.

Таблица 27
Дозировка сердечных гликозидов у детей

Всю дозу насыщения делят на 3—4 дня. В период насыщения гликозидом необходимо тщательное наблюдение за пульсом, электрокардиограммой, общим состоянием. При улучшении состояния ребенка (урежение ритма, улучшение звучности тонов и т. д.) необходимо перевести больного на поддерживающую дозу, которую он получает до полного клинического выздоровления.
При выраженной недостаточности кровообращения и отеках возникает необходимость лечения мочегонными препаратами. Для подавления действия альдостерона целесообразно назначить альдактон, верошпирон. Эти препараты являются антагонистами альдостерона, действуют медленно, даются обычно с 16 ч в 2—3 приема до сна, и тогда диуретический эффект проявляется через 16—20 ч, т. е. с середины следующего дня. Быстродействующими диуретиками являются фурасемид, гипотиазид, лазикс, дозы которых нужно подбирать индивидуально, начиная с небольших доз, с дачей лекарств в течение 3—4 дней. Одновременно необходимо соблюдать соответствующую диету, оказывающую мочегонный эффект, с определенным набором фруктов (яблоки, арбуз, дыня, виноград), сыр, творог, молоко, кефир. При нарушении кровообращения, задержке жидкости наиболее целесообразны диеты фруктово-сахарная, калиевая или яблочная.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »