Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Хронические холецистит и холангит - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

По данным М. Я. Студеникина (1966), дети С заболеваниями желчных путей составляют около 5% всех больных поликлиник и около 10—12% больных старше 3 лет в стационарах. По нашим наблюдениям, среди детей с патологией пищеварительной системы такие больные составляют 30%. Желчнокаменная болезнь у детей и подростков, в отличие от взрослых, относительно редкое заболевание; она обнаружена в 1% наблюдений среди детей с заболеванием желчных путей.
Чаще всего заболевают дети в возрасте 5—15 лет. Девочки болеют значительно чаще мальчиков, что объясняют понижением тонуса гладких мышц фатерова сосочка под влиянием женских половых гормонов и возникающим в связи с этим забрасыванием дуоденального содержимого в желчные протоки.
Этиология холецистохолангитов разнообразна. С современных позиций большое значение придают дискинезии желчного пузыря и желчных протоков, застою желчи и присоединению инфекции. Возникновение заболевания часто обусловлено гриппом, респираторными инфекциями, хроническим тонзиллитом, перенесенной болезнью Боткина, восходящей инфекцией при колите, энтерите, хроническом аппендиците, язвенной болезнью (особенно двенадцатиперстной кишки), лямблиозной и глистной инвазией, наличием кариозных зубов. В желчи больных детей в отличие от взрослых преобладают стрептококки, стафилококки и энтерококки, реже наблюдается кишечная палочка (Н. Г. Зернов, 1966; М. Я. Студеникин, 1966). Существенное значение имеют пороки развития, которые обнаружены рентгенологически в 25% (Л. Ф. Щурова, 1969).
Клинические проявления отличаются многообразием. Различают острые холециститы, встречающиеся у детей довольно редко по сравнению со взрослыми, и хронические холецистохолангиты, включающие и латентные формы.
Острый холецистит сопровождается повышением температуры, болевым симптомом, мышечной защитой, для него характерна выраженная интоксикация, боль в правом подреберье, отдающая под правую лопатку, в плечо и грудь. При этом в первую очередь следует исключить острый аппендицит и кишечную непроходимость. Тяжелые осложнения в виде эмпиемы, гангрены желчного пузыря наблюдаются у детей редко, но все же они возможны, поэтому лечение больных острым холециститом необходимо проводить в условиях стационара под наблюдением педиатра и хирурга.
Хронический холецистохолангит имеет преимущественно рецидивирующее течение. Согласно данным М. Я. Студеникина (1966), хронические формы воспаления желчных путей составляют около 88%, острые — около 12%; автор считает, что в практике последние часто не диагностируют и поэтому они принимают хроническое течение. Нередко холецистохолангит вначале имеет латентное течение, когда еще не выражены характерные клинические проявления, но имеется общая интоксикация —- головная боль, раздражительность, субфебрилитет, пониженный аппетит, запоры. Ребенок не предъявляет жалоб на боль или она малоинтенсивна. В дальнейшем обнаруживается типичная картина заболевания, боль постепенно усиливается или возникает в виде болевого приступа в области правого подреберья, эпигастрия, подложечной области. У большинства она возникает периодически, приступообразно, реже становится постоянной. Продолжительность боли варьирует от нескольких минут до 1—2 ч, но иногда приступ длится дольше или после него остается слабо выраженная боль. У некоторых больных частые и тяжелые приступы боли сочетаются с субиктеричностью склер и даже кожи. Боль обычно не связана с приемом пищи, но у некоторых больных возникает вскоре после него, нередко при нарушении диеты (употребление яиц, жирных острых блюд, переедание) или при резких движениях (прыжки, бег). Диспепсические симптомы наблюдаются у большинства больных — тошнота, несколько чаще рвота (у некоторых детей с примесью желчи), отрыжка, периодически жидкий стул, аппетит понижен, язык обложен. Живот вздут, нередко с мышечным напряжением в эпигастрии справа. Секреторная функция желудка у большинства больных нормальна, кислотообразующая — в пределах нормы или даже повышена. Эвакуаторная функция чаще ускорена, реже не изменена и замедлена. В острых случаях температура может достигать 38—41°, в основном при наличии холангита, для которого характерно более тяжелое течение заболевания с продолжительными ноющими болями. Печень часто увеличена, уплотнена и болезненна при пальпации, так же как желчный пузырь; они в большей или меньшей степени чувствительны при пальпации и в период ремиссии.
Во время обострения часто наблюдается субфебрилитет, иногда с ознобом. У некоторых детей на высоте приступа выражен лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение палочкоядерных клеток и ускорение СОЭ.
При остром течении заболевания лейкоцитоз может повышаться до 15 000—20 000, при хроническом — до 10 000—12 000 (М. С. Маслов, 1954). Нередко дифференциальная диагностика холецистохолангита и дискинезии желчных протоков представляет большие трудности, однако следует учитывать, что для дискинезии более характерна малоинтенсивная боль с небольшой продолжительностью приступ;! и малой температурной реакцией. Напротив, при воспалении желчных протоков боль интенсивна, длительна, а температура повышена в 48% наблюдений. При дискинезии боль локализованная в отличие от холецистохолангита, реже имеется увеличение печени (в 30,2% при дискинезии и в 40% при наличии воспаления). Однако указанные различия не всегда достаточно ясно выражены и наблюдаются не у всех больных, поэтому для уточнения диагноза используют данные дуоденального зондирования и экскреторную холеграфию.
При дуоденальном зондировании, при наличии воспалительного процесса определяется мутная желчь с хлопьями, повышенное количество слизи, лейкоцитов, цилиндрического эпителия, пигментных клеток, детрита и др.
При наличии этих изменений в порции В диагностируют холецистит, в порции С — холангит. О застое желчи судят по содержанию в порциях желчи кристаллов холестерина и желчного песка. В норме опорожнение желчного пузыря наступает через 10—15 мин после введения через зонд сернокислой магнезии. Имеются наблюдения, позволившие выявить различный характер дискинезии желчных ходов посредством учета результатов дуоденального зондирования. По данным В. В. Шелепиной, при гипертонической форме дискинезии опорожнение пузыря наступает с опозданием, через 25—45 мин. Количество пузырной желчи уменьшено или на нижней границе нормы. Желчь концентрированная, темно-оливкового цвета. При этом на холецистограммах (Л. Ф. Щурова, 1969) размеры пузыря небольшие, форма приближается к округлой, сокращение после приема раздражителей замедлено. При гипотонической форме появление пузырного рефлекса нормально или замедлено (не более 20 мин), редко — ускорено, количество пузырной желчи обильно, темно-коричневого цвета, время опорожнения замедлено. На холеграммах пузырь вытянут, растянут, сокращение его после приема раздражителей замедлено. При гиперкинетической дискинезии желчный пузырь опорожняется сразу или спустя 3—5 мин, количество пузырной желчи уменьшено или на нижней границе нормы; при холеграфии быстрое, иногда спонтанное опорожнение пузыря.
Так как нарушение пузырного рефлекса наблюдается как у больных холециститом, так и у больных дискинезией, существенное значение в диагностике имеет холеграфия, которая позволяет судить о структурно-функциональном состоянии желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров. При этом выясняют концентрационную функцию желчного пузыря и его морфологические особенности — величину, форму, локализацию, аномалии развития, осложнения. По Л. Ф. Щуровой, механизм ослабления двигательной функции желчного пузыря при холецистите и дискинезии отличается: при первом оно происходит в основном за счет снижения мышечного тонуса пузыря, при втором — чаще вследствие повышения тонуса сфинктеров. Ускорение же опорожнения пузыря чаще обусловлено недостаточностью сфинктерного аппарата.
Дифференциальную диагностику холецистита следует проводить с аппендицитом, язвенной болезнью, гастритом, дуоденитом, функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта.
В лечении холецистита, холангита, желчнокаменной болезни и дискинезии много общего (устранение причин заболевания, его обострения, застоя желчи, инфекции, нормализация функции желчных протоков, диетотерапия), однако имеются и некоторые отличия (в основном при дискинезии).
Лечение больных острым холециститом проводится в стационаре, хотя в отличие от взрослых у детей преобладают катаральные формы с относительно более легким течением. Лечение больных возможно и на дому, но лишь при легком течении болезни. Такие больные должны находиться под наблюдением педиатра, а при необходимости и хирурга. В первые дни больным назначают постельный режим, строгую печеночную диету, антибиотики, спазмолитические и обезболивающие средства. После снятия острых проявлений заболевания под влиянием консервативной терапии можно начать беззондовые тюбажи или дуоденальные зондирования с введением раствора сернокислой магнезии, действующей желчегонно. К оперативному вмешательству у детей прибегают нечасто в связи с редко встречающимися у них гангренозными холециститами и осложнениями желчнокаменной болезни.
При обострении хронического холецистита и холангита показан постельный режим, механически и химически щадящая диета; мясо и масло дают в ограниченном количестве, мясо в виде фрикаделей, паровых котлет, протертые овощи. Исключена грубая растительная клетчатка (ржаной хлеб, капуста). Жидкость дают в достаточном количестве — чай, вода, соки, глюкоза и др. Хороший эффект оказывают разгрузочные пищевые рационы в течение одного дня (сахарные, творожно-кефирные, арбузные, виноградные).
В фазе легкого обострения и нестойкой ремиссии показана диета, при этом исключаются из рациона экстрактивные вещества, холестерин, жирные блюда, острые закуски, соленые и копченые продукты. Диета включает черствый хлеб пшеничный (белый, серый, ржаной), творог, неострый сыр, молоко, простоквашу, кефир, сметану (в ограниченном количестве); сливочное масло, растительные масла, белковые омлеты, суфле из яичных белков, мясо, рыбу в отварном, паровом, запеченном виде, докторскую колбасу, нежирную малосоленую ветчину, вымоченную сельдь, супы вегетарианские, крупяные, овощные, молочные, мучные блюда всякие, кроме сдобного теста, каши и макаронные изделия в отварном виде, зелень, овощи всякие, ягоды и фрукты всякие во всех видах, за исключением кислых сортов (клюква, красная смородина, антоновские яблоки). Сладкие блюда: сахар, варенье, компоты, кисели, желе, печенье несдобное, соусы, приправы неострые, нежирные, немясные; напитки: чай слабый, молоко, соки фруктовые, овощные, отвар шиповника. В период ремиссии следует длительно придерживаться диеты, вместе с тем она должна быть полноценной. С целью уменьшения задержки желчи рекомендуется прием пищи небольшими порциями, не менее 4—5 раз в день. При лямблиозе рекомендуют ограничивать количество углеводов.
Медикаментозное лечение холециститов и холангитов включает антибактериальные, желчегонные, спазмолитические и седативные средства. При обострении заболевания из антибактериальных препаратов применяют тетрациклин или левомицетин, стрептомицин в течение 5—7 дней. В случаях, когда эти антибиотики неэффективны, показаны комбинированные препараты — олететрин, тетраолеан. При наличии выраженных диспепсических явлений последний целесообразно вводить парентерально.
Усилению секреции желчи и ускорению ее оттока способствует аллохол, холензим, хологон, дехолин, содержащие желчные пигменты и желчь, некоторые синтетические (оксафенамид, никодин) и растительные средства (настой кукурузных рылец, холосас и др.), а также карловарская соль и сернокислая магнезия (0,5 чайной ложки на 1 стакан теплой воды 2 раза в день за 30 мин до еды).
В настоящее время высокую оценку получили сорбит и ксилит, обладающие желчегонным и послабляющим свойствами. Сорбит как слабительное назначают по 10—30 г в сутки вместо сернокислой магнезии, при тюбаже без зонда — 20—10 г в полстакане воды натощак. Желчегонно влияет применение 50—150 мл 10% раствора сорбита. В зависимости от возраста больных сорбит назначают 2—3 раза в день за 30 мин до еды; курс 10—15 дней; можно назначать его в виде конфеты (5—10 г 2—3 раза в день). Опорожнения желчного пузыря достигают посредством дуоденального зондирования с введением 30 мл 25—33% раствора сернокислой магнезии, а также применением тюбажа без зонда по Г. С. Демьянову, который проводят повторно до прекращения жалоб, всего 6—10 раз (2 раза в неделю).
Спазмолитические препараты назначают с целью воздействия на двигательную и тоническую деятельность желчных протоков и сфинктерный аппарат для улучшения оттока желчи, снятия боли. Сюда относят атропин, белладонну, бесалол, папаверин, папазол, платифиллин, но-шпу. При нарушении функции печени показаны витамин В6, липокаин, метионин.
Из седативных средств могут быть применены валериановый корень, бромиды, при наличии показаний транквилизаторы — триоксазин и др. Поскольку лямблиоз может быть причиной заболеваний желчного пузыря, желчных путей и кишечника, в случаях выявления инвазии следует проводить противолямблиозную терапию, которая у большинства больных дает хороший терапевтический эффект. Эту терапию следует проводить независимо от того, установлен ли диагноз холецистита, холангита или дискинезии желчных путей, и независимо от места обнаружения лямблии — в порциях желчи или в испражнениях. В настоящее время при лямблиозе применяют ами- нохинол или фуразолидон. Большое значение имеет устранение факторов, предрасполагающих к заболеванию желчных ходов и к его обострениям. Поэтому наряду с лечением холецисто-холангита необходимо ликвидировать инфекционные очаги в организме.
Из физиотерапевтических процедур применяют тепло в виде электрической грелки на область печени 1—2 раза в день по 1 ч, горячие припарки, аппликации парафина, озокерита (по 30 мин при температуре 45—50°); курс 10—15 дней.
У больных с активной формой холецистита и холангита (повышение температуры, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, частые приступы боли) тепловые процедуры противопоказаны. Грязелечение применяют лишь при малоактивных формах заболевания. Для нормализации функции нервной системы показаны гальванический воротник по Щербаку с хлористым кальцием, электрофорез с бромом, водолечение, лечебная физкультура (вне периода обострения). Последняя при холецистите и дискинезии желчных путей существенно важна, так как способствует уменьшению застоя желчи в желчном пузыре и нормализации функции всего желудочно-кишечного тракта.
Рекомендуется утренняя зарядка и дозированная ходьба. Лечебная гимнастика включает упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине, правом боку с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс. Дыхательные упражнения способствуют увеличению экскурсии диафрагмы и уменьшению застойных явлений в желчных путях. При проведении упражнений следует избегать резких движений, поднятия тяжестей.
Лечение следует проводить не только в период обострения заболевания, но и в период ремиссии. М. Я. Студеникин рекомендует длительное лечение больного и в период ремиссии в течение 3—6 мес при остром воспалительном процессе и дискинезиях и в течение 6—12 мес при хронических формах болезни. Такой подход повысил эффективность лечения в клинике и улучшил катамнестические показатели. В профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей важно соблюдение рационального режима питания, причем не только в отношении состава пищевого рациона, но и регулярного приема пищи.
В целях профилактики заболеваний желудка особого внимания требуют дети с нарушением функций нервной и эндокринной систем, конституционально ослабленные, с признаками некоторых функциональных отклонений пищеварительной системы, с семейным предрасположением к язвенной болезни. Важно также «долечивание» детей с остаточными явлениями после перенесенных заболеваний пищеварительной системы.
Угрожаемыми в отношении заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей являются дети, страдающие хроническим тонзиллитом, гайморитом, хронической пневмонией, пиелонефритом, различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, перенесшие болезнь Боткина, с неблагоприятным семейным анамнезом (заболевания печени и желчных ходов, нарушение обмена и др.). Для этих контингентов необходимо создать наиболее благоприятный режим и рацион питания, чаще проводить профилактические осмотры для выявления первых признаков заболевания, проведения исследований и назначения своевременного лечения.
В профилактике дискинезии желудочно-кишечного тракта ведущими являются правильный ритм и рацион питания, воздействия, нормализующие тоническую и двигательную функции, лечение основного заболевания.
Всем больным с патологией пищеварительной системы наряду с правильной организацией режима и рациона питания необходима правильная организация режима дня, предусматривающая достаточную соответственно возрасту продолжительность сна, исключение вредных воздействий, перегрузок (психические, физические, перегревание, охлаждение и др.). Существенное значение имеют физические упражнения, гимнастика, спортивные игры, прогулки, которые должны проводиться с учетом диагноза и общего состояния ребенка. Очень важно настойчивое проведение профилактических противорецидивных курсов лечения при таких заболеваниях, как язвенная болезнь, гастрит, позволяющих избежать их обострений.

Профилактические мероприятия (консультация указанных групп детей, исследование, рекомендации в случае необходимости) должны проводиться школьным и лечащим врачами с привлечением по мере необходимости специалиста-гастроэнтеролога.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »