Начало >> Статьи >> Архивы >> Школьная медицина

Геморрагический васкулит - Школьная медицина

Оглавление
Школьная медицина
Введение
Влияние феномена акселерации на процессы онтогенеза
Основные теории и гипотезы причин акселерации
Динамика физического развития школьников за последнее десятилетие
Особенности полового созревания современных школьников
Взаимосвязь характера физического развития с работоспособностью
Некоторые вопросы умственной работоспособности и формирования личности
Влияние физической культуры и спорта на функциональное состояние
Принципы врачебного контроля при допуске к занятиям физической культурой
Принципы распределения школьников в различные группы физической подготовки
Виды отклонений в состоянии здоровья
Физиологический уровень реактивности и естественная резистентность организма
Актуальные проблемы иммуногенеза и иммунопатии
Измененная реактивность
Влияние хронической очаговой инфекции на реактивность
Влияние методов стимуляции иммуногенеза и вакцинации на реактивность детского организма
Причины и механизмы изменения сосудистого тонуса
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии у детей и подростков
Кардиальный компонент синдрома вегетативно-сосудистой дистонии
Морфологические особенности сердца и крупных сосудов
Общая характеристика некоторых нарушений процесса возрастной эволюции сердца
Синдром перенапряжения у юных спортсменов
Неревматические кардиопатии
Инфекционно-аллергические миокардиты
Аллергические лекарственные и постпрививочные миокардиты
Нарушения сердечного ритма при неревматических кардиопатиях
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Распространенность, этиология и патогенез ревматизма
Клиническая картина и диагностика ревматизма
Ревматические пороки сердца
Первичная и вторичная профилактика ревматизма
Лечение ревматизма
Определение понятия, методы диагностики  бронхо-легочных заболеваний
Клиническая картина и исходы хронических заболеваний бронхо-легочной системы
Аллергические заболевания бронхо-легочной системы
Патогенез, клиническая картина и лечение гломерулонефрита
Патогенез, клиника и лечение пиелонефрита
Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта функционального характера
Хронический гастрит и дуоденит
Язвенная болезнь
Хронические холецистит и холангит
Классификация и современные методы диагностики геморрагических диатезов
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагический васкулит
Ожирение
Сахарный диабет
Нарушение функции щитовидной железы
Нарушения состояния надпочечников
Нарушения полового развития
Опухоли и воспалительные заболевания половых органов
Неврозы и неврозоподобные состояния
Навязчивые состояния
Истерический невроз
Системные неврозы

§ 45. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха, капилляротоксикоз, анафилактоидная пурпура, ревматоидная пурпура)
Геморрагический васкулит относится к группе вазопатий, в патогенезе которых лежат воспалительно-дегенеративные поражения сосудистой стенки. Наиболее часто геморрагический васкулит наблюдается у детей школьного возраста (60%). В последние годы увеличилась заболеваемость геморрагическим васкулитом, возрос удельный вес тяжелых и атипичных форм болезни (Т. А. Аджян, 1972; Sethi е. а., 1969, и др.).

Доказана роль стрепто-, стафило-, пневмококков, колибациллярной и туберкулезной инфекции; в возникновении заболевания в 90 % случаев пурпуре предшествует инфекция (А. И. Ильин и др., 1969; Sethi е. а., 1969; Urizal е. а., 1969, и др.). Описаны случаи пурпуры после вакцинации, в частности противооспенной, противодифтерийной, имеет значение семейный (в 25%) и персональный аллергический анамнез (в 13—15%), установлена связь между пищевой аллергией и пурпурой, приемом лекарств, укусами насекомых.
Наибольшее значение в генезе болезни придается иммуноаллергическому механизму с появлением сосудистого антигена и развитием антител к нему, что доказывается способностью сыворотки больного вызывать геморрагические явления у здоровых лиц. Агент, ответственный за такие явления, назван капилляротоксическим фактором. Подтверждением аутоиммунного характера заболевания является увеличение титра иммуноглобулинов класса G и А, особенно А в острый период болезни (Н. С. Герасименко, 1971; А. А. Ильин, 1971, и др.).
В возникновении геморрагического синдрома важная роль отводится гепарину и фибринолитической активности, ответственным за проницаемость сосудов. Некоторые авторы рассматривают геморрагический васкулит как частный случай тромбогеморрагического синдрома, обосновывая применение гепарина для его лечения.
Заболевание в большинстве случаев развивается вскоре после ангины, респираторного заболевания и др. (спустя 7—15 дней) и чаще в осенне-зимнее время. Обычно заболевание начинается довольно остро (особенно у детей раннего возраста), у детей школьного и подросткового возраста только в !/з случаев отмечается острое начало. У части детей можно выделить продромальный период (4—5 дней) — вялость, бледность, ухудшение аппетита, субфебрильную температуру. Повышение температуры не является характерным симптомом болезни, однако в тяжелых случаях (около 20%) она может быть высокой.
В клинической картине заболевания у детей наиболее характерны следующие симптомы: кожная пурпура, которая как первоначальный признак отмечается у 94—100% больных, имеет экссудативно-геморрагический характер, иногда уртикарный, симметрично расположена, главным образом на нижних конечностях, ягодицах, от единичных до множественных элементов, имеет 1—2 дня яркий цвет, затем угасает. В связи со свежими высыпаниями она может находиться в разных стадиях. Отсюда прежнее название пурпуры — «багряница». В тяжелых и атипичных случаях геморрагический синдром на коже может быть представлен либо скудной бледно-розовой сыпью в сочетании с ангионевротическими отеками, либо обширными эк- химозами на подошвенной и ладонной поверхностях, на животе, спине, ушных раковинах; типичные элементы сыпи могут иметь сливной характер, с появлением пузырей, наполненных серозногеморрагической жидкостью, с последующим некрозом.
Суставной синдром (с вовлечением коленных, голено-стопных и лучезапястных суставов) занимает второе место по частоте (у 53— 70% больных), иногда предшествует появлению сыпи, но обычно присоединяется к другим симптомам или появляется одновременно, является скоропреходящим. Наряду с этим могут быть мышечные боли.
Абдоминальный синдром отмечается примерно с той же частотой, как и суставной. Он может присоединиться к кожной пурпуре и суставным явлениям или быть первым симптомом геморрагического васкулита. В последнем случае диагностика геморрагического васкулита трудна и больные могут подвергнуться ошибочной лапаротомии. Абдоминальный синдром включает боли, мелену, рвоту, диарею, напряжение живота. Имеются некоторые отличия в характере болей при васкулите и других хирургических заболеваниях, дающих аналогичный симптом. Боли в животе при васкулите разлитые, без четкой локализации, приступообразные, нестойкие. Ребенок в приступе мечется, прижимает ноги к животу. При остром аппендиците болевой синдром более постоянен, ребенок малоподвижен, предпочитает лежать на правом боку. Но абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите может не только симулировать острый аппендицит, но и осложниться непроходимостью, аппендицитом, некрозом кишки и прободением. Механизм возникновения абдоминального синдрома связывают с кровоизлиянием и отеком стенки кишки и брыжейки. В резецированных отрезках кишечника находят фибриноидный некроз сосудистой стенки, периваскулярную инфильтрацию и облитерацию сосуда, следствием которых являются язвы слизистой оболочки, кровоизлияние, некроз, нарушение двигательной функции, динамическая непроходимость.
При рентгенологическом исследовании находят дискинетические симптомы в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Больных с абдоминальным синдромом должны наблюдать педиатр и хирург.
Изменения в почках при васкулите занимают четвертое место по частоте и отмечаются у 1/3—больных с возможностью развития почечной недостаточности и летальным исходом. Появляется почечный синдром на высоте первой атаки (первая неделя заболевания) или при повторных обострениях как ведущий симптом (З. А. Данилина, 1962; Л. С. Теблоева, 1967; Н. С. Герасименко, 1971, и др.)· Клинически у таких больных отмечаются бледность, повышение максимального (у 1—4%) и минимального (у 90%) давления, пастозность лица и голеней (у 10%) и общие отеки (5%). Мочевой синдром в виде макро- и микрогематурии, протеинурии. Заболевание протекает как хронический гематурический нефрит (у 1/3) и у 10% как нефротическая форма нефрита.
Исход в диффузный гломерулонефрит — одно из наиболее тяжелых осложнений геморрагического васкулита, главным образом у детей старше 10 лет. На аутопсии больных, умерших от почечной недостаточности, находят картину хронического или подострого нефрита с изменениями, характерными для экстракапиллярного нефрита. Пункционная биопсия почек дает представление о более ранних изменениях при этой форме нефрита, которые характеризуются сегментарным поражением клубочка, диффузным поражением эндотелия, повреждением мембраны клубочка. При иммунофлуоресцентном изучении биоптатов найдено отложение IgA и G в мезангиальной зоне, на базальной мембране.
У большинства детей, больных васкулитом, отмечаются сердечно-сосудистые изменения и сводятся они обычно к приглушенности тонов, стойкой тахикардии при нормальной температуре; иногда изменения выражены значительно — глухость тонов, нарушения ритма, что совпадает с нарушениями водно-электролитного баланса, хотя исключить васкулит коронарных сосудов при системном поражении сосудов нельзя. На электрокардиограмме изменения выражаются в снижении зубцов Р и Т, смещении интервала S—Т выше или ниже изоэлектрической линии, удлинении электрической систолы желудочков. Эти изменения сохраняются в течение 6—12 мес после острой атаки васкулита.
Диагноз пурпуры Шенлейна—Геноха основывается на характерной клинической картине, важным симптомом которой является классическая сыпь. Однако следует помнить, что другие симптомы (абдоминальный, суставный, почечный) могут предшествовать кожной сыпи (около 20% больных). Со стороны крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево до палочкоядерных, умеренно увеличенная СОЭ; количество тромбоцитов нормально или увеличено. Изучение коагулограмм выявляет изменения, связанные с тяжестью и течением процесса — имеется тенденция к гиперкоагуляции, повышен уровень фибриногена, снижен уровень гепарина и фибринолитическая активность в острый период, особенно при почечном и абдоминальном поражении (В. Зубова, 1970; Т. Г. Плахута, 1973; Б. И. Якобсон, 1968-1971).
Прогноз при геморрагическом васкулите у детей следует ставить с осторожностью, особенно при резко выраженном абдоминальном и почечном синдромах. Летальные исходы чаще всего связаны с развитием почечной недостаточности, а в острой стадии — с развитием инвагинации, перфорации кишечника, мозговыми кровоизлияниями. У 40—50% больных могут быть повторные атаки пурпуры.
Лечение больных геморрагическим васкулитом в большинстве своем должно проводиться в стационарных условиях. Строгий постельный режим выдерживается до стойкого исчезновения геморрагий, абдоминального синдрома, в среднем он составляет 20—30 дней (удлиняется при нефрите). Диета должна быть рациональной с исключением экстрактивных веществ. Медикаментозная терапия: аскорбиновая кислота от 0,5 до 1 г, рутин 0,05 г 3—4 раза в день, витамины комплекса В в обычной дозировке, антигистаминные препараты в дозе от 2 до 5 мг/кг/сут в зависимости от тяжести васкулита (димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин). При болевом синдроме назначают анальгетики. Кортикостероиды в дозе 2 мг/кг/ сут в течение 24—48 ч снимают суставной и абдоминальный синдромы. Длительность назначения полной дозы кортикостероидов зависит от течения, обычно курс продолжается в течение 1—2 нед, затем постепенно дозы снижают. При почечном синдроме курс удлиняется до 1,5—2 мес. При нефрите с нарушением функции почек, не поддающемся лечению стероидными гормонами, показано лечение препаратами хинолинового ряда, а в последние годы — азатиоприном, циклофосфамидом.

При абдоминальной пурпуре находит применение 0,25—0,5% раствор новокаина, обладающий анальгезирующим и десенсибилизирующим действием, который вводится внутривенно капельно от 50 до 100 мл.
Антибиотики назначают при наличии очагов инфекции. При тяжелом состоянии с обезвоживанием и нарушении кислотно-щелочного равновесия показано капельное введение жидкостей и корригирующих растворов.
Профилактика геморрагического васкулита — предупреждение и лечение хронических очагов и острых инфекций, исключение из рациона выявленных пищевых аллергенов, осторожное пользование медикаментами, строгое соблюдение правил и сроков профилактических прививок.
Дети, перенесшие васкулит, в течение 2—3 лет освобождаются от занятий физкультурой и профилактических прививок. Они должны находиться на диспансерном наблюдении. Особенно внимательна нужно следить за состоянием почек.



 
« Шейный остеохондроз, профилактика и лечение   Шумы сердца »