Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

Наиболее распространенным заболеванием почек у детей всех возрастных периодов, в том числе и у школьников, является пиелонефрит. Пиелонефрит — это неспецифический микробно-воспалительный процесс, поражающий лоханки и преимущественно интерстициальную ткань почек.
В последние годы заболеваемость пиелонефритом заметно возросла. Это в известной степени связано с улучшением диагностики и изменением характера микробного возбудителя, его вирулентности и  особенностям макроорганизма. Значительному распространению уроренальной инфекции и пиелонефрита у школьников может способствовать не только анатомическая и физиологическая перестройка мочевыводящей системы, но и состояние вегетативной нервной системы, особенно у подростков. Для возникновения пиелонефрита недостаточно только присутствия микробного фактора. Существенное значение приобретают предрасполагающие моменты, среди которых основными являются: уменьшение двигательной нагрузки, дискинезия кишечника, глистные инвазии, вульвовагиниты, хронические очаги инфекции, аллергические заболевания, нарушения обмена веществ. Микробной флоре принадлежит решающая роль в появлении признаков уро-ренальной инфекции. Установлено, что наиболее часто в моче обнаруживают кишечную палочку, стафило- и стрептококки, протей.
У детей старшего возраста наиболее вероятным является лимфогематогенный и восходящий путь распространения инфекции. Указывается на большое значение пиело-тубулярного и пузырно-мочеточникового рефлексов в нарушении уродинамики и развитии пиелонефрита (А. Я. Пытель, С. Д. Голигорский, 1971, 1972; Futz е. а. 1971).
Морфологические изменения при пиелонефрите обнаруживаются в основном в интерстициальной ткани почек и канальцевой части нефрона. Они чаще носят очаговый и полиморфный характер.
Π. М. Матвеев и Н. А. Коровина (1973) делят пиелонефрит на первичный (пиелонефротический и интерстициальный) и вторичный (обструктивный и осложняющий заболевания обмена, эндокринопатии системные заболевания и тубулопатии). В рассматриваемой классификации учитывается период (активный, реактивный) заболевания течение (острое, затяжное, латентное, волнообразное) и функция почек (парциальная и тотальная хроническая почечная недостаточность).
Первичный пиелонефрит развивается у детей с анатомически и функционально правильно развитой мочевыводящей системой.
Ко вторичному пиелонефриту относят случаи микробно-воспалительного процесса, в основе которого лежат анатомические или функциональные изменения мочевых путей, нарушающие пассаж мочи. Большинство нефрологов считают, что первичный пиелонефрит встречается у 20% больных. Для дифференцированного подхода к лечению и диспансеризации больных детей М. С. Игнатова, А. Д. Решетникова (1972) выделяют 3 степени активности воспалительного процесса. III степень (максимальная) сопровождается токсикозом температурной реакцией, выраженной лейкоцитурией и бактериурией, обменными нарушениями. При II степени активности отмечаются симптомы интоксикации, экстраренальные признаки обычно отсутствуют, мочевой синдром и обменные сдвиги выражены умеренно; I степень характеризуется отсутствием жалоб и клинических признаков болезни. Умеренная лейкоцитурия определяется только при использовании количественных методов исследования (Амбюрже, Каковского — Аддиса), обменные нарушения минимальны; 0 степень активности — клинико-лабораторная ремиссия.
Пиелонефрит у детей нередко приобретает длительное, волнообразное течение. Периоды стихания процесса сменяются периодическими обострениями. Иногда между возникновением заболевания и его обострением проходит 8—9 лет. Как правило, возникновению пиелонефрита или его выявлению предшествуют респираторно-вирусные инфекции, обострение хронического тонзиллита, пневмония, септические процессы, а у школьников старших классов — длительная физическая нагрузка и охлаждение (походы, лыжные соревнования). Клиническая картина пиелонефрита, уроренальной инфекции разнообразна и зависит от возрастных, иммунобиологических особенностей ребенка и характера пиелонефрита.
У детей старшего возраста наряду с явлениями общей интоксикации чаще обнаруживаются местные симптомы. У детей отмечаются общая слабость, потеря аппетита, утомляемость, рассеянное внимание, суставные и мышечные боли, боли в животе, поясничной области и по ходу мочеточников. Симптом Пастернацкого нередко оказывается положительным. Заболевание может начаться внезапным, кратковременным повышением температуры, ознобом и резко выраженной потливостью. В острой стадии заболевания нередко отмечаются дизурические жалобы, появление пастозности лица и век. В отличие от взрослых уроренальная инфекция и пиелонефрит у детей редко (в 2—7%) сопровождаются повышением артериального давления.
Особого внимания у школьников заслуживает появление дневного недержания мочи, что отражается на их психическом и эмоциональном состоянии. У части детей микробно-воспалительный процесс в ночках при благоприятных обстоятельствах заканчивается в течение 1,5—2 мес. Однако нередко он принимает прогрессирующее течение о периодами обострения и ремиссий.
У детей старшего возраста уроренальная инфекция и пиелонефрит с самого начала могут принимать скрытое хроническое течение, проявляясь субфебрилитетом, периодическими подъемами температуры, тяжестью или болезненностью в области поясницы. У детей, так же как и у взрослых, пиелонефрит может обнаруживаться случайно. Иногда признаками заболевания являются симптомы почечной недостаточности (полиурия, полидипсия, азотемияj гипертензия и анемия). Полиморфность и неспецифичность клинической картины затрудняют своевременную диагностику уроренальной инфекции и пиелонефрита у детей. Диагноз пиелонефрита прижизненно устанавливается лишь в 15—30% случаев (Я. Брод, 1960; А. Я. Пытель и др., 1961; В. Н. Ермолин, 1964; Phillipson, 1965). Поэтому часто совершенно необходим не только тщательный анализ анамнестических и клинических данных, но и дополнительное комплексное лабораторное и рентгенологическое исследование больного.
В острой стадии заболевания у детей в моче обычно обнаруживается белок (менее 1%), большое количество лейкоцитов и эритроцитов. Количество лейкоцитов заметно преобладает над эритроцитами. При обструктивном пиелонефрите микрогематурия является почти постоянным симптомом заболевания (В. Н. Спирина, 1972). Протеинурия в ряде случаев может достигать 1—3%, но в типичных случаях пиелонефрита в сутки выделяется не более 1 г белка (Mathieu, 1968). Цилиндры в моче определяются редко. В период ремиссии обычные анализы мочи оказываются нормальными. Более точную характеристику активности процесса дают количественные методы исследования осадка мочи (метод Каковского—Аддиса, Амбюрже, Нечипоренко и др.), выявляющие скрытую лейкоцитурию. Для диагностики пиелонефрита используется определение микробной флоры мочи и степени бактериурии, активных лейкоцитов, экскреторная урография и цистография. Все шире у детей применяется, радиоизотопная ренография.
В активной стадии заболевания в периферической крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез, иногда эозинофилия и ускоренная СОЭ. Изменения в белковом спектре крови выражаются в снижения количества альбуминов (38—53%) и повышении α- и γ-глобулинов. В более тяжелых случаях могут обнаруживаться гиперлипидемия, увеличение бета-липопротеидов и мукопротеидов крови (Н. А. Хрущева, 1973).
Характер течения пиелонефрита, частота и тяжесть обострений определяют терапевтическую тактику и прогноз заболевания.
Лечение больных пиелонефритом должно предусматривать рациональную организацию общего и двигательного режима, питания, раннюю санацию очагов инфекции и проведение мероприятий, способствующих повышению общей сопротивляемости организма, восстановлению нормального пассажа мочи и функционирования кишечника. Строгий постельный режим назначается при максимальной активности пиелонефрита до исчезновения температурной реакции озноба, болевого синдрома и восстановления диуреза. Обострение заболевания, протекающее в виде изолированного ухудшения мочевого синдрома, требует щадящего режима с ограничением двигательной нагрузки. В период клинической или клинико-биохимической ремиссии дети могут посещать школу. Разрешаются лечебная (в основном дыхательная) гимнастика и прогулки пешком или на лыжах (не до утомления). При длительном сохранении II—I степени активности микробно-воспалительного процесса с учетом индивидуальных особенностей ребенка решается вопрос о дополнительном выходном дне.
В острый период при септическом течении заболевания больным на 1—2 дня назначают сахарно-фруктовую диету и большое количество жидкости (до 1-1,5—2 л). Затем ребенку назначают полноценное питание с возрастным содержанием в пище белка и соли. Целесообразным является смена овощной и белковой диет каждые 5—7 дней для функциональной «тренировки» почек. Учитывается индивидуальная реакция больного на пищевые продукты и наличие сопутствующей холепатии. Обнаружение гипероксалурии требует применения картофельной диеты. При I степени активности и клиниколабораторной ремиссии ограничивают употребление в пищу только копченостей, специй, консервов. Питание детей должно быть 4—5 раз в сутки с назначением белковой пищи преимущественно в первую половину дня (завтрак, обед). При этом количестве животных белкой для школьников не должно быть меньше 50 % общего их содержания. Целесообразно применение растительных масел (15—20 г в день). Для школьников, больных пиелонефритом, режим питания должен строиться так, чтобы 60% пищи ребенок получал в первую половину дня. Кондитерские изделия из теста, употребляемые в школьный завтрак, должны сочетаться с приемом молочнокислых продуктов.
Равномерно в течение дня ребенку назначают соки (яблочный, виноградный, грушевый), отвар кураги, шиповника, клюквенный или брусничный морс.
Рецидивирующее течение пиелонефрита в активную фазу заболевания нередко сопровождается отрицательным калиевым балансом, ацидозом и аноксией (С. Кочеткова, 1971; А. Я. Ярошевский, 1971). В связи с этим широко используются баклажаны, кабачки, дыня, картофель, морковь, репа, свекла, тыква, помидоры, арбузы как продукты, обладающие противовоспалительными, мочегонными свойствами и содержащие большое количество солей калия, витаминов С и В6.
Важным условием лечения является обеспечение регулярного оттока мочи (мочеиспускание не реже 1 раза в 3—4 часа) и функционирования кишечника. Регуляция этой функции уменьшает возможность повторного инфицирования почечной ткани и накопления в крови токсичных ксантопротеиновых продуктов гниения белков. Медикаментозное лечение занимает ведущее место в лечении детей, страдающих пиелонефритом.
Наличие активных воспалительных изменений в интерстициальной ткани почек и мочевыводящих путей требует систематического антимикробного лечения в течение продолжительного времени (Г. Маждраков, 1969; В. Н. Засухина и др., 1970; А. Г. Пугачев, 1973). Для лечебного действия антибиотиков и химиопрепаратов при пиелонефрите имеет значение сохранность концентрационной функции почек, pH среды, характер связывания препаратов с белками крови и возможность их реабсорбции. При пиелонефрите показано антибактериальное и противовоспалительное лечение. Антибактериальную терапию пиелонефрита наиболее целесообразно проводить окситетрациклином, олеандомицином, стрептомицином, сигмамицином, тетраолеаном. Для повышения лечебного действия стрептомицина необходима поддерживать щелочную реакцию мочи назначением растительной диеты, щелочного питья. Наименее токсичными считают антибиотики пенициллинового ряда, особенно его полусинтетические производные (оксациллин, ампициллин), эритромицин, левомицетин.
При смешанной инфекции ряд авторов рекомендуют применение комбинации двух антибиотиков. При известном микробном возбудителе назначение антибиотиков производится с учетом антибиотикограммы, хотя не всегда существует соответствие между чувствительностью возбудителя и эффективностью применяемого антибиотика.
Большинство исследователей используют антибиотики только в течение первых 10—14 дней острого периода пиелонефрита (А. Я. Пытель, 1969; З. Виктор, 1968; Dutz, 1970) или при отсутствии эффекта от химиопрепаратов.
Препараты группы нитрофурана представляют особую ценность при резистентной к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам инфекций. Высокая концентрация нитрофуранов в моче при их приеме внутрь сохраняется в течение 6—8 ч. Длительность непрерывного применения препаратов нитрофуранового ряда различными  авторами определяется от 10 до 45 дней (Г. Маждраков, 1970; Saaro, 1967; Dgmy е. а., 1968). Однако продолжительное применение нитрофуранов приводит к дефициту витаминов группы В, РР и С, которые необходимо назначать в период химиотерапии. Мы рекомендуем применять нитрофураны курсами по 10—14 дней, максимально до 3 нед.
Сульфаниламидные препараты оказываются эффективным средством при нахождении в моче кишечной палочки, энтерококка и протея, но противопоказаны больным с нарушением функции почек (гипоизостенурия, снижение клиренса по эндогенному креатинину). Лечение этими препаратами проводится при достаточном диурезе и употреблении большого количества жидкости. Наименее нефротоксичными препаратами являются этазол, уросульфан, сульфазол, сульфадимезин.
Сравнительно небольшой токсичностью обладают дюрантные и комбинированные сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, септрин, примасульфан и др.)· При непереносимости внутреннего употребления сульфаниламидов можно применять 10% раствор эта- зола внутримышечно. Рекомендуется назначать несколько курсов по 7—10 дней с перерывом в 3—4 дня
Препараты налдиксиновой кислоты (неграм, невиграмон) оказывают эффект как при остром, так и при рецидивирующем течении пиелонефрита в дозе 25—50 мг/кг массы в сутки (не более 3 г). Курс лечения составляет 2—3 нед.
В последние годы заняла прочное место в лечении больных пиелонефритом фитотерапия — лечение травами. Наш опыт позволяет рекомендовать при II—I степени активности процесса применение следующих трав в течение 2—3 нед: зверобой, толокнянка, шалфей, тысячелистник, шиповник, золототысячник, мать-и-мачеха, плоды рябины красной и др.
Длительную медикаментозную терапию целесообразно сочетать с назначением витаминов (С, Β1, В2, В6, В15), стимулирующих средств (настойка женьшеня, элеутерококка, дибазол, анаболические препараты) и препаратов, уменьшающих дисбактериоз (лактобациллин, колибактерин, мексаформ, мексаза). Дискутируется вопрос о возможности использования при лечении пиелонефрита глюкокортикоидов (А. Я. Пытель и др., 1969). После острого периода заболевания рекомендуется продолжить антибактериальную терапию в течение 3—6 мес при остром и в течение 9—12 мес при рецидивирующем пиелонефрите.
Эффективность лечения оценивается по исчезновению симптомов интоксикации, экстраренальных признаков болезни, лейкоцитурии, бактериурии, обменных нарушений.
Нами используются 3 основные схемы для лечения больных пиелонефритом в амбулаторных условиях. Первые 3 мес после лечения в стационаре ребенку назначают антибактериальные средства на 3 нед каждого месяца, а после 2—3-дневного перерыва — сборы трав. Во втором квартале срок применения химиопрепаратов уменьшается до 2 нед каждого месяца, сборы трав используются тоже 2-недельными циклами. В третьем квартале при хорошем эффекте от лечения химиопрепараты назначают по 10 дней каждого месяца с последующим переходом на фитотерапию по 2—3 нед. Последний квартал года при клинико-лабораторной ремиссии дети получают только сборы трав каждые 2 нед месяца. Такое последовательное уменьшение длительности применения химиопрепаратов возможно при благоприятном течении пиелонефрита. В качестве бактериостатических средств могут использоваться 5-НОК, бензойнокислый натрий, никодин. Учитывая выраженные изменения интерстициальной ткани, больным пиелонефритом наряду с антибактериальными средствами назначают препараты 4-аминохинолинового ряда в течение 6—12 мес.
Указывается на благоприятное влияние парафина, грязевых аппликаций и токов УВЧ на динамику микробно-воспалительного процесса в почках (И. С. Смиян и др., 1969; В. Н. Громова и др., 1973). Эти методы лечения используются как в активный период болезни, так и при клинико-лабораторной ремиссии.
Длительное медикаментозное лечение больных пиелонефритом целесообразно сочетать с .ежегодным курортным лечением в Железноводске, Трускавце, Ижевске, Саирме и других курортах с питьевыми источниками. Прием минеральной воды (смирновская, нафтуся, саирме и др.) в домашних условиях допускается через 3—6 мес после курортного лечения в дозе 5—9 мл/кг массы на прием 3—4 раза в день за 45—60 мин до еды (И. С. Смиян, 1967).
Необходимость длительного лечения требует правильной организации диспансерного наблюдения за больными пиелонефритом. План диспансерного наблюдения составляется индивидуально для каждого больного с учетом тяжести течения заболевания, частоты обострений и методов лечения. Кратность наблюдения определяется активностью пиелонефрита. После стационарного лечения ежемесячно, а затем каждые 3—6 мес больным проводится коррекция терапевтических воздействий, определяется режим, физическая нагрузка и питание. При наличии даже минимальных признаков активности процесса необходимо освобождение школьников от занятий физкультурой и уроков труда, связанных с охлаждением, показано назначение лечебной физкультуры; профилактические прививки противопоказаны, их проведение возможно только по эпидемиологическим показаниям.
Больные с минимальной активностью пиелонефрита могут посещать школу. Нарушение функций почек II—III степени диктует необходимость предоставления дополнительного выходного дня или обучения на дому. При проведении диспансерного наблюдения контролируют общее состояние ребенка, артериальное давление, диурез, частоту мочеиспусканий, анализы мочи по Амбюрже или Каковскому— Аддису (ежемесячно), пробу Зимницкого, экскрецию аммиака с мочой и титруемую кислотность, периферическую кровь (1 раз в 3—6 мес).
В процессе наблюдения определяются показания и сроки для повторной госпитализации и санаторно-курортного лечения. Последнее желательно проводить ежегодно в течение 3 лет.

Особое внимание уделяется больным пиелонефритом в период интеркуррентных заболеваний. Назначают постельный режим, дополнительное питье, антибактериальные препараты, несмотря на нормальные анализы мочи, в течение всего лихорадочного периода. Посещение школы разрешается после контроля за анализами крови и мочи.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »