Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

Клинические проявления хронической пневмонии у детей в последние годы претерпели определенные изменения.
По нашим наблюдениям, в настоящее время крайне редко встречаются классические формы бронхоэктатической болезни, сопровождающейся тяжелой гнойной интоксикацией. Заболевание нередко протекает с весьма скудной симптоматикой.
Большинство больных жалуются на кашель. Кашель обычно бывает влажным. Мокрота чаще скудная, отделяется пленками, маленькие дети ее заглатывают. Кровохарканье, которое считается патогномоничным для бронхоэктазии, в последние годы наблюдается крайне редко.
Наиболее характерным клиническим проявлением заболевания является наличие локализованных влажных хрипов, которые прослушиваются не только при обострении процесса, но и в период ремиссии.
Наряду с влажными нередко прослушиваются и сухие хрипы. У некоторых детей определяется шум трения плевры, свидетельствующий о вовлечении ее в патологический процесс. У больных с обширными полостными изменениями дыхание над патологическим очагом носит амфорический характер.
У многих больных определяется укорочение перкуторного звука над зоной поражения. Может быть смещение границ относительной сердечной тупости в сторону патологически измененного легкого.
Физическое развитие детей страдает мало. Многие больные не отстают от своих здоровых сверстников. Утолщение ногтевых фаланг пальцев на руках и ногах («барабанные палочки») или изменения ногтей в виде «часовых стекол» встречаются главным образом у детей с распространенным тяжелым процессом. Деформации грудной клетки могут носить различный характер: уплощение или западание отдельных частей грудной клетки, сдавление с боков, выбухание в области грудины и др.
Обострения воспалительного процесса в легких при хронической пневмонии у детей наблюдаются ежегодно, а во многих случаях и по нескольку раз в год. Обострения нередко протекают стерто, с небольшим кратковременным повышением температуры, а иногда и вообще без температурной реакции. Об активности воспалительных изменений могут свидетельствовать усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, нарастание количества влажных хрипов, появление их над отделами легких, где они ранее не выслушивались.
Наши наблюдения показали, что хроническая пневмония у детей, как правило, протекает с поражением бронхиального дерева. При бронхографическом обследовании выявлялись структурные изменения бронхов в виде различной формы бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые или смешанные) (рис. 27).
Хроническая пневмония с бронхоэктазами
Рис. 27. Бронхограмма больного 12 лет. Хроническая пневмония с бронхоэктазами. Видны цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы.
Бронхографическая картина при деформирующем бронхите характеризуется наличием различной выраженности деформаций бронхиальной стенки в виде втяжений или выбуханий, искривления хода стволов бронхов, их сближения. Проходимость бронхов в пораженных сегментах, как правило, нарушена (рис. 28).
Следует заметить, что деформирующий бронхит иногда рассматривается как предстадия бронхоэктазов. Однако, располагая результатами длительных динамических наблюдений за больными (свыше 5 лет), мы не наблюдали перехода от деформирующего бронхита к бронхоэктазам. То что так же не удалось наблюдать и перехода от цилиндрической к мешотчатой дилятации бронхов. Следовательно, речь идет о различных клинико-морфологических формах страдания, а не о стадиях его развития. Излюбленной локализацией патологического процесса являются базальные сегменты левого легкого. Проведенные в клинике бронхоскопические исследования показали, что воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов являются неотъемлемым компонентом хронической пневмонии. У большинства больных с бронхоэктазами и деформирующим бронхитом определялась картина гнойного эндобронхита, для которого характерна гиперемия слизистой оболочки, ее отечность, нередко кровоточивость и закупорка устьев сегментарных бронхов гнойной пробкой, с трудом отсасываемой электроотсосом. Изменения слизистой оболочки бронхов у большой части больных были диффузными, что считается характерной особенностью эндобронхитов в детском возрасте. В то же время локализация поступления гнойного секрета в просвет бронхов, как правило, соответствовала бронхографически установленной зоне поражения.
Существенных различий в эндобронхиальных изменениях при разных видах деформации бронхов не было отмечено. Однако нельзя не заметить, что при бронхоэктазах чаще встречались тяжелые гнойные поражения, в то время как при деформирующем бронхите нередко наблюдались и катаральные эндобронхиты.
В патогенезе и клинике хронической пневмонии ведущая роль принадлежит нарушению функции внешнего дыхания.
Хроническая пневмония с деформирующим бронхитом
Рис. 28. Бронхограмма больной 14 лет. Хроническая пневмония с деформирующим бронхитом.
Согласно представлениям современных авторов, развитие дыхательной недостаточности при хронических воспалительных заболеваниях бронхо-легочного аппарата обусловлено прежде всего нарушением механики дыхания.
В этой связи изучение показателей механики дыхания является обязательной составной частью современного обследования данного контингента больных.
Проведенные в пульмонологической клинике и в отделе функциональных методов исследования Института педиатрии и детской хирургии комплексные исследования (пневмотахография, пневмотахометрия, спирография, определение величины легочных объемов, электромиография, изучение газового состава крови) показали, что выраженность функциональных нарушений при хронической пневмонии у детей зависит главным образом от распространенности процесса. У больных с распространенными двусторонними бронхоэктазами и деформирующим бронхитом дыхательная недостаточность является ведущим клиническим симптомом. У этих детей, как правило, наблюдается одышка в покое или при небольшой физической нагрузке.
Специальные исследования обычно выявляли резко выраженный обструктивный синдром. Величина бронхиального сопротивления у этих больных в 1,5—2 раза превышает возрастную норму. Наряду с этим отмечается значительное снижение максимальной вентиляции легких, форсированного выдоха. Вследствие бронхиальной обструкции изменяется структура легочных объемов, наблюдается увеличение остаточного объема и его роли в общей емкости легких (ОЕЛ).
У наиболее тяжелых больных можно отметить изменения структуры легочных объемов и уменьшение общей емкости легких вследствие резкого снижения жизненной емкости легких.
Преодоление повышенного сопротивления дыхательных путей осуществляется за счет усиления деятельности дыхательных мышц. Это выражается, как показали электромиографические исследования, в увеличении их биоэлектрической активности даже при спокойном и особенно при форсированном дыхании.
О тяжести функциональных нарушений и недостаточности компенсаторных механизмов у больных с распространенным поражением бронхо-легочной системы свидетельствует и наблюдающееся у этих детей изменение газового состава крови. Нарушается течение окислительно-восстановительных процессов. Резко изменяются показатели кислотно-щелочного равновесия, указывая на наличие некомпенсированных дыхательных и метаболических сдвигов.
Таким образом, основу дыхательных нарушений у детей, больных хронической пневмонией, определяет главным образом синдром бронхиальной обструкции. Механизм развития обструктивных нарушений в этих случаях сложен. Можно полагать, что наряду с глубокими анатомическими изменениями бронхиального дерева, облитерацией мелких бронхиальных разветвлений немаловажную роль в развитии бронхостеноза играет хронический бронхит. Значение хронических бронхитов в формировании обструктивных нарушений подчеркивают многие авторы, рассматривая хронический бронхит как основной фактор обструктивных нарушений при бронхоэктатической болезни.
Диффузному воспалению мелких бронхиальных разветвлений и бронхиальной обструкции придают ведущее значение в патогенезе хронической обструктивной эмфиземы легких.
Эмфизема легких рассматривается обычно как одно из наиболее тяжелых осложнений хронических воспалительных заболеваний бронхо-легочной системы у взрослых больных. Длительное время считалось, что детям свойственно временное, обратимое вздутие легочной ткани. В последние годы появились наблюдения, свидетельствующие о возможности развития хронической эмфиземы легких уже в детском возрасте.
Клинические проявления эмфиземы легких у всех детей достаточно типичны, хотя, как правило, выражены не столь значительно, как у взрослых.
В клинической картине на первый план выступают симптомы тяжелой дыхательной недостаточности. У этих больных одышка обычно выражена в покое, периодически она усиливается и напоминает астматическое удушье, но в отличие от последнего не купируется при введении бронхолитических препаратов или кортикостероидов. Достаточно четко выражены и другие кардинальные симптомы этого страдания: перкуторный звук над легкими носит коробочный оттенок, отмечается низкое стояние диафрагмы, границы относительной сердечной тупости сужены. Дыхание ослаблено. Прослушиваются сухие свистящие и у большинства больных влажные хрипы. Кашель обычно нечастый, мокрота скудная, слизисто-гнойная, отделяется с трудом. При рентгенологическом обследовании выявляется эмфизематозное вздутие легочной ткани, горизонтальное расположение ребер. Диафрагма опущена, иногда имеет форму палатки. В некоторых случаях отмечается зияние переднего средостения. Специфическим признаком этого страдания является стабильное увеличение остаточного объема легких.
Хронические воспалительные заболевания легких, особенно протекающие с диффузным поражением бронхиального дерева, приводят к изменениям сердечно-сосудистой системы, конечным выражением чего является синдром легочного сердца. Развитие легочного сердца обусловлено гипертензией в системе малого круга кровообращения, возникающей главным образом вследствие бронхиальной обструкции и гипоксии. Имеет также значение и непосредственное влияние на сердечную мышцу кислородной недостаточности и токсикоинфекционных факторов.
Клинически выраженный синдром легочного сердца в детском возрасте встречается крайне редко. Вероятно, это объясняется высокими компенсаторными возможностями сердечнососудистой системы у детей и относительно небольшими сроками заболевания.
Появлению классических клинических признаков легочного сердца предшествуют функциональные нарушения кровообращения.
У больных с распространенными бронхоэктазами и деформирующим бронхитом определяются дистрофические изменения миокарда, косвенные признаки гипертензии в системе малого круга кровообращения, иногда снижение сократительной способности миокарда. Таким образом, истоки легочного сердца, вероятно, относятся к детскому возрасту (Ю. Ф. Домбровская, 1957).
Мы рассмотрели лишь некоторые осложнения хронического бронхо-легочного воспалительного процесса. Хроническая пневмония может осложняться абсцедированием, пиопневмотораксом, амилоидозом. Однако подобные ситуации, по нашим данным, наблюдаются в настоящее время чрезвычайно редко.
Хроническая пневмония, как это уже следует из самого определения, является необратимым процессом. Вместе с тем своевременный диагноз и рациональная терапия, несомненно, предотвращают прогрессирование заболевания, приводят к стойкой стабилизации процесса, препятствуют дальнейшему распространению процесса, образованию бронхоэктазов в ранее интактных сегментах легкого. Больные с локализованными поражениями сохраняют достаточно высокие адаптационно-компенсаторные возможности, ведут обычный образ жизни. Вместе с тем при тяжелых распространенных процессах у детей могут развиться и нарастать явления легочно-сердечной недостаточности.
Под маской хронической пневмонии могут протекать различные системные и наследственно обусловленные заболевания, при которых имеют место те или иные легочные проявления (Η. Н. Розинова, С. Ю. Каганов, Ю. Е. Вельтищев, 1972). Среди этих заболеваний наибольшее значение имеет муковисцидоз. Муковисцидоз — это наследственное заболевание обмена обществ с рецессивным типом наследования, при котором резко повышается вязкость секрета в бронхах, что ведет к нарушению их проходимости.
В классических случаях легочные поражения сочетаются с кишечными, сопровождаются отсталостью физического развития. Однако возможны и чисто легочные варианты заболевания. Патогномоничный признак муковисцидоза, позволяющий окончательно поставить этот диагноз, — увеличение хлоридов в поте свыше 50—60 ммоль/л.
Рецидивирующие и хронические воспалительные заболевания легких могут быть одним из проявлений иммунодефицитных состояний (гипо- и агаммаглобулинемии, главным образом дефицита иммуноглобулина А).
Клиническая картина иммунодефицитных состояний полиморфна. Наряду с поражением легких отмечаются гнойные заболевания кожи, носоглотки, гепатолиенальный синдром, кишечные нарушения, поражения нервной системы.
Хронические обструктивные заболевания легких могут быть клиническим проявлением одной из форм наследственного нарушения обмена веществ — недостаточности антитрипсина, который является одним из компонентов глобулиновой фракции. Существует мнение, что при его дефиците защитные реакции легкого недостаточны и может происходить деструкция легочной ткани под влиянием протеолитических энзимов лейкоцитов и альвеолярных макрофагов. При этом заболевании развивается эмфизема легких, чаще у взрослых или у детей старшего возраста.
К наследственным заболеваниям легких, которые требуют дифференциации от хронической пневмонии, относят идиопатический легочный фиброз (синдром Хаммена—Рича). Заболевание проявляется прогрессирующей одышкой, цианозом, пневмоническими вспышками, диффузными фиброзными изменениями в легких, развитием легочного сердца.
Хронические воспалительные заболевания легких наблюдаются и при ряде других системных и наследственно обусловленных заболеваний, в частности при коллагенозах, синдроме Марфана, мукополисахаридозе и др. Своевременная и правильная диагностика этих страданий имеет чрезвычайно большое практическое значение, так как определяет построение рациональной терапии.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »